李成龍 郝偉 胡喬斌 劉興林

摘要：郝偉教授認(rèn)為正虛為本，邪盛為標(biāo)是慢性心衰的發(fā)病特點(diǎn)，氣陰不足、瘀水互結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵。診斷上注重觀察舌象，強(qiáng)調(diào)舌象能反映慢性心衰的虛實(shí)急緩，治療上善于調(diào)補(bǔ)中焦，培土以制水，運(yùn)用補(bǔ)氣滋陰、化瘀利水為法，辨證施治，化裁用藥，臨床療效確切。

關(guān)鍵詞：慢性心衰;病因病機(jī);治法

中圖分類號：R541.6 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）01-0011-03

慢性心衰（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病發(fā)展到一定階段，以心泵和充盈失代償為主的臨床綜合征[1]。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，我國慢性心衰的發(fā)病率為0.9%，且呈逐年上升趨勢，是多數(shù)心血管疾病的終末歸宿和主要死因[2]。西醫(yī)治療以減輕心臟負(fù)荷、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、改善血流動力學(xué)等為主，但存在癥狀反復(fù)、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量下降等難點(diǎn)[3]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀、辯證施治，在CHF治療中取得良好療效，結(jié)合中醫(yī)古籍及臨證表現(xiàn)，本病屬于“心水”、“心悸”范疇，“正虛為本、邪盛為標(biāo)”為其病機(jī)特點(diǎn)[4]。郝偉教授師承國家名老中醫(yī)張素清大師，現(xiàn)為西安市名中醫(yī)、西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師;從事心血管疾病診治工作30余年，擅長各類心系疾患的中西醫(yī)結(jié)合治療，對于慢性心衰有深入研究，臨床療效顯著。茲將郝師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同仁。

1 CHF病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無CHF之名，但結(jié)合其臨證表現(xiàn)，可歸屬于“心水”“心悸”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾載“不得臥……短氣……身腫脹”為本病主要表現(xiàn)。心水之名首見于《素問》，認(rèn)為其病位在心，乃水氣內(nèi)停所致;《素問·逆調(diào)論篇第三十四》云：“不得臥……是水氣客也;水在心……短氣，是以身重少氣也”。漢代·張仲景指出痰濕水飲、寒氣稽留為本病重要致病因素;《金匱要略·水氣病脈證并治》云“心水者……不得臥……其人陰腫;少陰脈沉緊……小便難”。朱丹溪認(rèn)為心水責(zé)之虛與痰，內(nèi)傷勞損、外邪侵襲皆可耗傷正氣，而氣虛失行常壅塞脈絡(luò)，以至停痰留飲，發(fā)為心下悸動。清代·王清任進(jìn)一步提出血與水同源互化，認(rèn)為瘀血阻絡(luò)或敗血沖心終致飲伏于心、短氣失寧。

郝師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CHF病性以正虛邪盛為主，病位在心，并涉及肺脾腎等多臟腑，病機(jī)以“氣陰不足、瘀水互結(jié)”為關(guān)鍵。早期多由邪犯心府或他臟所及，出現(xiàn)心之氣陰不足，心失所養(yǎng);隨病程發(fā)展，可致肺脾腎功能失調(diào)，使氣機(jī)逆亂、水液代謝失司，并衍生痰飲、瘀血等產(chǎn)物，且痰飲與瘀血易損及氣陰，以至水飲泛溢肌膚或水瘀上凌心肺;而諸病日久，陰損及陽，CHF晚期以心腎氣血陰陽俱虛為多，病勢重篤，可表現(xiàn)為厥脫危候。故氣陰不足常貫穿CHF發(fā)病全程，水飲瘀血為潛在內(nèi)因，臨證施治當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，補(bǔ)虛泄實(shí)，令邪祛而正安。

1.1 四診之中，辨舌為先 《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“心主舌……在竅為舌”，舌診是中醫(yī)學(xué)辯證最具特色的部分，尤能反映心府之病候。郝師認(rèn)為，心衰辯證當(dāng)以辨舌為先，舌象能客觀的反映心衰的癥情急緩、病性虛實(shí)、病變臟腑。舌色是氣血盛衰的象征，色之深淺與心衰病變程度相關(guān);舌色淡紅，提示心絡(luò)暢通，病位表淺、未及血脈，病多輕;舌色淡白，提示心系失養(yǎng)、多里虛，屬病緩。舌苔是津液疏布的體現(xiàn)，苔之薄厚剝脫與正邪相交、陰液固存相關(guān);舌苔厚膩，提示津液失布、正邪交爭，疾病加重;舌苔薄，見于病初起，提示津液流通，病多輕;舌苔由厚變薄，預(yù)示胃氣來復(fù)，疾病好轉(zhuǎn);剝脫苔、鏡面舌，見于久病重病，預(yù)示營陰枯竭?！拔迮K六腑皆可致心病，非獨(dú)心也”[5]。舌面常分屬臟腑：舌尖候心肺，舌邊候肝膽，舌根候腎，舌中候脾胃[6]。研究發(fā)現(xiàn)心衰舌象與血液流變性、脂質(zhì)代謝等病理改變密切相關(guān)，因此舌診在心血管疾病的診治中有重要價(jià)值[7-8]。

1.2 臟腑之變、心虛為本 心衰之病內(nèi)系肺脾腎等多臟腑，然糾其根源在于心府?！端貑枴け哉摗吩疲骸靶谋哉?，脈不通……上氣而喘”;《金匱要略·水氣病脈證》云：“心水者……煩而躁”，均指出心脈不通，或水飲內(nèi)停皆可影響心之功能。年老體弱、飲食失宜、外邪侵襲等，易暗耗心氣，久則傷及陰份，出現(xiàn)氣陰不足，心失所系?！秲?nèi)經(jīng)》云“心者君主之官……神明出焉”，心神主宰臟腑的正常功能;若心失所系，神明不安，可使肺脾腎功能失調(diào)、氣血循行紊亂、津液代謝失司，以致氣虛、氣郁、津停、血瘀等患于心府，發(fā)為咳喘、乏力、水腫等心衰之癥。郝師認(rèn)為心衰的發(fā)生與氣陰不足關(guān)系密切，初病多傷氣耗陰，且他臟受累亦可累積氣陰，且心衰后期，多表現(xiàn)為氣陰俱損、瘀水難祛。由此可見，心衰的發(fā)生是多臟器共同參與，以心虛為主，心之氣陰不足貫穿發(fā)病始終。

1.3 培土治水，瘀水同調(diào) 脾（胃）居于中焦，為機(jī)體氣機(jī)升降之樞，具有運(yùn)化水谷、疏布津液之功?！端貑枴吩疲骸帮嬋胗谖浮我缇珰?，上輸于脾……水精四布，五經(jīng)并行”。生理?xiàng)l件下，水液的流通布散，依賴于脾（胃）氣機(jī)暢達(dá)，秉水谷之精上乘于肺、下利于腎，氣化則津水宣汗出玄府、通利行小便。心衰之為病，患于心府，以肺脾腎失健，水腫、喘滿為甚?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿……皆屬于脾”;《景岳全書·腫脹》：“水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病……其本在腎……標(biāo)在肺……水惟畏土，故其制在脾”。郝師根據(jù)慢性心衰發(fā)病的潛在規(guī)律，提出治療心水，當(dāng)先實(shí)脾，令脾土健運(yùn)，以達(dá)培土治水之效;然心水一疾，常兼于虛，且與痰飲、瘀血相結(jié)，故當(dāng)明其緩急標(biāo)本，以補(bǔ)虛、利水、化痰、行瘀以治，并平調(diào)陰陽，輔以養(yǎng)陰、扶陽為法。凡此，可令水飲得化，不生痰留瘀，以達(dá)治療之要。

2 病案舉

鄭某，男，57歲，2019年08月06日初診。患者活動后胸悶、氣短1年，伴心慌、乏力，納差，夜眠一般，食納欠佳，二便調(diào)。舌淡暗，苔白滑中部無苔，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。既往冠心病1年 PCI術(shù)后4月 心力衰竭3月，經(jīng)外醫(yī)院多次給予利尿、擴(kuò)冠等治療后效果不顯，病情時(shí)輕時(shí)重，復(fù)查BNP波動在2000～3000 pg/mL。外院心超示：射血分?jǐn)?shù)（EF）45%，左房輕度擴(kuò)大，左室收縮功能減退，少量心包積液。門診心電圖：竇性心律，電軸左偏，ST-TV1-V3改變。西醫(yī)診斷：冠心病 PCI術(shù)后 心力衰竭 心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：心水，氣陰不足兼瘀水互結(jié)證。治以補(bǔ)氣滋陰、化瘀利水為法，擬方苓桂術(shù)甘湯加減。處方：黃芪 30 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，桂枝 10 g，干姜 6 g，陳皮 15 g，玉竹 10 g，麥冬 15 g，澤瀉 10 g，太子參 20 g，降香 10 g，甘松 10 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。8月13日二診：胸悶發(fā)作減少，仍有氣短，乏力，伴惡風(fēng)、大便溏、2次/日，夜眠好轉(zhuǎn)，進(jìn)食漸增，舌淡紅，苔白滑中部無苔，脈弦細(xì)。證屬氣陰兩虛、脾失健運(yùn)，治以補(bǔ)氣滋陰，健脾利水，擬方參苓白術(shù)散加減。組方：黃芪 40 g，紅參 10 g，山藥 30 g，白術(shù) 20 g，防風(fēng) 10 g，陳皮 20 g，桂枝10 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，柴胡 6 g，玉竹 10 g，麥冬 15 g。7劑。8月21日三診：胸悶、氣短基本消失，乏力好轉(zhuǎn)，夜寐欠佳，食納可，大便不成形，舌紅，苔微黃滑中部新生薄苔，舌底脈絡(luò)不顯，脈細(xì)。門診復(fù)查BNP：350pg/mL。證屬心脾兩虛，痰濕蘊(yùn)熱，治以健脾寧心、清化痰濕，組方：黃芪 40 g，紅參 10 g，山藥 30 g，白術(shù) 20 g，陳皮 20 g，桂枝10 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，玉竹 10 g，麥冬 15 g，薏苡仁 30 g，白扁豆 10 g，煅龍骨 12 g，酸棗仁 10 g。1周后電話隨訪，舌苔已長出，偶有勞累后氣短不適。

按：胸悶、氣短、乏力及舌中部無苔提示氣陰兩虛，舌淡暗、苔白滑、舌底脈絡(luò)迂曲為瘀水互結(jié)之征。本病病位在心，涉及脾腎肺等臟，屬氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)，故以苓桂術(shù)甘湯加陳皮、澤瀉健脾利水，降香、甘松活血通絡(luò)，黃芪、玉竹、麥冬、太子參益氣養(yǎng)陰，干姜溫補(bǔ)脾腎之陽、以助化氣行水之功，方證相和，癥狀緩解。二診仍氣短、乏力，伴惡風(fēng)、大便溏，苔白滑舌中部無苔，脈弦細(xì)，辨證為氣陰兩虛、脾虛濕盛;以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾利水為法，選方參苓白術(shù)散，并重用黃芪，配紅參、防風(fēng)以補(bǔ)益脾氣、祛除賊邪，玉竹、麥冬養(yǎng)陰，陳皮、柴胡疏利氣機(jī)，桂枝、澤瀉溫陽利水。三診胸悶、氣短基本消失，乏力好轉(zhuǎn)，夜寐欠佳，大便不成形，苔微黃膩中部新生薄苔，舌底脈絡(luò)不顯，脈細(xì)。治以健脾寧心、清化痰濕為主，原方加酸棗仁、煅龍骨 12 g以寧心安神、白扁豆以健脾除濕。

4 結(jié)語

郝偉教授精于辨證，善于觀察舌象，認(rèn)為舌診能反應(yīng)CHF的病情急緩、病性虛實(shí)等特點(diǎn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)舌診的局限性，應(yīng)根據(jù)四診資料綜合辨證;治療上善于分析CHF的內(nèi)在規(guī)律，認(rèn)為CHF病情復(fù)雜，需平調(diào)氣陰，培土以制水，且瘀水同調(diào)，為中醫(yī)藥治療慢性心衰竭提供了有力的參考價(jià)值。

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（收稿日期：2019-10-08）