針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)改善多囊卵巢綜合征腹腔鏡術(shù)后排卵功能的臨床研究

摘要：目的 觀察應(yīng)用滋腎養(yǎng)精法中藥聯(lián)合針刺腹部七穴治療多囊卵巢綜合征腎虛證患者腹腔鏡術(shù)后的臨床效果。方法 收集116例腎虛證PCS患者，隨機(jī)分為針?biāo)幗M39例、針刺組38例、對(duì)照組39例，針?biāo)幗M腹腔鏡術(shù)后輔以針?biāo)幗Y(jié)合治療，針刺組術(shù)后輔以針刺治療，對(duì)照組單純腹腔鏡手術(shù)治療。比較三組患者的促卵泡生成素、促黃體生成素、睪酮水平，并隨訪觀察排卵情況及妊娠結(jié)果。結(jié)果 針?biāo)幗M病情療效及中醫(yī)證候總有效率為87.18%、84.62%，均優(yōu)于針刺組及對(duì)照組;針?biāo)幗MLT、T、LH/FSH均明顯下降，較針刺組及對(duì)照組降低明顯;術(shù)后6月針?biāo)幗M排卵率、妊娠率分別為87.18%、48.72%，高于針刺組及對(duì)照組。結(jié)論 腎虛證PCOS 腹腔鏡術(shù)后患者輔以滋腎養(yǎng)精湯配合針刺腹部七穴治療可提高有效率，具有良好的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征;腹腔鏡術(shù)后;腎虛證;滋腎養(yǎng)精湯;針刺

中圖分類號(hào)：R711.75 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ??文章編號(hào)：1007-2349（2020）01-0052-04

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndorme，PCOS）是常見的導(dǎo)致月經(jīng)后期或閉經(jīng)、影響生殖及遠(yuǎn)期健康的生殖內(nèi)分泌疑難疾病。本病主要因卵泡發(fā)育異常及排卵障礙導(dǎo)致不孕，據(jù)報(bào)道，臨床上約75%無排卵性不孕患者為PCOS[1]。腹腔鏡手術(shù)可暫時(shí)改善性激素水平，已被證實(shí)在促排卵方面具有確切的療效，可作為經(jīng)規(guī)范治療仍未受孕者的治療方法。但其不能根治PCOS，存在復(fù)發(fā)可能，因此為延長(zhǎng)內(nèi)分泌改善時(shí)間及爭(zhēng)取盡快妊娠，尋求手術(shù)后的補(bǔ)充治療是必然的發(fā)展趨勢(shì)。中醫(yī)從整體出發(fā)，治病求本，辨病與辨證結(jié)合，既改善臨床癥狀，又從根本上治療患者的病理狀態(tài)，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。前期研究已證實(shí)腎虛證PCOS腹腔鏡術(shù)后患者配合應(yīng)用滋腎養(yǎng)精法中藥在促孕方面確實(shí)有效[2]。為探索一種使排卵、妊娠率更高，療效延長(zhǎng)的治療方法，本研究觀察應(yīng)用滋腎養(yǎng)精法中藥聯(lián)合針刺腹部七穴治療PCOS患者腹腔鏡術(shù)后的臨床效果，明確針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)腎虛證PCOS腹腔鏡術(shù)后的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月—2018年6月間就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者共116例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷為PCOS，參照2003年鹿特丹會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）中醫(yī)辨證為腎虛證，參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]，癥見：月經(jīng)遲至，月經(jīng)周期延遲，經(jīng)量減少，色淡質(zhì)稀，漸至閉經(jīng)，或月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多或淋漓不凈;或婚久不孕，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，面色不華，身疲倦怠，畏寒、便溏;舌淡苔薄，脈沉細(xì);（3）門診行規(guī)范治療3個(gè)月，排卵效果不佳，愿意接受腹腔鏡手術(shù);（4）年齡18-40歲;（5）術(shù)中所見及術(shù)后病理均符合PCOS。將116例患者以數(shù)字表法隨機(jī)分成針?biāo)幗M39例、針刺組38例、對(duì)照組39例。針?biāo)幗M年齡（26.05±2.645）歲，不孕年限（3.67±1.325）a;針刺組年齡（27.13±2.961）歲，不孕年限（3.47±1.555）a;對(duì)照組年齡（26.49±2.990）歲，不孕年限（3.64±1.530）a。三組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：AF/SQ-05/03.0），研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在18歲以下或40歲以上者;（2）先天性生理缺陷、畸形、遺傳因素所致月經(jīng)不調(diào)、不孕;（3）男方生殖功能異常;（4）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神疾病者;（5）過敏體質(zhì)及對(duì)研究藥物過敏者;（6）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥及治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 治療方法

1.4.1 針?biāo)幗M 常規(guī)腹腔鏡術(shù)后加用滋腎養(yǎng)精湯聯(lián)合針刺腹部七穴治療;針刺組：常規(guī)腹腔鏡術(shù)后加用針刺腹部七穴治療;對(duì)照組：僅行腹腔鏡手術(shù)治療。

1.4.2 中藥治療 熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓各12 g，當(dāng)歸、枸杞、杜仲、菟絲子各9 g，仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉各6 g，隨證加減。每天1劑，水煎分早晚2次服;術(shù)后即有月經(jīng)來潮者于月經(jīng)第5天，未來月經(jīng)者依照上次來潮時(shí)間順延至第5天，連服15天為1個(gè)用藥周期，3個(gè)周期為1個(gè)療程，治療1療程。

1.4.3 針刺治療 患者行仰臥位，取腹部7穴。其中氣海穴，使用3寸毫針，深度直達(dá)脊柱椎體前緣為止;雙側(cè)天樞穴，使用2寸毫針，深度1.5寸;雙側(cè)京門穴，使用2寸毫針，向第十二肋游離端方向斜刺，深度以針尖抵達(dá)第十二肋游離端骨面為止;雙側(cè)章門穴，使用1.5寸毫針，向第十一肋游離端方向斜刺，深度以針尖抵達(dá)第十一肋游離端骨面為止。每周2次，1次留針20 min，留針期間不行針，3個(gè)月為1個(gè)療程，治療1療程。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察三組月經(jīng)周期恢復(fù)情況，血清促卵泡生成素（Follicle-stimulating Hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（Luteinizing Hormone，LH）、睪酮（Testosterone，T）變化情況，排卵、妊娠情況以及中醫(yī)證候變化情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀明顯改善，出現(xiàn)排卵，月經(jīng)規(guī)律連續(xù)3個(gè)周期以上者或受孕者;有效：臨床癥狀改善，月經(jīng)規(guī)律不到3個(gè)周期后又復(fù)發(fā);無效：臨床癥狀無明顯改善，月經(jīng)周期仍不規(guī)律。

1.6.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：治療后中醫(yī)癥狀消失;顯效：治療后中醫(yī)癥狀消失積分≥2/3;有效：治療后中醫(yī)癥狀消失積分<2/3，≥1/3;無效：治療后中醫(yī)癥狀消失積分<1/3。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，三組計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，使用卡方檢驗(yàn)，采用Bonferroni校正進(jìn)行兩兩比較;等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α取0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 三組治療后病情療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），針?biāo)幗M總有效率87.18%，針刺組總有效率63.16%，對(duì)照組總有效率51.28%，說明針?biāo)幗M病情療效優(yōu)于針刺組及對(duì)照組。見表1。

2.2 3組中醫(yī)證候療效比較 3組治療后中醫(yī)證候療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），針?biāo)幗M總有效率84.62%，針刺組總有效率52.63%，對(duì)照組總有效率17.94%，說明針?biāo)幗M中醫(yī)證候療效優(yōu)于針刺組，針刺組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

2.3 3組治療前后性激素比較 治療前三組間性激素各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。治療后針?biāo)幗M、針刺組LH、LH/FSH、T均降低（P<0.01），對(duì)照組LH、T亦降低（P<0.01，P<0.05）。針?biāo)幗M治療后LH、LH/FSH、T下降程度較針刺組、對(duì)照組明顯，針刺組治療后LH、LH/FSH、T下降程度較對(duì)照組明顯。見表3。

2.4 3組排卵率比較 三組排卵率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），針?biāo)幗M、針刺組、對(duì)照組排卵率分別為87.18%、63.16%、35.90%，說明針?biāo)幗M排卵率高于針刺組及對(duì)照組。見表4。

2.5 3組妊娠率比較 隨訪6個(gè)月三組妊娠率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），針?biāo)幗M、針刺組、對(duì)照組妊娠率分別為48.72%、21.05%、15.38%，說明針?biāo)幗M妊娠率高于針刺組及對(duì)照組。見表5。

3 討論

PCOS是下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控失常的內(nèi)分泌疾病，形成高LH-高T-高雌酮（Estrone，E1）-低FSH、高LH的惡性循環(huán)，導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無排卵、月經(jīng)后期或閉經(jīng)。對(duì)于有生育要求的患者，促排卵為首要治療，2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組專家共識(shí)中提出LOD可作為PCOS患者二線促排卵方案，用于藥物治療無效、促性腺激素治療時(shí)不能密切隨診者，或因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔[5]。手術(shù)直接降低雄激素水平，重建反饋機(jī)制，在降低LH、T水平方面具有明確的意義。然而手術(shù)屬機(jī)械性治療，不能從根本上治愈PCOS，具有療效不持久的特點(diǎn)，存在復(fù)發(fā)可能，隨著時(shí)間的推移，排卵率、妊娠率都逐漸下降。手術(shù)后應(yīng)爭(zhēng)取盡快受孕，避免錯(cuò)過最佳受孕時(shí)機(jī)。

中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)水、生子與腎精、天癸有密切關(guān)系，腎精化生腎氣，腎陰和腎陽以腎的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰、腎陽在卵子的發(fā)育和排出過程中起到了重要的作用。腎陰為卵子發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽鼓動(dòng)卵子正常排出。腎中陰陽互為根本，相互轉(zhuǎn)化，腎精虧虛導(dǎo)致腎陰、腎陽轉(zhuǎn)化不足，是排卵障礙的重要因素。因此滋腎養(yǎng)精法為治療PCOS不孕之根本大法。前期研究證明滋腎養(yǎng)精法可以改善PCOS的持續(xù)高LH 和高T 狀態(tài)，使T、LH/FSH下降后維持時(shí)間延長(zhǎng)，提高妊娠率[2]。滋腎養(yǎng)精湯中大量甘味中藥，甘以益虛，以熟地黃、山藥、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾平補(bǔ)腎中陰陽，另取枸杞、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸、茯苓為佐藥，意在強(qiáng)肝腎、補(bǔ)肝血、健脾胃、活瘀血、運(yùn)水濕。縱觀全方，以補(bǔ)為主，兼有疏泄，使腎中陰陽充盛協(xié)調(diào)，精血有源，沖任調(diào)暢，終能攝精成孕。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺治療通過調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一卵巢軸功能，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝水平，提高促進(jìn)排卵和改善子宮內(nèi)膜容受性等環(huán)節(jié)治療PCOS[6]，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。人體通過經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”相互聯(lián)系，針刺可疏通經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行正常，使臟腑器官得以濡養(yǎng)，發(fā)揮其正常的生理功能。本研究選取針刺腹部七穴（氣海穴、雙側(cè)天樞穴、雙側(cè)京門穴、雙側(cè)章門穴），任脈之氣海穴調(diào)節(jié)全身氣血的運(yùn)行，配合腎之募穴京門穴，加強(qiáng)補(bǔ)益腎氣、調(diào)理沖任的功效，輔以胃經(jīng)要穴天樞健脾益氣，肝經(jīng)及脾之募穴章門穴，既可疏通肝氣，亦可補(bǔ)益脾胃，以上各穴配伍達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、補(bǔ)益腎氣、健脾益氣、調(diào)理腎-天癸-沖任-胞宮的目的。

孫思邈有云“針而不藥或藥而非針者，尤非良醫(yī)也”。針?biāo)幗Y(jié)合除發(fā)揮其固有的作用外，還可相互促進(jìn)，提高療效，二者具有良好的協(xié)同作用。本研究結(jié)果顯示，針?biāo)幗M療效優(yōu)于針刺組及對(duì)照組，針?biāo)幗MT、LH及LH/FSH下降明顯。說明口服滋腎養(yǎng)精湯結(jié)合針刺腹部七穴可顯著改善患者癥狀，并能調(diào)節(jié)性激素水平，使其趨于正常水平，調(diào)節(jié)基礎(chǔ)體溫和月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵，以提高妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后輔以口服滋腎養(yǎng)精湯結(jié)合針刺腹部七穴（氣海穴、雙側(cè)天樞穴、雙側(cè)京門穴、雙側(cè)章門穴）治療，可顯著改善患者的月經(jīng)情況及腎虛癥狀，改善激素水平，提高排卵率及妊娠率，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療難治性PCOS的優(yōu)勢(shì)，具有良好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-10-28）