新冠肺炎疫情下專家建議科學(xué)管理高血壓等心血管疾病

潘鋒

心血管疾病是造成我國(guó)成人死亡的首要原因，約占疾病總死亡人數(shù)的44%。高血壓是目前公認(rèn)的心腦血管事件危險(xiǎn)因素，我國(guó)71%的腦卒中和54%的心肌梗死死亡與高血壓相關(guān)，高血壓也是誘發(fā)心力衰竭、腎功能不全等的重要危險(xiǎn)因素。北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寧玲教授在接受筆者采訪時(shí)指出，我國(guó)高血壓患者數(shù)量巨大，在當(dāng)前新冠肺炎疫情期間患者更需注意保持血壓平穩(wěn)，不能隨便停藥或減量，同時(shí)要克服焦慮的情緒，保持良好心理和睡眠，科學(xué)應(yīng)對(duì)高血壓心衰等心血管疾病。

注意保持血壓穩(wěn)定

孫寧玲教授說(shuō)，我國(guó)高血壓患病率較高，在高血壓患者中約占三分之二的是老年人，老年患者通常抵抗力較低，老年人也是新冠肺炎的易感人群，有研究發(fā)現(xiàn)在此次新冠肺炎患者中高血壓人群所占比例較高。對(duì)于合并高血壓的新冠肺炎患者，如果是感染早期并一直在使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），沒(méi)有咳嗽或僅有輕微咳嗽，RAS抑制劑可以不變;如果咳嗽開始逐漸加重，可能是新冠肺炎后炎癥免疫刺激反應(yīng)的結(jié)果，并不一定是因?yàn)槭褂肦AS抑制劑所致。由于RAS抑制劑ACEI或ARB可直接激活緩激肽而加重咳嗽癥狀，因此咳嗽明顯者若增加ACEI劑量將會(huì)加重咳嗽，此時(shí)建議不增加ACEI劑量但可加用其他抗高血壓藥物，以維持血壓的穩(wěn)定。新冠肺炎中晚期患者肺部損傷比較嚴(yán)重，炎性反應(yīng)更明顯，此時(shí)患者血壓會(huì)較低，不僅不能增加抗高血壓藥物用量，反而需要適當(dāng)減量。

孫寧玲教授指出，新冠肺炎高血壓患者如果正在使用ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等降壓藥物，若血壓穩(wěn)定，則無(wú)需調(diào)整用藥;若血壓輕度升高，可在咨詢醫(yī)生后酌情增加藥量。另外，值得關(guān)注的是感染新冠病毒的非高血壓人群，若出現(xiàn)血壓升高也不一定是高血壓病，有可能是應(yīng)激反應(yīng)、焦慮緊張引起一過(guò)性的血壓升高，也可能是由于新冠病毒感染導(dǎo)致血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體下調(diào)所致的血壓增高。

孫寧玲教授介紹，已發(fā)表的實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果提示，SARS病毒感染及其所致的肺損傷與肺組織的ACE2有關(guān)，而腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）中ACE及ACE2是體內(nèi)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和心腎功能正常的至關(guān)重要的中心環(huán)節(jié)。從機(jī)制上分析來(lái)看ACE2受體下調(diào)會(huì)使ACE2產(chǎn)生減少，血管保護(hù)作用下降，導(dǎo)致血壓升高。

研究發(fā)現(xiàn)，ACE2定位在人體氣道上皮細(xì)胞的頂部，是新冠病毒感染肺組織的重要途徑之一。新冠病毒進(jìn)入體內(nèi)后通過(guò)ACE2受體感染細(xì)胞，病毒通過(guò)S蛋白與人細(xì)胞表面ACE2結(jié)合，在S蛋白的作用下消耗了ACE2，使其數(shù)量減少和功能下降，導(dǎo)致血壓升高，并且還可直接對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性反應(yīng)，進(jìn)行炎癥免疫攻擊，導(dǎo)致支氣管黏膜病變和肺部病變。由于ACE2數(shù)量減少和功能降低，進(jìn)一步促進(jìn)肺部損傷的加重，但目前臨床沒(méi)有增加ACE2受體數(shù)量和功能的藥物。孫寧玲教授強(qiáng)調(diào)，ACE2對(duì)心腦血管疾病患者來(lái)說(shuō)是一種保護(hù)因子，在RAS系統(tǒng)可作用于Ang 1-7使血管擴(kuò)張、血壓下降及抗心肌纖維化，對(duì)維持心臟健康有益，因此新冠病毒感染使ACE2功能下降是新冠病毒高血壓患者血壓升高的原因之一。

2月24日，中國(guó)藥師協(xié)會(huì)居家藥學(xué)服務(wù)藥師分會(huì)等聯(lián)合發(fā)布《疫情期間百姓居家藥物治療合理用藥管理與指導(dǎo)專家共識(shí)》，共識(shí)分別從疫情期間長(zhǎng)期居家藥物治療的管理、網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買藥品注意事項(xiàng)等多個(gè)維度為大眾提供了合理用藥指導(dǎo)。共識(shí)強(qiáng)調(diào)居家治療不可突然停用的藥品，患有慢性疾病的患者，無(wú)論是減藥還是停藥，都應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生/藥師指導(dǎo)下進(jìn)行，一些藥物驟然停藥可發(fā)生各種不良反應(yīng)，并導(dǎo)致病情反復(fù)。

如抗心絞痛藥若突然中斷易導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，甚者引起心肌梗死，須逐漸減少用藥劑量或減少服藥次數(shù)，緩慢停藥。降壓藥突然停藥可引起反跳性高血壓、心絞痛加劇、繼發(fā)性心肌梗死、顱內(nèi)出血等，嚴(yán)重者可引起猝死，如果突然停用可樂(lè)定、甲基多巴會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、視力模糊等高血壓危象的癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦出血死亡?？剐穆墒СＫ幦绻E停，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至誘發(fā)心房纖顫。

為應(yīng)對(duì)疫情國(guó)家醫(yī)保局及時(shí)出臺(tái)便民舉措，對(duì)慢性病患者實(shí)施“長(zhǎng)處方”報(bào)銷政策，以減少高血壓、糖尿病等需要長(zhǎng)期服藥患者到醫(yī)院就診取藥的次數(shù)，以減少交叉感染的概率，這項(xiàng)措施為高血壓患者居家堅(jiān)持服用藥提供了便利?！耙咔槠陂g，高血壓患者需要注意保持血壓穩(wěn)定，不要輕易換藥或停藥。”孫寧玲教授再次強(qiáng)調(diào)說(shuō)。

做好居家自我管理

孫寧玲教授說(shuō)，新冠肺炎疫情期間高血壓、心衰等心血管病患者做好居家自我管理十分重要。房間要經(jīng)常開窗通風(fēng)，患者要注意個(gè)人保潔，勤洗手，出門戴口罩，睡眠質(zhì)量差的人可以在睡前吃些安眠藥助眠。沒(méi)有去過(guò)疫區(qū)且無(wú)病毒接觸史的人要重視疫情的嚴(yán)峻性，但也不必緊張和驚慌，盡可能待在家中減少外出。有些高血壓患者可能會(huì)因?yàn)橐咔榘l(fā)展的不確定性而產(chǎn)生焦慮，睡眠變差，緊張焦慮會(huì)導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定性增加，尤其老年患者更容易出現(xiàn)這種情況。一旦血壓出現(xiàn)不穩(wěn)定，患者會(huì)變得更加焦慮，既擔(dān)心無(wú)法控制血壓，又擔(dān)心去醫(yī)院就診增加病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，使病情進(jìn)一步加重。對(duì)此，孫寧玲教授認(rèn)為，疫情期間對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)保持血壓穩(wěn)定最為重要，因此無(wú)論使用何種降壓藥或何種治療方案，如果居家能夠很好地控制血壓，即老年人收縮壓維持在150 mm Hg或140 mm Hg以下，則無(wú)需改變?cè)瓉?lái)的治療方案，即使近期出現(xiàn)輕微的血壓波動(dòng)也無(wú)妨。

心力衰竭是一種發(fā)病率高預(yù)后差的心血管疾病，射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者一但出現(xiàn)癥狀，即使在得到很好治療的情況下5年生存率也只有50%左右，降低心衰患者死亡率需要早期干預(yù)，特別是對(duì)高血壓、糖尿病和急性心肌梗死后恢復(fù)期的患者更需注重預(yù)防心衰進(jìn)展。研究數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)心衰發(fā)病率仍較高，70歲以上人群中每10個(gè)人就有1人罹患心衰，

每個(gè)人一生中發(fā)展成為癥狀性心衰的概率為20%～30%。

孫寧玲教授說(shuō)，高血壓是導(dǎo)致心衰的重要危險(xiǎn)因素之一，疫情期間心衰患者居家日常管理和防護(hù)十分重要，如果出現(xiàn)心衰病情加重的情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷。一方面，由于心衰時(shí)存在肺循環(huán)淤血，患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽但不發(fā)熱，CT顯示肺部表現(xiàn)為肺淤血，腦鈉肽（BNP）水平升高，而肺炎時(shí)BNP不高，這種情況多考慮是心衰病情進(jìn)展。若確認(rèn)患者未感染新冠病毒，則可進(jìn)行心衰的常規(guī)治療，使用ACEI、ARB等都是有效的，抗心衰新藥沙庫(kù)巴曲纈沙坦在血壓增高及正常的心衰患者中的療效更好，較傳統(tǒng)的ACEI、ARB更顯著改善癥狀，有助降低死亡率和再住院率。另一方面，當(dāng)心衰患者因?yàn)楦忻盎蚱渌《靖腥境霈F(xiàn)發(fā)熱癥狀時(shí)，要進(jìn)行胸部CT和病原學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行鑒別。如新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或胸部CT有新冠肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀體征可做出心衰合并新冠肺炎的診斷。

孫寧玲教授強(qiáng)調(diào)，心衰合并新冠病毒感染是非常危險(xiǎn)的，心衰合并呼吸衰竭會(huì)快速加重病情發(fā)展，病亡率很高，因此居家的慢性心衰患者如果一旦出現(xiàn)病情加重必須到醫(yī)院及時(shí)確診，心衰合并新冠肺炎者需馬上到發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)院隔離并接受專業(yè)治療，這樣也可避免給他人帶來(lái)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。

孫寧玲教授說(shuō)，居家期間高血壓患者應(yīng)做好日常血壓監(jiān)測(cè)，如果出現(xiàn)血壓波動(dòng)并伴隨相關(guān)癥狀時(shí)，若非急癥建議通過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診在線咨詢就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物調(diào)整。由中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)發(fā)起的《華佗工程“健康血壓—云計(jì)劃”》專項(xiàng)行動(dòng)，在“華佗工程1.0”的基礎(chǔ)上充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新一代信息技術(shù)手段打造的“華佗工程2.0”模式，創(chuàng)新高血壓管理模式，可以幫助醫(yī)生在工作中及時(shí)掌握患者連續(xù)性的院內(nèi)外血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為患者制定更加規(guī)范合理的治療方案提供真實(shí)的數(shù)據(jù)支持。

來(lái)自ACC的9條建議

2月13日美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布臨床公告，該公告探討了新型冠狀病毒（COVID-19）對(duì)心臟的影響并提出了早期臨床指導(dǎo)的策略建議。公告指出，COVID-19于2019年12月下旬首次報(bào)告，最早在中國(guó)武漢發(fā)現(xiàn)。COVID-19是一種類似于SARS和MERS的β冠狀病毒感染，表現(xiàn)為病毒性肺炎，人群廣泛易感。

ACC公告指出，COVID-19對(duì)心臟的早期影響包括：一是早期病例報(bào)告顯示，合并基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，多達(dá)50%的住院患者合并慢性疾病。二是40%確診患者存在心血管或腦血管疾病。三是近期一項(xiàng)138例COVID-19住院患者病例報(bào)告中，19.6%的患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，16.7%的患者出現(xiàn)心律失常，7.2%的患者發(fā)生急性心臟損傷，8.7%的患者出現(xiàn)休克，3.6%的患者發(fā)生急性腎損傷。四是第一例死亡的患者是一名61歲男性，有較長(zhǎng)的吸煙史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心臟驟停;另有一些未發(fā)表的資料表明，部分患者發(fā)生了心肌炎。

針對(duì)COVID-19的不確定性，ACC公告給出9項(xiàng)臨床指導(dǎo)建議。一、COVID-19通過(guò)飛沫傳播，可在體外存活很長(zhǎng)時(shí)間，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化公共衛(wèi)生措施和公眾個(gè)體化衛(wèi)生策略防控病毒傳播仍是第一要?jiǎng)?wù)。二、COVID-19傳播活躍的地區(qū)（主要是中國(guó)），應(yīng)告知心血管病患者潛在風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)采取合理的預(yù)防措施。三、老年患者發(fā)熱的可能性較小，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其他癥狀，如咳嗽或呼吸急促。四、部分專家建議在疫情大范圍爆發(fā)期間，心血管疾病患者應(yīng)嚴(yán)格使用指南指導(dǎo)的斑塊穩(wěn)定藥物，包括他汀、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林等，但需要個(gè)體化。五、心血管病患者應(yīng)如期接種肺炎球菌疫苗，接種流感疫苗應(yīng)謹(jǐn)慎，主要是為了避免與冠狀病毒感染所致的發(fā)熱相混淆。六、感染新冠病毒的患者應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)慢性病，如心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和腎病等進(jìn)行分類，以便進(jìn)行優(yōu)先治療。七、醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)注意，在發(fā)生冠狀病毒感染情況下急性心梗的典型癥狀和表現(xiàn)可能會(huì)被掩蓋，導(dǎo)致漏診。八、對(duì)于COVID-19尚未大面積傳播地區(qū)的心血管病患者，應(yīng)注意預(yù)防流感，強(qiáng)調(diào)疫苗接種、經(jīng)常洗手的重要性，同時(shí)針對(duì)慢性病應(yīng)遵循指南指導(dǎo)的管理方法。九、COVID-19是一種快速傳播的流行病，臨床情況尚不確定，隨著相關(guān)信息的不斷披露醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)做好改變治療方案的準(zhǔn)備。

孫寧玲教授介紹，近期Lancet雜志發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)99例新冠肺炎患者的基線資料分析顯示，新冠肺炎合并高血壓的患者占15%;中國(guó)疾病預(yù)防控制中心最新發(fā)布的一項(xiàng)基于70 000余例病例的新冠肺炎流行病學(xué)特征研究顯示，在確認(rèn)病例中高血壓者占12.8%，上述兩項(xiàng)研究都表明，在新冠肺炎患者中高血壓占比并不高于我國(guó)一般人群的高血壓患病率，因此基于當(dāng)前證據(jù)，尚不能得出“高血壓患者更易感新型冠狀病毒肺炎”的結(jié)論。

減少不良情緒影響

面對(duì)突如其來(lái)的新冠肺炎和各種各樣的疫情信息以及長(zhǎng)時(shí)間呆在家中的現(xiàn)實(shí)，人們不免都會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁、無(wú)奈、悲傷、恐懼等情緒，而這些不良情緒不僅可能會(huì)引起正常人的一過(guò)性血壓升高，也會(huì)進(jìn)一步加重高血壓患者病情。中國(guó)科學(xué)院院士、北京大學(xué)第六醫(yī)院院長(zhǎng)陸林教授在接受采訪說(shuō)，在這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的“戰(zhàn)爭(zhēng)”中，有新冠病毒感染者，有奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)務(wù)人員，有足不出戶居家隔離的普通大眾等……，每個(gè)人承擔(dān)著不同的角色，可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)也各不相同，需要分別對(duì)待。

首先，新冠肺炎患者最容易產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至絕望的情緒，當(dāng)務(wù)之急是幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。目前新冠肺炎尚無(wú)確切有效的治療方法，最重要的是要依靠機(jī)體免疫力來(lái)戰(zhàn)勝疾病，對(duì)于新冠肺炎患者來(lái)說(shuō)良好的心態(tài)、康復(fù)的信心有助于其保持良好的抵抗力。對(duì)于患者家屬來(lái)說(shuō)，很多人一方面面臨著可能被病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面擔(dān)心社會(huì)對(duì)他們產(chǎn)生的偏見(jiàn)，同樣承受著較大的心理壓力?；颊呒覍僭诜e極支持和幫助患者盡早就診盡快康復(fù)的同時(shí)，要做好自我身心防護(hù)，通過(guò)心理調(diào)節(jié)，保證充足睡眠，均衡飲食，適當(dāng)鍛煉等增強(qiáng)自身免疫力和抵抗力。

陸林院士說(shuō)，在此次抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)斗中醫(yī)務(wù)人員面臨著巨大的壓力，他們不僅要竭力救治病患，同時(shí)面臨著醫(yī)學(xué)局限性帶來(lái)的無(wú)力感，焦慮、抑郁、失眠是目前一線醫(yī)務(wù)人員面臨的主要心理問(wèn)題。針對(duì)這一情況陸林院士建議，首先應(yīng)盡力做好一線醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，減少他們被感染的概率，幫助他們放下壓力。第二醫(yī)務(wù)人員要盡可能保持正常生活作息，規(guī)律用餐，保證營(yíng)養(yǎng)和維持7小時(shí)左右的睡眠，進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉以增強(qiáng)免疫力。第三要做好一線醫(yī)務(wù)人員的后勤保障，合理排班和休息，給予一線醫(yī)務(wù)人員更多的家庭支持，解決他們的后顧之憂，緩解其心理壓力和工作壓力。同時(shí)，一線醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正視醫(yī)學(xué)的局限性，在盡全力救治患者但面臨救治失敗時(shí)，應(yīng)接受不完美和失敗，避免過(guò)度自責(zé)。

陸林院士說(shuō)，除一線醫(yī)務(wù)人員和新冠肺炎患者外，普通民眾同樣也會(huì)因疫情發(fā)展的不確定性而產(chǎn)生恐慌、焦慮、失眠。陸林院士建議公眾要維持正常的生活習(xí)慣和作息規(guī)律，如每晚11點(diǎn)前睡覺(jué)，早7點(diǎn)左右起床，規(guī)律的一日三餐，每日半小時(shí)左右的體育鍛煉等，這些都有助于緩解焦慮和增強(qiáng)免疫力。老年人多患有高血壓、糖尿病等慢性病，老年人也是新冠肺炎的易感人群，因此疫情期間老年人應(yīng)盡量避免到醫(yī)院等人群密集場(chǎng)所，若必須出行要先做好自身防護(hù)。青少年也要避免不良生活習(xí)慣，保持正常作息，進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，減少玩電子游戲、看手機(jī)的時(shí)間。

陸林院士強(qiáng)調(diào)，目前新冠肺炎疫情還沒(méi)有完全被控制，醫(yī)院是人群較為密集的場(chǎng)所，建議病情不是十分嚴(yán)重的患者，這一階段盡量避免到醫(yī)院就醫(yī)，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)咨詢進(jìn)行問(wèn)診;如果疾病對(duì)健康已造成嚴(yán)重影響必須就醫(yī)者，也要先做好自身和家屬的防護(hù)后再前往醫(yī)院。

專家簡(jiǎn)介

孫寧玲，女，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員。長(zhǎng)期從事高血壓及相關(guān)疾病的臨床和基礎(chǔ)研究工作，2000年以來(lái)多次組織及承擔(dān)國(guó)家、省部級(jí)課題，取得多項(xiàng)高水平研究成果。