陳雙濤,董秋月,張翼飛,李 晶,魏召勸,孔濤濤,張旭輝,張曉玲,王俊江,張亞麗

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎非常成功的手術(shù)方式[1]。然而，TKA術(shù)后早期，30%～60%的患者要經(jīng)受中重度疼痛[2-4]，嚴(yán)重的疼痛增加了功能鍛煉難度，延長了恢復(fù)時間，降低了患者滿意度[5-7]。目前，TKA圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛被大部分患者所接受，但哪種鎮(zhèn)痛方案最好，仍然沒有一致的意見，未形成指南性的建議。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block， CFNB)因良好的鎮(zhèn)痛效果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，被認(rèn)為是TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但其降低了股四頭肌肌力，增加了術(shù)后跌倒的風(fēng)險，延緩了術(shù)后早期的運(yùn)動鍛煉。而收肌管阻滯(adductor canal block， ACB)因為只阻滯感覺神經(jīng)，對股四頭肌肌力影響更小，可以更早的康復(fù)鍛煉。因此建議ACB作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇的醫(yī)生逐漸增多[9-10]。但單次收肌管阻滯(single-shot adductor canal blocks， SACB)和連續(xù)收肌管阻滯(continuous adductor canal blocks， CACB)哪種方法更好，尚未達(dá)成一致的意見。另外，無論ACB還是股神經(jīng)阻滯(FNB)，因為神經(jīng)支配區(qū)域的問題，對膝關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)鎮(zhèn)痛效果良好，對膝關(guān)節(jié)后方的鎮(zhèn)痛效果不佳。關(guān)節(jié)周圍注射混合藥物(periarticular multimodal drug injection， PMDI)因為簡單、安全、有效，被臨床廣泛應(yīng)用[11]，但對膝關(guān)節(jié)前方的鎮(zhèn)痛效果不佳。因此，筆者認(rèn)為ACB和PMDI的聯(lián)合應(yīng)用，互相彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛作用的不足，應(yīng)該是一種比較理想的鎮(zhèn)痛組合方案，且對于阻滯方式，筆者更傾向于選擇SACB。本研究旨在評價SACB聯(lián)合PMDI用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛“金標(biāo)準(zhǔn)”CFNB相比較，是否在疼痛緩解、功能的恢復(fù)、患者的滿意度方面更有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3—9月在我科行單側(cè)TKA的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(Kellgren-Lawrence分級，Ⅳ級)；接受單側(cè)TKA；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡≤75歲；積極配合臨床試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神、心理類疾病，不能簽署知情同意書及不能配合疼痛評分者；已知對注射藥物過敏或耐受者；患肢有神經(jīng)性疼痛或感覺錯亂者；患膝關(guān)節(jié)曾行其他骨科手術(shù)者；患心力衰竭、腎功能不全、凝血功能障礙等疾病者；神經(jīng)阻滯禁忌證患者。男28例，女72例，年齡58～75歲，平均65.52歲。按照鎮(zhèn)痛方式分為觀察組和對照組，每組50例。本研究經(jīng)我院倫理委員會討論批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者術(shù)前2 d開始口服洛索洛芬鈉片(60 mg，3/d)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)采用全身麻醉，膝關(guān)節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，使用PS假體，不置換髕骨，不放置引流管，術(shù)中僅安裝假體時使用止血帶，術(shù)后患膝冷敷2 d，術(shù)后第1天即開始主動及被動膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，口服洛索洛芬鈉片(60 mg，3/d)至術(shù)后第7天。如術(shù)后疼痛控制不佳，視覺模擬評分法(VAS)評分>4分，則進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛：雙氯芬酸鈉利多卡因注射液2 ml，肌內(nèi)注射。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI。全身麻醉實(shí)施前，給予超聲引導(dǎo)下單次隱神經(jīng)阻滯，將高頻超聲探頭置于髂前上棘與髕骨連線的中點(diǎn)處，清晰顯示收肌管結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺到收肌管內(nèi)股動脈周圍，單次注入0.5%羅哌卡因200 mg+腎上腺素0.1 mg，超聲顯示藥液在股動脈周圍均勻散開。在術(shù)中完成截骨之后安裝假體之前給予PMDI(0.5%羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.3 mg、氯諾昔康8 mg用注射用水稀釋至50 ml)，注射部位：后關(guān)節(jié)囊、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭止點(diǎn)、內(nèi)外側(cè)副韌帶股骨及脛骨止點(diǎn)注射(避免混合藥物滲透至腓總神經(jīng)區(qū)域)40 ml，安裝好假體后，剩余的10 ml混合藥物注射于髕韌帶及股四頭肌肌腱部。對照組給予超聲引導(dǎo)下CFNB。全身麻醉實(shí)施前，將高頻超聲探頭置于腹股溝橫韌帶位置，在腹股溝韌帶中外1/3處下方、股動脈外側(cè)找到股神經(jīng)，穿刺針穿刺到股神經(jīng)后內(nèi)側(cè)給藥，注入0.5%羅哌卡因200 mg+腎上腺素0.1 mg。將導(dǎo)管置入股神經(jīng)周圍，連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因(背景劑量5 ml/h，追加劑量每次5 ml)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛情況：記錄2組術(shù)后6、24、48、72 h靜態(tài)和動態(tài)時VAS評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0為完全不痛，1～3為輕微疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為疼痛難以忍受。

1.3.2肌力：評估2組在術(shù)后6、24、48、72 h的股四頭肌肌力。0級：肌肉無收縮；1級：肌肉輕微收縮，肢體不能平移；2級：肢體可以平移，不能抬離床面；3級：可以抬離床面，不能抵抗阻力；4級：可以抵抗阻力，但較正常弱；5級：正常肌力。

1.3.3血液指標(biāo)：術(shù)后1、2、5 d分別采用希森美康XN2800-B3全自動血液分析儀、普門PA-990全自動特定蛋白分析儀、日立7600-020-TSE全自動生化分析儀對術(shù)后患者白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count, WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、血糖等應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.3.4術(shù)后滿意度：術(shù)后7 d由患者對術(shù)后恢復(fù)過程的滿意程度做出總體評價。1分為不滿意，2分為一般，3分為滿意，4分為很滿意。

1.3.5術(shù)后情況：記錄患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，有無惡心、嘔吐、切口感染、神經(jīng)麻痹、跌倒等情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料 2組年齡、性別、BMI、關(guān)節(jié)活動度、手術(shù)時間、止血帶時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組行單側(cè)TKA的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

注：觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI，對照組給予CFNB；TKA為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，BMI為體重指數(shù)，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關(guān)節(jié)周圍注射混合藥物，CFNB連續(xù)股神經(jīng)阻滯

2.2靜態(tài)和動態(tài)VAS評分 觀察組術(shù)后6、24 h靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后48、72 h靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組行單側(cè)TKA的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后不同時間靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較分)

注：觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI，對照組給予CFNB；VAS為視覺模擬評分法，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關(guān)節(jié)周圍注射混合藥物，CFNB為連續(xù)股神經(jīng)阻滯；與對照組比較，aP<0.05

2.3股四頭肌肌力比較 觀察組術(shù)后6、24、48、72 h股四頭肌肌力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組行單側(cè)TKA的膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后不同時間股四頭肌肌力比較級)

注：觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI，對照組給予CFNB；SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關(guān)節(jié)周圍注射混合藥物，CFNB為連續(xù)股神經(jīng)阻滯；與對照組比較，aP<0.05

2.4應(yīng)激指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后1、2 d CRP、血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后5 d CRP、血糖水平及術(shù)前、術(shù)后各時間點(diǎn)WBC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5術(shù)后7 d時患者對恢復(fù)過程滿意度評價 觀察組滿意度評分1、2、3、4分分別為0、2、8、40例，對照組分別為1、5、25、19例。觀察組術(shù)后7 d時滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.6補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的消耗量及術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物劑量為(3.30±0.45)ml，對照組為(5.28±0.63)ml。觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組惡心嘔吐的發(fā)生率為8.00%(4/50)，對照組為10.00%(5/50)。2組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均無神經(jīng)、血管損傷、切口感染、跌倒等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 2組行單側(cè)TKA的膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)前及術(shù)后不同時間的應(yīng)激指標(biāo)比較

注：觀察組給予SACB聯(lián)合PMDI，對照組給予CFNB；WBC為白細(xì)胞計數(shù)，CRP為C反應(yīng)蛋白，SACB為單次收肌管阻滯，PMDI為關(guān)節(jié)周圍注射混合藥物，CFNB為連續(xù)股神經(jīng)阻滯；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化是促進(jìn)患者早期活動和康復(fù)的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為理想的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)該具備以下幾個特點(diǎn)：保存膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力，更早的功能鍛煉，更快的康復(fù)，更短的住院時間，更低的術(shù)后并發(fā)癥，更高的患者滿意度。研究表明，CFNB與靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛相比，可顯著減低KTA術(shù)后患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求量，加快康復(fù)進(jìn)程，提高患者滿意度[12-13]。但因為缺乏對坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)分布區(qū)域的阻滯，有些患者仍會經(jīng)受嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)后方疼痛[14]。本研究發(fā)現(xiàn)對照組膝關(guān)節(jié)后方疼痛發(fā)生率高于觀察組，這也是對照組術(shù)后6、24 h的VAS評分高于觀察組的重要原因之一。有學(xué)者采用坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，并認(rèn)為坐骨神經(jīng)阻滯是股神經(jīng)阻滯的一個重要的補(bǔ)充。但在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中，坐骨神經(jīng)阻滯仍存在爭議，因為坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是以犧牲下肢的運(yùn)動為代價而獲得的[15]。而且，同時阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)，一方面操作過于復(fù)雜，不利于推廣應(yīng)用；另一方面增加了TKA患者術(shù)后跌倒的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道，CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后跌倒的發(fā)生率在1.5%～2.7%[16]。本研究中未發(fā)生TKA術(shù)后患者跌倒事件，筆者分析應(yīng)該與加強(qiáng)患者的教育和術(shù)后使用助行器保護(hù)有關(guān)。但是，CFNB對TKA患者術(shù)后肌力的影響是明顯的。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、24、48、72 h股四頭肌肌力高于對照組。

近年來，ACB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛成為研究熱點(diǎn)。內(nèi)收肌管是位于大腿中間1/3的腱膜結(jié)構(gòu)，其包含了隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支、閉孔神經(jīng)肌支等神經(jīng)，內(nèi)收肌管注射局麻藥可導(dǎo)致膝內(nèi)、前、外側(cè)感覺改變，但對運(yùn)動的影響有限。董秋月等[17]將ACB與FNB用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果比較，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下ACB對TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，較FNB對股四頭肌肌力的影響更小，有利于患者早期功能鍛煉。李燦鋒等[18]ACB與FNB在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛療效的Meta分析，認(rèn)為ACB與FNB在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)，但ACB對股四頭肌肌力影響更小，從而更有利于患者早期活動及功能康復(fù)。Gao等[19]的薈萃分析同樣認(rèn)為，與FNB相比，ACB在沒有降低鎮(zhèn)痛效果的同時，可以更快地恢復(fù)運(yùn)動功能。因此，越來越多的學(xué)者建議在TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案中采用ACB，而不是FNB。李燦鋒等[18]認(rèn)為ACB具有替代FNB成為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛“金標(biāo)準(zhǔn)”的潛能和優(yōu)勢。

但是對于ACB是采用SACB還是CACB，目前還存在爭議。Canbek等[20]進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)對照研究，認(rèn)為CACB無論在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果還是功能恢復(fù)都要優(yōu)于SACB。Lee等[21]做了一項隨機(jī)非劣效性試驗認(rèn)為，與CACB相比，SACB在TKA術(shù)后24 h的阿片類藥品消耗量方面是非劣效的，并且可能在TKA術(shù)后快速康復(fù)、早期出院等方面更具優(yōu)勢。Zhang等[22]做了SACB與CACB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛比較的Meta分析，認(rèn)為二者在術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果是相同的，但CACB有導(dǎo)致導(dǎo)管處感染的風(fēng)險，而且導(dǎo)管的放置和管理會增加額外的時間和經(jīng)濟(jì)成本。因此，筆者更傾向于采用SACB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛。但ACB和FNB存在同樣的缺陷，即對膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛作用不足，筆者采用聯(lián)合PMDI試圖彌補(bǔ)ACB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的不足。

PMDI是目前被廣泛采用的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但混合藥物的組合方案，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要用藥有麻醉藥、非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、類固醇類藥、兒茶酚胺類等[23-24]。本研究采用的方案為：羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.3 mg、氯諾昔康8 mg用注射用水稀釋至50 ml。Guild等[25]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、股四頭肌肌腱、髕韌帶等部位具有豐富的痛覺感受器,是注射的重點(diǎn)區(qū)域。因同時采用了SACB，腘窩部的鎮(zhèn)痛是弱點(diǎn)，故重點(diǎn)對后關(guān)節(jié)囊、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭及內(nèi)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)進(jìn)行注射(用量40 ml)。本研究結(jié)果顯示，觀察組TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)后方疼痛VAS評分低于對照組，且未出現(xiàn)因關(guān)節(jié)周圍注射引起的神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥。

國內(nèi)有少量關(guān)于CACB聯(lián)合局部浸潤麻醉用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)，未見關(guān)于SACB聯(lián)合PMDI用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道。蔣秋香等[26]采用CACB聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍浸潤用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)CACB聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍浸潤在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更完善，疼痛應(yīng)激反應(yīng)下降，不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、2 d CRP、血糖水平等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于對照組，提示SACB聯(lián)合PMDI鎮(zhèn)痛效果更理想，疼痛應(yīng)激反應(yīng)下調(diào)。鄭勝宇等[27]也認(rèn)為，CACB配合局部浸潤與CFNB相比，在患者術(shù)后步行疼痛感、股四頭肌肌力方面均具有優(yōu)勢，更適合于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛。Xing等[28]應(yīng)用CACB聯(lián)合局部浸潤麻醉與單獨(dú)應(yīng)用局部浸潤麻醉用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛隨機(jī)對照試驗的Meta分析，認(rèn)為與單獨(dú)應(yīng)用局部浸潤麻醉組相比，聯(lián)合組更能顯著降低疼痛評分和阿片類藥品消耗量。

筆者采用了SACB聯(lián)合PMDI用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛取得了良好的臨床結(jié)果，二者的聯(lián)合應(yīng)用起到了互補(bǔ)的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組無論在術(shù)后24 h內(nèi)的VAS評分、術(shù)后6、24、48、72 h的股四頭肌肌力、術(shù)后滿意度評分、術(shù)后補(bǔ)救藥物劑量等方面均優(yōu)于對照組。2組術(shù)后48 h和72 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者認(rèn)為與觀察組藥物的代謝、作用減弱有關(guān)。

綜上所述，SACB聯(lián)合PMDI鎮(zhèn)痛用于TKA臨床效果良好，在疼痛緩解、功能恢復(fù)、患者滿意度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”CFNB。