唐 浩，宋文淵，曾 凱

在腹部外傷中，肝破裂發(fā)生率占15%左右。隨著人們生活和工作節(jié)奏不斷加快，交通事故和建筑工地高空墜落等意外所致的腹部外傷病例呈逐漸增多趨勢，嚴(yán)重外傷性肝破裂的發(fā)生率也隨之上升[1，2]。該病病情復(fù)雜，嚴(yán)重者常合并多臟器損傷，容易引發(fā)膽汁性腹膜炎、失血性休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。常規(guī)外科手術(shù)治療對于病情較重者可能無法快速、有效地控制內(nèi)出血而貽誤搶救時機(jī)[3]。上個世紀(jì)80年代，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，提出了損傷控制性手術(shù)(damage control surgery ，DCS)理論，旨在采取快捷、簡便的手術(shù)控制傷情的進(jìn)一步惡化，為搶救和復(fù)蘇贏得時間，待有機(jī)會時再進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)，有利于嚴(yán)重外傷性肝破裂患者總體康復(fù)。DCS理論現(xiàn)已被逐漸應(yīng)用到肝破裂患者的臨床治療過程中[4，5]。本研究回顧性分析了我院肝臟外科救治的嚴(yán)重外傷性肝破裂患者的臨床資料，旨在分析手術(shù)方法對預(yù)后的影響，不斷總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源2017年4月～2019年1月在我院肝臟外科就診的嚴(yán)重外傷性肝破裂患者66例，男性39例，女性27例；年齡19～63歲，平均年齡為(41.8±10.2)歲。所有患者均符合《肝臟外科學(xué)》中外傷性肝破裂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有惡心、嘔吐和腹部壓痛等肝破裂表現(xiàn)，伴有出血性腹膜炎相關(guān)體征，經(jīng)腹部超聲和腹腔穿刺檢查確診[6]，美國外科創(chuàng)傷學(xué)會(AAST)分級Ⅲ級以上[7]，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS)>25分[8]，其中閉合性損傷45例，開放性損傷21例；AAST分級：Ⅳ級22 例，Ⅴ級 32 例，Ⅵ級12例；伴有失血性休克者35例。無慢性腎臟疾病史，既往無慢性肝病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上消化道出血、肝癌及其他惡性腫瘤、心、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；②合并腹腔、肺部或其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；③過敏體質(zhì)者；④伴有酗酒或吸毒史者?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方法 32例接受常規(guī)手術(shù)，34例接受DCS手術(shù)。兩組性別、年齡、致傷原因和損傷程度等一般資料比較，具有良好的可比性(P>0.05)。在施行常規(guī)手術(shù)時，給予一期常規(guī)手術(shù)，剖腹檢查，行肝破裂修補(bǔ)、肝破裂修補(bǔ)結(jié)合肝動脈結(jié)扎或肝葉切除等常規(guī)手術(shù)；在施行DCS手術(shù)時，則首先行早期手術(shù)修補(bǔ)損傷和斷裂血管的修復(fù)或結(jié)扎，控制出血。然后，進(jìn)行術(shù)后復(fù)蘇，包括保護(hù)重要臟器、維持體溫、液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、抗生素預(yù)防感染。待患者基本生理功能恢復(fù)后，再行二期手術(shù)，去除首次手術(shù)時的填塞物，并進(jìn)一步查缺補(bǔ)漏，行確定性肝臟修復(fù)與重建。

1.3 ISS評分 根據(jù)AIS-90計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算6個損傷部位(頭頸部、面部、胸部、腹部和盆腔、四肢和骨盆、體表)中損傷程度最嚴(yán)重的3個部位的簡明損傷定級分值的平方和，其有效范圍為1～75分。全身損傷部位數(shù)量≥3個，且有損傷部位AIS=6或AIS=5的部位≥3個時，ISS=75分。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 DCS手術(shù)患者手術(shù)時間、出血量、ISS評分和休克糾正時間均短于或少于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05，表1)。

例數(shù)手術(shù)時間(min)出血量(mL)ISS(分)休克糾正(h)住院日(d)DCS手術(shù)34141.0±10.7①754.6±52.3①39.9±4.4①6.2±1.1①20.6±4.7常規(guī)手術(shù)32185.2±15.81185.7±104.646.8±5.09.1±3.422.1±5.1

與常規(guī)手術(shù)組比，①P<0.05

2.2 兩組術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)比較 兩組監(jiān)測指標(biāo)比較無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 DCS手術(shù)并發(fā)癥顯著低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05，表3)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

與常規(guī)手術(shù)組比，①P<0.05

2.4 兩組搶救成功率比較 DCS手術(shù)生存率為88.2%，顯著高于常規(guī)手術(shù)組的71.9%(P<0.05)；其中，DCS手術(shù)死亡4例，2例術(shù)后大出血，1例發(fā)生多器官功能衰竭(MODS)，1例發(fā)生呼吸窘迫綜合征(ARDS)，常規(guī)手術(shù)組死亡9例，其中4例術(shù)后發(fā)生大出血，3例發(fā)生MODS，2例發(fā)生ARDS。

3 討論

嚴(yán)重外傷性肝破裂為AAST分級Ⅲ級以上的肝損傷，而肝臟是腹腔中最大的實(shí)質(zhì)性器官，質(zhì)地脆、體積大，結(jié)構(gòu)和功能較復(fù)雜，有豐富的血液供應(yīng)和大小膽管輸送膽汁。一旦出現(xiàn)破裂損傷，易引起膽汁泄漏、腹腔內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎、失血性休克等。若不能及時診斷和治療，甚至?xí)斐苫颊咚劳?，病死率超過50%[9，10]。現(xiàn)階段，嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂主要采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療。因此，如何根據(jù)肝破裂的程度和患者生命體征，選擇方便、快捷的個性化手術(shù)方法進(jìn)行治療成為當(dāng)今肝破裂相關(guān)研究的一大熱點(diǎn)。

DCS理念最早由Rotondo et al提出，該理念從傳統(tǒng)的手術(shù)治療模式中提出了新的見解，手術(shù)的成功率不再是首要考慮的，其核心理念是以患者生存率放在首要位置。該理念已在多學(xué)科重癥患者的搶救中顯示出重要的價(jià)值，不僅適用于瀕臨死亡的外傷患者的手術(shù)治療，現(xiàn)已發(fā)展為危重患者外科治療的新理念[11，12]。本研究對分別采用傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)和DCS的嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的救治資料進(jìn)行了回顧性分析，取得了較好的結(jié)果。

肝破裂對肝臟的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，嚴(yán)重影響患者的生理機(jī)能，容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂而引起凝血功能障礙、低體溫和代謝性酸中毒的“致死三聯(lián)征”，三者相互影響，逐漸出現(xiàn)螺旋式惡化。若不及時救治，最終導(dǎo)致生理機(jī)能耗竭而死亡。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，首次手術(shù)治療是外科疾癥的確定性修復(fù)或重建的最佳時機(jī)，但越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂死亡的原因主要是繼創(chuàng)傷和手術(shù)后的內(nèi)環(huán)境紊亂、生理功能障礙所引起的“致死三聯(lián)征”而非手術(shù)失敗[13，14]。

DCS主要由早期DCS，如采用簡單、便捷的方法控制出血、清除積血和異物、清理創(chuàng)面等，迅速結(jié)束手術(shù)，關(guān)閉腹腔；術(shù)后復(fù)蘇治療，給予患者面罩呼吸和保溫措施、輸液、輸血，糾正代謝性酸中毒和凝血功能障礙，保護(hù)重要器官，再進(jìn)行確定性手術(shù)，如清理和探查有沒有忽略的損傷，確定行肝臟修補(bǔ)、結(jié)扎、切除等手術(shù)。其中早期DCS要求醫(yī)師能在最短的時間內(nèi)準(zhǔn)確地判斷患者的損傷和生理狀況，利用患者從創(chuàng)傷到出現(xiàn)致死三聯(lián)征這段時間對病情進(jìn)行及時的處理和緩解，為進(jìn)一步手術(shù)贏得時間，對整個手術(shù)治療效果至關(guān)重要。術(shù)后復(fù)蘇治療主要由重癥治療醫(yī)師來完成，待患者生理功能恢復(fù)和代謝功能穩(wěn)定，再進(jìn)一步行確定性手術(shù)，清除填塞物，充分探查腹腔并對損傷程度進(jìn)行重新評價(jià)，同時對早期手術(shù)時可能忽略的損傷進(jìn)行探查，然后再進(jìn)行確定性手術(shù)。此時，患者的生理功能恢復(fù)和代謝狀況基本穩(wěn)定，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，減少術(shù)中出血量等[15，16]。故而，DCS手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ISS評分、休克糾正時間和住院時間顯著少于或短于常規(guī)手術(shù)組。

研究發(fā)現(xiàn)[17]，決定嚴(yán)重肝外傷患者生存與否的最關(guān)鍵因素是失血性休克的搶救，肝外傷患者有三個死亡高峰期，即創(chuàng)傷極其嚴(yán)重者，來不及搶救，數(shù)分鐘內(nèi)即死亡，為第一個高峰；傷后24小時內(nèi)的創(chuàng)傷早期的第二個高峰，若傷后黃金1 h內(nèi)得到了積極的救治，生存的可能性很大；第三個峰值為傷后數(shù)天到數(shù)周，往往伴隨著嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[18]。研究發(fā)現(xiàn)，DCS對肝膽外科創(chuàng)傷患者具有較好的臨床效果，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效確切[19]。本研究取得了與之相似的結(jié)果，DCS手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為20.6%，顯著低于常規(guī)手術(shù)組的62.5%。因DCS改變了傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)雜、完整、完美的手術(shù)模式，以提高患者生存率為核心，通過簡單、便捷的初步處理方法，快速止血，清除失活肝組織，維護(hù)患者的生理機(jī)制，及時控制病情惡化，并最大限度地保護(hù)剩余肝臟，為患者保留復(fù)蘇的時間和條件，強(qiáng)化術(shù)后復(fù)蘇治療，糾正代謝性酸中毒和凝血功能障礙等，在有機(jī)會時再進(jìn)行進(jìn)一步確定的、合理的二次手術(shù)或分期手術(shù)。其中，嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者AAST分級多為Ⅲ級以上，出血快且量較大，早期DCS時不僅需結(jié)扎斷裂的血管或膽管以控制出血，還應(yīng)當(dāng)注意徹底清除失活的肝組織。然后，采用明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞創(chuàng)面并行褥式縫合。DCS理念的應(yīng)用能夠大大提高手術(shù)成功率，有效控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者病死率，取得更好的臨床效果[20，21]。本組DCS手術(shù)生存率為88.2%，顯著高于常規(guī)手術(shù)組的76.7%，進(jìn)一步肯定了DCS在嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，與常規(guī)手術(shù)相比，DCS可顯著改善嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，有效控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。但影響嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者預(yù)后的因素比較多，比如年齡、基礎(chǔ)身體狀況、致傷原因和損傷程度、合并傷、到達(dá)醫(yī)院救治時間、救治條件和技術(shù)等等，都可能影響治療結(jié)果。這些問題在單中心研究中可能很難分層設(shè)計(jì)比較。因此，加強(qiáng)區(qū)域合作和信息共享，對提高我國急診外傷的救治水平非常重要。這些都需要在今后的工作和科研活動中予以重視。