岑 威

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221000）

目前，在臨床當(dāng)中對(duì)于患者所使用的麻醉藥品或者精神藥品的使用可能會(huì)促使患者出現(xiàn)生理依賴性或者成癮的藥品則稱之為麻精藥品，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中需要重點(diǎn)加強(qiáng)特殊管理的一類藥品。該類型的藥品如果能有合理的運(yùn)用則能夠有效的治療患者并降低患者的痛苦，但若管理不善，則會(huì)威脅患者甚至他人的生命健康，極易造成嚴(yán)重的社會(huì)問題[1]。我院一直采用門急診藥房、病區(qū)藥房和各臨床科室的麻精藥品基數(shù)管理模式，但是在臨床科室當(dāng)中對(duì)于麻精藥品的管理仍然存在很多問題，藥房的管理中也存在需要不斷改進(jìn)的地方，基于此，在我院的麻精藥品管理和使用的過程當(dāng)中開始采用PDCA循環(huán)管理模式，這種管理模式最早是由美國的質(zhì)量管理專家休哈特博士所提出的，后來通過戴明的使用以及宣傳，也可以將其稱之為戴明環(huán)，包括計(jì)劃（Plan）、 實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個(gè)階段，是一個(gè)廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)管理體系[2-6]。研究探索持續(xù)改進(jìn)方法，將麻精藥品的管理規(guī)范化程度進(jìn)一步的提高，同時(shí)取得了較明顯的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診科、手術(shù)室、普外科、婦產(chǎn)科等病房配置有麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)的科室等共11個(gè)，自2019年02月～08月，藥劑科質(zhì)量安全管理小組每月對(duì)上述臨床科室及藥庫、門急診藥房、病區(qū)藥房等區(qū)域的藥品管理情況，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的整改意見并跟進(jìn)具體實(shí)施整改情況，并在下月進(jìn)行對(duì)應(yīng)的跟蹤檢查和再評(píng)價(jià)。

1.2 檢查依據(jù)及管理現(xiàn)狀

根據(jù)國家下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品第一類精神藥品管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，藥劑科質(zhì)量安全管理小組每月對(duì)藥庫、門急診藥房、病區(qū)藥房以及各護(hù)理站的麻精藥品管理情況進(jìn)行檢查，填寫《麻精藥品安全檢查記錄表》及持續(xù)改進(jìn)情況記錄，然后根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，小組內(nèi)進(jìn)行討論，提出整改意見。根據(jù)以往的檢查結(jié)果，臨床科室麻精藥品管理主要存在以下一些問題：①未嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖；②沒有統(tǒng)一的麻精藥品標(biāo)識(shí)；③交接班登記不夠重視，有時(shí)不及時(shí)；④長期不用麻精藥品未及時(shí)上報(bào)或者交接班時(shí)只對(duì)數(shù)量，不核對(duì)藥品有效期，致使藥品接近失效期；⑤使用時(shí)未做到先進(jìn)先出、近期先出，導(dǎo)致舊批號(hào)藥品滯留，未做到循環(huán)使用；⑥缺少專人負(fù)責(zé)管理；⑦在麻醉處方中沒有醫(yī)生進(jìn)行簽字確認(rèn)或者診斷填寫不清楚；⑧保險(xiǎn)柜沒有出現(xiàn)在監(jiān)控范圍當(dāng)中；⑨空安瓿回收記錄不完整；⑩剩余藥量的處理無記錄等。

1.3 PDCA管理方法的建立

1.3.1 計(jì)劃階段

1.3.1.1 原因及現(xiàn)狀分析：采用魚骨圖方法對(duì)我院麻精藥品管理中發(fā)現(xiàn)的問題通過“人員”、“工具”、“方法”及“其他”因素等進(jìn)行分析，詳見圖1。

圖1 麻精藥品現(xiàn)存問題原因分析

1.3.1.2 計(jì)劃制定：針對(duì)各項(xiàng)問題的具體原因制定一系列改進(jìn)計(jì)劃：①對(duì)相關(guān)護(hù)理管理人員進(jìn)行麻精藥品管理知識(shí)講座并進(jìn)行考核，平時(shí)加強(qiáng)宣教，提高醫(yī)務(wù)人員麻精藥品管理意識(shí)；②印制統(tǒng)一的麻精藥品標(biāo)識(shí)并發(fā)放到各個(gè)科室；③督促有關(guān)科室設(shè)立專人管理并與科室協(xié)調(diào)盡量使管理人員保持相對(duì)穩(wěn)定；④與保衛(wèi)處和信息中心協(xié)調(diào)將監(jiān)控設(shè)備調(diào)整到位；⑤督促各臨床科室完善麻精藥品登記制度、剩余藥品處理制度、滯銷藥品上報(bào)制度等并及時(shí)記錄。

1.3.2 具體實(shí)施

1.3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)：培訓(xùn)計(jì)劃分為市、院、科三級(jí)，①積極參加市級(jí)統(tǒng)一組織的精麻藥品知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，與業(yè)內(nèi)專家多交流學(xué)習(xí)，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。②藥劑科的臨床藥學(xué)室也積極協(xié)同院里每年定期向全院醫(yī)務(wù)人員提供特殊藥品管理制度的專項(xiàng)培訓(xùn)，帶領(lǐng)大家認(rèn)真學(xué)習(xí)麻精藥品不同于一般的藥品，必須有專門的處方、且經(jīng)培訓(xùn)取得麻精藥品處方權(quán)的的醫(yī)師才可以開具，認(rèn)真學(xué)習(xí)麻精藥品的成癮性、用法、用量、注意事項(xiàng)、剩余藥液的處理方法、如果濫用會(huì)造成什么樣的危害等，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任意識(shí)；對(duì)于新參加工作的臨床醫(yī)務(wù)人員，由于對(duì)麻精藥品的認(rèn)識(shí)僅限于理論知識(shí)，在管理方式方法上認(rèn)識(shí)欠缺，出現(xiàn)的問題比較多，為此，藥劑科對(duì)于該部分人員進(jìn)行了多次專項(xiàng)講座并對(duì)其掌握情況進(jìn)行考核，最終所有人員均符合標(biāo)準(zhǔn)。③臨床藥師的工作下沉，深入到各科室、病區(qū)為醫(yī)護(hù)人員講授麻精藥品的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，提高臨床一線醫(yī)護(hù)人員對(duì)麻精藥品的安全管理意識(shí)。

1.3.2.2 完善管理制度，改進(jìn)流程：在檢查中我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前在對(duì)于麻精藥品的管理當(dāng)中還存在有一個(gè)重要的問題，即當(dāng)前在我院當(dāng)中對(duì)于麻精藥品制度、流程等方面還不夠完善，針對(duì)這一問題，藥劑科重新整理了我院的《麻醉、第一類精神藥品管理制度》、《麻精藥品儲(chǔ)存和保管管理制度》、《各臨床科室麻醉、第一類精神藥品使用管理制度》、《麻醉、第一類精神藥品使用流程》等規(guī)章制度，報(bào)由醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)審批，審批合格后下發(fā)至臨床各科室，通過部門的培訓(xùn)考核、科內(nèi)自查、以及藥劑科質(zhì)量安全管理小組的定期檢查，加強(qiáng)麻精藥品的管理力度。

1.3.2.3 改善硬件配置：對(duì)于PDCA循環(huán)管理中發(fā)現(xiàn)的硬件問題，我們給分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)后，經(jīng)批準(zhǔn)由保衛(wèi)處負(fù)責(zé)調(diào)整監(jiān)控裝置位置，由總務(wù)處負(fù)責(zé)給病區(qū)配備麻精藥品專用保險(xiǎn)箱，印制全院統(tǒng)一麻精藥品標(biāo)識(shí)，下發(fā)到各個(gè)有麻精藥品的科室，統(tǒng)一擺放在醒目位置。

1.3.3 檢查階段 在這個(gè)階段當(dāng)中主要是對(duì)所改進(jìn)的新制度和新程序的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，在當(dāng)前新的制度當(dāng)中對(duì)于麻精藥品的管理有沒有達(dá)到所預(yù)期的效果以及目標(biāo)進(jìn)行檢查，及時(shí)從中發(fā)現(xiàn)新的不足，并對(duì)存在的不足進(jìn)行完善[7-8]。藥劑科質(zhì)量安全管理小組成員每月對(duì)門急診藥房、藥庫、各個(gè)病區(qū)護(hù)理站存儲(chǔ)的麻精藥品進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并作書面記錄《麻精藥品安全檢查記錄表》，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，小組討論后提出整改意見，并反饋給上級(jí)部門，再由相關(guān)部門進(jìn)行專門的督導(dǎo)改進(jìn)。

1.3.4 改進(jìn)與評(píng)價(jià) 在檢查中我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)科室的麻精藥品管理比較規(guī)范，但仍有個(gè)別科室交接班記錄不及時(shí)、專冊(cè)登記本個(gè)別沒有雙人簽字，醫(yī)師開具麻精處方不規(guī)范以及監(jiān)控配置不合理等問題再次出現(xiàn)，并及時(shí)按照PDCA模式繼續(xù)新一輪的持續(xù)改進(jìn)。①針對(duì)現(xiàn)實(shí)管理中存在的設(shè)施問題，我們將電子監(jiān)控是否到位及角度等問題、專柜存放、麻精藥品的專用標(biāo)識(shí)等內(nèi)容添加到藥劑科質(zhì)量安全管理小組定期檢查評(píng)價(jià)項(xiàng)目中來，以規(guī)范并監(jiān)督下次整改內(nèi)容。②通過參加市級(jí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)上級(jí)單位有效經(jīng)驗(yàn)，門急診藥房進(jìn)行了一些流程上的改進(jìn)。除辦理麻卡的長期癌痛患者，其他需要在院內(nèi)注射一次量針劑的情況，門急診藥房不再直接發(fā)放藥品給患者，而是替換成一個(gè)由本院（顏色、尺寸、紙質(zhì)）特制的卡片，通過參加過麻精藥品知識(shí)培訓(xùn)的具有資質(zhì)的藥房人員在特紙卡片上手寫需要發(fā)放的麻精藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、日期并簽名，患者手持處方+清單+特制卡片到急診室注射；事后護(hù)士憑處方+卡片+空安瓿到門急診換取麻精藥品實(shí)物。病人不再直接接觸麻精藥品（針劑），同時(shí)促使急診護(hù)理站備用藥品循環(huán)使用，老批號(hào)滯留的現(xiàn)象基本杜絕。③以往主要由病區(qū)藥房主管去各個(gè)病區(qū)護(hù)理站檢查各個(gè)科室麻精藥品存儲(chǔ)、使用情況，現(xiàn)增加一名臨床藥師和病區(qū)藥房主管麻精藥品的藥師一起，雙人每月定期去備有精麻藥品的臨床科室檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，同時(shí)協(xié)助各科室建立和完善其麻精藥品的管理制度。

2 結(jié) 果

通過半年時(shí)間的實(shí)驗(yàn)，并在其中進(jìn)行追蹤式的檢查以及整改，我院對(duì)于麻精藥品的管理和之前相比有明顯的優(yōu)化，有效地減少了以往一些常見問題的發(fā)生，促進(jìn)我院的麻精藥品管理逐漸的規(guī)范化。詳見表1。

表1 2019年2月～8月臨床科室麻精藥品檢查中存在的問題計(jì)數(shù)

3 討 論

3.1 PDCA循環(huán)由戴明博士宣傳推廣后，隨著大家普遍的應(yīng)用，驗(yàn)證了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律，是全面質(zhì)量管理工作中應(yīng)遵循的科學(xué)程序[9]。通過持續(xù)循環(huán)改進(jìn)的模式，我們?cè)诠芾砺榫幤返倪^程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力著手去解決這些問題，通過查漏補(bǔ)缺，不斷的優(yōu)化麻精藥品的管理，提高質(zhì)量管理效率。

3.2 藥劑科通過采用PDCA循環(huán)管理流程對(duì)我院麻精藥品管理中出現(xiàn)的問題通過合理的分析，并進(jìn)行有針對(duì)性的循環(huán)檢查、反饋以及不斷的整改，通過7個(gè)月的跟蹤管理，再次檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)由17個(gè)減少到2個(gè)，麻精藥品的管理成效性明顯改善，我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻精藥品的管理意識(shí)顯著提高。同時(shí)也對(duì)我院門急診一次量的針劑麻精藥品的發(fā)放流程進(jìn)行了優(yōu)化，病人不再直接接觸麻精藥品（針劑），同時(shí)促使急診護(hù)理站備用藥品及時(shí)循環(huán)使用，老批號(hào)偶有滯留的現(xiàn)象基本杜絕。以及增加一名臨床藥師隨同病區(qū)藥房主管麻精藥品的藥師一起，雙人每月定期去備有精麻藥品的臨床科室檢查，能更好的查缺補(bǔ)漏，防止個(gè)人的慣性思維，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并反饋，加強(qiáng)監(jiān)管，使麻精藥品臨床使用的安全性及合理性得到了有效保證。

3.3 在PDCA進(jìn)行循環(huán)的過程當(dāng)中，其前階段所指定的改革計(jì)劃基本得到了有效落實(shí)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了新的問題，例如，麻醉處方醫(yī)生簽名不規(guī)范，診斷書寫不清，和治療室較為擁擠的問題，所以就要求在下一個(gè)PDCA循環(huán)當(dāng)中進(jìn)行解決。

4 小 結(jié)

麻精藥品的管理歷來就是衛(wèi)生主管部門對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度評(píng)審和分級(jí)的重要檢查項(xiàng)目，與此同時(shí)麻醉藥品和精神藥品在進(jìn)行日常的管理過程當(dāng)中也會(huì)涉及到醫(yī)院 當(dāng)中的多個(gè)部門當(dāng)中[1-10]。但是，PDCA循環(huán)管理法是通過驗(yàn)證的一種具有科學(xué)性以及先進(jìn)性和實(shí)用性的一種管理方式，可以采用該管理方式將問題找出，并分析其原因提出相應(yīng)的對(duì)策以及改進(jìn)質(zhì)量[1,11-12]，通過加強(qiáng)各部門之間的有效溝通，對(duì)存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行改建，促使醫(yī)院的麻精藥品管理不斷的標(biāo)準(zhǔn)化以及規(guī)范化。