我國老年護(hù)理法律保障機(jī)制研究

【內(nèi)容摘要】長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新型的關(guān)系國計(jì)民生的社會(huì)保險(xiǎn)，自從2012年青島市首次展開試點(diǎn)以來，便引發(fā)了諸多學(xué)者的關(guān)注。自2016年人社部出臺(tái)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》以后，多地頒布了細(xì)化的《實(shí)施辦法》或《實(shí)施細(xì)則》，試點(diǎn)工作也紛紛展開。由于國家層面缺乏統(tǒng)一規(guī)則，各地政策不一，實(shí)踐中產(chǎn)生諸多問題。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不應(yīng)長期依附于其他險(xiǎn)種而存在，立法應(yīng)從覆蓋范圍、籌資機(jī)制、給付方式、評(píng)估體系和護(hù)理服務(wù)等角度進(jìn)行具體的制度設(shè)計(jì)。

【關(guān) 鍵 詞】長期護(hù)理保險(xiǎn);失能失智;社會(huì)保障;居家護(hù)理

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-4379-（2020）05-0001-05

作者簡介：左菁（1975-），女，漢族，重慶人，博士，副教授，研究方向：社會(huì)保障法學(xué)。

一、長期護(hù)理保險(xiǎn)的基本理論問題

（一）“長期護(hù)理”概念界定

我國學(xué)者在對(duì)“長期護(hù)理”概念進(jìn)行界定的時(shí)候，存在著“老年長期照料護(hù)理”、“長期照護(hù)”、“長期護(hù)理”等不同種說法。通常情況而言，長期護(hù)理需求與年齡高度相關(guān)，盡管每個(gè)年齡段都難免發(fā)生意外，但老年人面臨生活不能自理困境的情況更加普遍。筆者贊同戴衛(wèi)東的觀點(diǎn)，認(rèn)為長期護(hù)理是指由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致生活不能自理或半自理，在一個(gè)比較長的時(shí)期內(nèi)，需要依賴別人的幫助才能獲得最大程度的獨(dú)立與滿足的個(gè)人，為其所提供的包括生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會(huì)交往和臨終關(guān)懷等基本生活照料及醫(yī)療護(hù)理于一體的綜合性服務(wù)。[1]

（二）長期護(hù)理保險(xiǎn)及其特征

一般認(rèn)為，長期護(hù)理保險(xiǎn)是一種在人口老齡化的大背景下產(chǎn)生的為解決失能失智老人護(hù)理問題的社會(huì)保險(xiǎn)。

1.受益對(duì)象的特定性

長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)擬納入社會(huì)保障體系的護(hù)理保險(xiǎn)，應(yīng)盡可能惠及全體國民，但其受益人群卻具有一定的特定性。區(qū)別于一般的健康保險(xiǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)只針對(duì)因年老、疾病或傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳砘虿荒芡耆岳恚⒔?jīng)審核評(píng)估確實(shí)需要接受長期照護(hù)的這樣一類特殊的群體。

2.給付條件的特殊性

筆者通過對(duì)15個(gè)試點(diǎn)城市的試點(diǎn)方案研究發(fā)現(xiàn)，各地均對(duì)給付前提有著類似的規(guī)定，均要求因年老、疾病、傷殘等原因長期臥床或經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，病情基本穩(wěn)定，需要長期護(hù)理，并經(jīng)評(píng)定失能等級(jí)達(dá)到重度或中度失能標(biāo)準(zhǔn)。因此失能風(fēng)險(xiǎn)并不屬于疾病，由于失能而需要第三者在較長的時(shí)期內(nèi)協(xié)助和照顧，長期護(hù)理保險(xiǎn)便具備了給付條件。

3.給付方式的特別性

長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇給付方式是指達(dá)到給付條件的被保險(xiǎn)人接受給付的方式，一般分為實(shí)物給付、現(xiàn)金給付和混合給付三種類型。實(shí)物給付是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向需要護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供所需的護(hù)理服務(wù);現(xiàn)金給付是指護(hù)理機(jī)構(gòu)向需要護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供現(xiàn)金補(bǔ)償。其次，給付方式的特別性還指長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇是根據(jù)評(píng)定的護(hù)理等級(jí)進(jìn)行支付，而不是按被保險(xiǎn)人的需求予以分配。最后，長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇給付一般具有長期性。由于老年人的身體狀況通常具有不可逆的特征，因此各國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定的給付期限都比較長，一般為20年以上，甚至可能是終身給付。[2]

二、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段存在的問題

2012年，山東青島市在全國率先頒布了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（青政辦字[2012]91號(hào)）并首次嘗試開展試點(diǎn)工作。2016年人社部《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，對(duì)各地方長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中需要遵循的指導(dǎo)思想、基本原則、目標(biāo)任務(wù)、基本政策、管理服務(wù)以及配套措施等作出了原則性和方向性的闡述，為地方層面政策文件的出臺(tái)和制度的實(shí)踐提供了指引和依據(jù)。《指導(dǎo)意見》選擇了15個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，其中既包括東部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，也包括西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，被選取城市的人口老齡化程度普遍高于全國平均水平，先行展開試點(diǎn)具有較好的代表性。

（一）覆蓋范圍狹窄

指導(dǎo)意見指出，“試點(diǎn)階段，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群”。盡管試點(diǎn)城市已經(jīng)在逐步擴(kuò)大參保范圍至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但總體來看，仍將存在覆蓋面較窄的問題。此外，上海地區(qū)還對(duì)參保資格有年齡上的限定（60周歲以上）。筆者認(rèn)為，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度出臺(tái)的初衷在于應(yīng)對(duì)人口老齡化問題，亦在于解決因年老、疾病、體弱等原因?qū)е律畈荒茏岳淼娜说纳钫樟虾突踞t(yī)療護(hù)理問題。老年人確實(shí)占據(jù)了極大部分，但是并非只有老年人才會(huì)處于生活不能自理需要長期照護(hù)的情況，部分因?yàn)榧膊?、意外等原因造成失能的人群年齡并不大。這個(gè)群體人數(shù)在量上雖然不會(huì)太多，但是這方面的需求是客觀存在的。限制納保年齡，還會(huì)一定程度上減少長期護(hù)理保險(xiǎn)基金總費(fèi)用，縮減了可以分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)。

（二）籌資渠道受限

長遠(yuǎn)來看，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的承付能力決定了長期護(hù)理保險(xiǎn)的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。目前我國各試點(diǎn)地區(qū)基本都規(guī)定了個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)?；鹨约柏?cái)政補(bǔ)助的多渠道籌資體系。長期護(hù)理保險(xiǎn)欲構(gòu)建成為一項(xiàng)新型社會(huì)保險(xiǎn)，也應(yīng)該遵循我國社會(huì)保險(xiǎn)基金的“三方繳費(fèi)”原則，即用人單位、勞動(dòng)者、政府三方。社會(huì)保險(xiǎn)的一項(xiàng)主要特征，是要求參保者必須按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，而保險(xiǎn)費(fèi)是長護(hù)險(xiǎn)在內(nèi)所有社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的主要收入。在我國，用人單位和勞動(dòng)者通常承擔(dān)著繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，政府則負(fù)擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)組織的運(yùn)作費(fèi)用，以及承擔(dān)在社會(huì)保險(xiǎn)基金支付不足時(shí)的補(bǔ)貼責(zé)任。[3]但是，試點(diǎn)城市中，并沒有把保險(xiǎn)費(fèi)作為主要的資金來源。多數(shù)地區(qū)都是從醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移支付作為資金來源的主要渠道，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，或者從醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)來代替?zhèn)€人繳費(fèi)的籌資方式。當(dāng)然，具體的劃撥比例各地都有所差異。首先，在對(duì)單位的繳費(fèi)要求方面，只有吉林和新疆地區(qū)現(xiàn)階段規(guī)定了單位繳費(fèi)的義務(wù)，多數(shù)地區(qū)企業(yè)暫不繳費(fèi)或繳費(fèi)很少，避免增加企業(yè)的負(fù)擔(dān)。有的地區(qū)，例如在寧波、上海，個(gè)人亦無須承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任。其次，在政府負(fù)擔(dān)方面，只有青島、吉林、蘇州、南通、承德、石河子、荊門、成都8地政府會(huì)提供財(cái)政補(bǔ)助資金，但是金額非常少。長期護(hù)理保險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種比較有其特殊性，即針對(duì)國家對(duì)老人的責(zé)任義務(wù)。根據(jù)其他國家經(jīng)驗(yàn)，政府對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例應(yīng)達(dá)到三分之一。所以政府財(cái)政應(yīng)是第二大資金來源。但在目前試點(diǎn)中，財(cái)政支出比例沒有凸顯出政府的責(zé)任義務(wù)。如果僅靠醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移維持，沒有獨(dú)立來源的自有基金支撐，很容易面臨資金失衡的風(fēng)險(xiǎn)，不利于長期護(hù)理保險(xiǎn)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（三）給付方式單一

長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付方式一般分為實(shí)物給付、現(xiàn)金給付和混合給付三種類型。實(shí)物給付是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向需要護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供所需的護(hù)理服務(wù);現(xiàn)金給付是指護(hù)理機(jī)構(gòu)向需要護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供現(xiàn)金補(bǔ)償。根據(jù)對(duì)試點(diǎn)城市的統(tǒng)計(jì)，在給付方式上，各地幾乎都采取了政府購買服務(wù)的實(shí)物給付模式，并且大多都是采取定額管理加比例報(bào)銷的方式。費(fèi)用報(bào)銷是由有護(hù)理需求的人員接受長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)后，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按一定比例或固定金額進(jìn)行報(bào)銷，剩余未報(bào)銷部分再由被護(hù)理人本人承擔(dān)。在筆者與重慶市長期護(hù)理保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人走訪交談的過程中得知，此種定額管理加比例報(bào)銷模式受到青睞主要是由于操作簡單方便。但是單一的定額報(bào)銷模式真的具備合理性嗎？筆者認(rèn)為不然。

首先，以農(nóng)村地區(qū)為例。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平不發(fā)達(dá)，醫(yī)護(hù)資源匱乏。即便是享有比例報(bào)銷的護(hù)理待遇，但是卻沒有充足、便利的護(hù)理服務(wù)供給。其次，現(xiàn)金補(bǔ)償和費(fèi)用報(bào)銷各有優(yōu)勢，能滿足不同人群的需求。如果老年人的護(hù)理需求偏好在于對(duì)護(hù)理服務(wù)提供者的關(guān)注，希望根據(jù)關(guān)系的親密程度或者護(hù)理的可獲得性來確定護(hù)理提供者，并依次確定為配偶、子女、其他家庭成員，那么提供現(xiàn)金進(jìn)行物質(zhì)補(bǔ)償更能夠滿足此類被護(hù)理者及家屬的意愿。而如果被護(hù)理者的需求偏好在于對(duì)服務(wù)結(jié)果的關(guān)注，具體而言包括對(duì)護(hù)理的專業(yè)程度、耐心程度、護(hù)理效率等的關(guān)注，那么提供實(shí)物給付更能夠滿足被護(hù)理者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求。因?yàn)樘峁?shí)物給付的護(hù)理者多為專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)或者是接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員。[4]除了給付方式比較單一以外，筆者認(rèn)為報(bào)銷比例還有值得優(yōu)化的余地。以上海為例，長期護(hù)理保險(xiǎn)針對(duì)居家護(hù)理報(bào)銷90%，而對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理報(bào)銷85%。報(bào)銷差距不大，難以體現(xiàn)出對(duì)居家護(hù)理傾向性的引導(dǎo)效果。而國外重視社區(qū)護(hù)理和居家護(hù)理的程度更深，其在政策種對(duì)居家護(hù)理設(shè)置了更高的支付水平。合理的給付制度有利于促進(jìn)護(hù)理資源的有效配置和護(hù)理保險(xiǎn)的持久運(yùn)行。

（四）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)

在長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍中，失能狀態(tài)的界定至關(guān)重要?！吨笇?dǎo)意見》對(duì)此沒有具體的說明，而將制定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)力下放到了各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)。根據(jù)現(xiàn)行試點(diǎn)城市的意見，各地區(qū)針對(duì)“失能”界定了不同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)地區(qū)如荊門、廣州、重慶等地采用的是Bathel指數(shù)評(píng)定量表，通過分值的高低從而評(píng)估個(gè)體的身體狀況。但是，Bathel指數(shù)評(píng)定量表的合理性、權(quán)威性越來越受到質(zhì)疑：Bathel指數(shù)評(píng)定量表在中國水土不服，其評(píng)測內(nèi)容包括進(jìn)食、梳洗、洗澡、穿衣、如廁、控制大小便、行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)粗化，且需要被評(píng)對(duì)象高度誠信和評(píng)定人員高度專業(yè)，否則就有可能出現(xiàn)故意作假、騙保的情形。例如“進(jìn)食”一項(xiàng)，“較大和完全依賴”、“需部分幫助”、“全面自理”三類的分值分別為0分、5分、10分，分值相差很大，但是人為影響因素卻很大。[5]此外，成都對(duì)失能的界定則較為籠統(tǒng)，凡是符合“生活不能自理、需長期護(hù)理”，則可被認(rèn)定為失能。上海試點(diǎn)方案中的自行評(píng)估體系則比較規(guī)范。2014年，上海整合醫(yī)保、民政等機(jī)構(gòu)各自執(zhí)行的老年護(hù)理需求評(píng)估參數(shù)和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，形成了一套統(tǒng)一的老年護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和體系。筆者認(rèn)為，只有制定科學(xué)統(tǒng)一符合我國國情的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，才能提高長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障效益。

（五）服務(wù)體系滯后

服務(wù)的供給通常是由專業(yè)人員提供的，養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展離不開專業(yè)的從業(yè)人員，特別是護(hù)理人員。但是從總體來看，我國的護(hù)理服務(wù)市場并不理想。根據(jù)《全國民政人才中長期發(fā)展規(guī)劃（2010-2020年）》要求，預(yù)計(jì)到2020年我國計(jì)劃培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)量到600萬人。而資料顯示我國失能、半失能老年人已達(dá)4063萬人，占老年人口18.3%。而如果根據(jù)國際上失能老年人與護(hù)理人員3：1的配置比例，我國目前對(duì)護(hù)理人員的需求至少應(yīng)該在1300萬人以上。然而目前國內(nèi)護(hù)理人員數(shù)量還不足100萬，持證的專業(yè)人才更是嚴(yán)重不足，養(yǎng)老服務(wù)人員缺口極大。根據(jù)老齡化情況的逐漸加劇，失能老人數(shù)量也將持續(xù)增多。

三、我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建構(gòu)

（一）以互助共濟(jì)為原則，以公平正義為目標(biāo)

長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以互助共濟(jì)為原則，以實(shí)現(xiàn)最大化的公平正義為目標(biāo)。參保公平是指所有公民不論年齡、性別、地域、受教育水平等因素都有權(quán)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。在試點(diǎn)階段，有的城市還未將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保納入?yún)⒈７秶沁@也只是暫時(shí)的安排。根據(jù)各地方的相關(guān)政策解讀，將逐步推開城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象皆可參保長護(hù)險(xiǎn)的方案。因此，在參保對(duì)象這一方面，實(shí)現(xiàn)參保對(duì)象的統(tǒng)一并不難。長期來看，未來的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象將會(huì)統(tǒng)一涵蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人、其他人員，直至實(shí)現(xiàn)全覆蓋。全覆蓋的思想既體現(xiàn)了公平的理念，也發(fā)揮了“大數(shù)法則”下的風(fēng)險(xiǎn)分散能力。同時(shí)，保障范圍也應(yīng)擴(kuò)大至失智人員和中度失能人員。通過長期護(hù)理保險(xiǎn)，向中度失能人員和患有老年癡呆癥等失智人員盡早提供預(yù)防和保健類服務(wù)，可以很好得防止失能失智情況的惡化，控制失能失智人員的規(guī)模，避免將來由于重度失能人員增多導(dǎo)致護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用成本也快速上漲。待遇給付公平是指一種抽象意義上的結(jié)果公平，即是相同的失能失智程度則享有相同的護(hù)理服務(wù)層級(jí);不同的失能失智程度則應(yīng)匹配不同的護(hù)理待遇水平。待遇水平不受到地區(qū)差異、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等外因的影響，否則公平正義的價(jià)值取向?qū)⑿瓮撛O(shè)。

（二）突出以社區(qū)為依托，以居家為重心的護(hù)理模式

從老年人的思想觀念上來講，我國的大多數(shù)老人不愿意離開自己的生活環(huán)境。社區(qū)服務(wù)是指由政府、社區(qū)居委會(huì)或者其他社會(huì)主體在社區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施的面向全體社區(qū)成員的社會(huì)服務(wù)活動(dòng)，并且往往受到政府的支持和倡導(dǎo)，具有便民利民性。居家護(hù)理是指，需要護(hù)理的被保險(xiǎn)人不必前往專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，而是在家中就可以接受到相關(guān)的護(hù)理服務(wù)。對(duì)比試點(diǎn)地區(qū)中機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的待遇保障水平，可以看出大多數(shù)地區(qū)的居家護(hù)理報(bào)銷比例高于機(jī)構(gòu)護(hù)理的報(bào)銷比例，即可以從中窺探出政策的傾向性和引導(dǎo)功能。該給付機(jī)制的設(shè)計(jì)導(dǎo)向，鼓勵(lì)了參保失能人家庭優(yōu)先選擇家庭護(hù)理替代機(jī)構(gòu)護(hù)理的形式，節(jié)約護(hù)理成本，使老人能夠在自己熟悉的環(huán)境中得到家人的照顧，有利于失能人員情感的慰藉。而且從長遠(yuǎn)來看，這也有利于節(jié)約公共機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員資源，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省財(cái)務(wù)成本。除了為居家護(hù)理模式設(shè)置更高的報(bào)銷比例，還可以直接向非正式護(hù)理人給付一定金額的護(hù)理補(bǔ)貼。通過補(bǔ)償因承擔(dān)照護(hù)責(zé)任而發(fā)生的損失，能夠在一定程度上鼓勵(lì)家庭成員等非正式護(hù)理人員承擔(dān)起照顧失能失智老年親屬的責(zé)任。此外，對(duì)非正式護(hù)理人開展免費(fèi)的專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)也是非常必要的。具體而言，一方面，通過專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)上門指導(dǎo)，將居家護(hù)理技能作為待遇給付教給非正式護(hù)理人，并提供一些護(hù)理手冊(cè)或者常用的護(hù)理工具;另一方面，可以設(shè)置公開的答疑熱線或者答疑郵箱，及時(shí)解答非正式護(hù)理人的護(hù)理疑問，提升其護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量。

（三）構(gòu)建責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制

長期護(hù)理保險(xiǎn)一旦開始，一般具有較長的期限性。在制度建立之初，特別是在各地剛開始試點(diǎn)階段，多數(shù)地區(qū)都采取了醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的方式來填充長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的空白，這的確是有一定的可行性和合理性。但是筆者認(rèn)為長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，而不是社會(huì)福利，個(gè)人、企業(yè)和政府都負(fù)有相應(yīng)的繳費(fèi)責(zé)任。

首先是個(gè)人的繳費(fèi)方式，筆者認(rèn)為將醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶資金用于長期護(hù)理保險(xiǎn)，通過劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶資金來替代個(gè)人繳費(fèi)的方式值得借鑒和推廣。1998年我國建立了“統(tǒng)籌基金賬戶和個(gè)人賬戶”相結(jié)合的混合型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。設(shè)立個(gè)人賬戶的初衷是想把公平、共濟(jì)和效率結(jié)合起來;把現(xiàn)收現(xiàn)付制和部分累積制結(jié)合起來;把政府、社會(huì)和個(gè)人結(jié)合起來。[6]其中，統(tǒng)籌基金賬戶主要是發(fā)揮公平和共濟(jì)的作用，個(gè)人賬戶主要是發(fā)揮效率的價(jià)值。醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行二十年來，發(fā)揮了積極的作用，但是個(gè)人賬戶在使用過程中也存在著一些問題，例如個(gè)人賬戶資金積累比例較高，資金積累閑置浪費(fèi)和隱形損失比較高，賬戶增值作用較弱，導(dǎo)致很多濫用和亂用賬戶資金情況的發(fā)生。[7]因此使用個(gè)人賬戶資金繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)可以起到以下作用：首先，拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍，起到了緩解個(gè)人賬戶使用效率低下和濫用、亂用個(gè)人賬戶資金等問題;其次，體現(xiàn)了互助共濟(jì)的原則，存放在個(gè)人賬戶的資金屬于個(gè)人所有，但累計(jì)不用的閑置資金會(huì)造成較大的損失，如果用于長期護(hù)理保險(xiǎn)，能夠在群體之間分散風(fēng)險(xiǎn)，更能發(fā)揮出互助共濟(jì)的功能;最后，用個(gè)人賬戶繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，保障個(gè)人因疾病、年老或傷殘等失能風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的護(hù)理需求，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶縱向累積的設(shè)計(jì)理念。

其次是單位的繳費(fèi)方式。隨著2018年政府機(jī)構(gòu)改革，國地稅合并以及社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)改由稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收的新形勢，無疑會(huì)加重企業(yè)的生存成本和負(fù)擔(dān)，尤其是在經(jīng)濟(jì)下行的大背景下，企業(yè)界普遍擔(dān)憂自身的生存問題。近幾年國家對(duì)企業(yè)實(shí)施結(jié)構(gòu)性調(diào)整，降低企業(yè)費(fèi)率成為重要的政治目標(biāo)。故可以考慮在下調(diào)后的社保費(fèi)率基礎(chǔ)上，繼續(xù)下調(diào)失業(yè)保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。通過制度整合再劃分用人單位在長期護(hù)理保險(xiǎn)上的繳納比例，與社會(huì)保險(xiǎn)制度完善統(tǒng)籌。

最后關(guān)于政府責(zé)任的中心地位。政府責(zé)任的中心地位體現(xiàn)在政府財(cái)政應(yīng)在資金籌集中起到主導(dǎo)的作用。充分考慮到各地政府財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力，合理劃分各級(jí)政府的承擔(dān)比例。同時(shí)，對(duì)于貧困戶等低收入群體提供政府補(bǔ)助或者免繳優(yōu)惠。在倡導(dǎo)居家護(hù)理的政策鼓勵(lì)下，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步拉大機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷的比例。筆者建議長期護(hù)理保險(xiǎn)基金應(yīng)分別承擔(dān)85%（居家護(hù)理）和70%（機(jī)構(gòu)護(hù)理）的比例。其中以居家護(hù)理為例，中央和地方政府共承擔(dān)30%的比例，并由中央政府承擔(dān)20%，地方政府承擔(dān)10%;其他社會(huì)力量承擔(dān)5%左右的比例;個(gè)人和企業(yè)一共承擔(dān)50%的比例。

（四）給付方式多元化

擴(kuò)大實(shí)物給付的范圍，將康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、周圍環(huán)境建設(shè)等服務(wù)均納入實(shí)物給付的范疇?，F(xiàn)實(shí)生活中，遭受病痛無法自理的失能老人，往往在心理上也存在許多負(fù)面的消極情緒，從而導(dǎo)致一系列的心理健康問題，不利于身體的康復(fù)和護(hù)理，甚至引發(fā)自殺的風(fēng)險(xiǎn)。[8]因此，建議政府與心理咨詢機(jī)構(gòu)、社會(huì)工作機(jī)構(gòu)等專業(yè)機(jī)構(gòu)建立長期合作關(guān)系，通過政府購買服務(wù)的方式，將心理疏導(dǎo)、臨終關(guān)懷等實(shí)物服務(wù)作為待遇給付內(nèi)容之一，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不良情緒和心理疾病的干預(yù)和預(yù)防，滿足需求的多樣化。[9]當(dāng)然，如果我國所有地區(qū)都享受實(shí)物給付的方式，或者采用機(jī)構(gòu)護(hù)理后由長期護(hù)理保險(xiǎn)予以報(bào)銷的給付方式的話，現(xiàn)階段在農(nóng)村地區(qū)暫時(shí)是無法實(shí)現(xiàn)的。在這些地區(qū)，如果能夠直接提供現(xiàn)金補(bǔ)助的話，農(nóng)村地區(qū)的老人家庭更愿意接受，認(rèn)可度也會(huì)更高。在偏遠(yuǎn)地區(qū)也同理，通過現(xiàn)金補(bǔ)助的方式可以激勵(lì)親朋好友來提供居家護(hù)理服務(wù)，節(jié)約社會(huì)護(hù)理資源。

（五）評(píng)估體系標(biāo)準(zhǔn)化

建立護(hù)理評(píng)估的“國家標(biāo)準(zhǔn)”。長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)價(jià)被保險(xiǎn)人能否接受護(hù)理服務(wù)的依據(jù)，也是界定被保險(xiǎn)人可以享受何種護(hù)理服務(wù)的工具。如果在不同地區(qū)實(shí)行不同的評(píng)估體系，則容易造成評(píng)估資源的浪費(fèi)，不利于制度實(shí)施的公平性。例如，在A地通過評(píng)估并已經(jīng)開始享受相應(yīng)給付待遇的人員遷移到B地生活，但卻可能不符合B地的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，甚至需要重新進(jìn)行評(píng)估。這種情況很容易造成管理上的混亂和評(píng)估資源的浪費(fèi)。因此亟需在全國范圍制定一套統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。[10]在我國目前的試點(diǎn)城市中，上海采用的是自行制定的《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，通過自理能力維度（19項(xiàng)）以及疾病輕重維度（10種疾?。﹥蓚€(gè)方面展開評(píng)估，每種疾病還有幾個(gè)分項(xiàng)和若干子項(xiàng)，子項(xiàng)下面還有若干選擇項(xiàng)?？傊咀龅秸鎸?shí)地反應(yīng)出老人的失能程度。建議全國在參照上海先進(jìn)的評(píng)估制度的基礎(chǔ)上，從身體狀況和精神狀況兩個(gè)角度出發(fā)，構(gòu)建一套統(tǒng)一的護(hù)理評(píng)估體系，并不斷修正和改進(jìn)評(píng)估參數(shù)、權(quán)重占比及計(jì)算公式，做到評(píng)估的科學(xué)性和客觀性。

劃分不同的護(hù)理等級(jí)，能夠更好地提供精準(zhǔn)的、多層次的護(hù)理服務(wù)。目前，我國只有少數(shù)地區(qū)劃分不同的失能等級(jí)以此界定長期護(hù)理保險(xiǎn)的項(xiàng)目給付內(nèi)容。以蘇州為例，蘇州的服務(wù)項(xiàng)目分為重度和中度失能兩個(gè)等級(jí)，針對(duì)相同的服務(wù)項(xiàng)目，重度失能人員享有“給付”相關(guān)護(hù)理服務(wù)的權(quán)利，而中度失能人員享有的是“協(xié)助”相關(guān)護(hù)理服務(wù)的權(quán)利。此外，個(gè)別城市的長期護(hù)理服務(wù)的項(xiàng)目雖然沒有直接與失能等級(jí)掛鉤，但實(shí)際上也是根據(jù)被護(hù)理人的自理能力進(jìn)行了服務(wù)內(nèi)容的劃分，比如上海規(guī)定了“協(xié)助如廁”，廣州規(guī)定了“協(xié)助用藥”等。失能程度的差別，對(duì)應(yīng)不同的護(hù)理等級(jí)，而不同的護(hù)理等級(jí)規(guī)定了不同的服務(wù)時(shí)長和服務(wù)內(nèi)容。特別是在我國護(hù)理人員極度緊缺的現(xiàn)狀下，也有利于護(hù)理資源的優(yōu)化配置?？梢詫⒏唠y度的護(hù)理工作分配給專業(yè)能力較強(qiáng)的護(hù)理員，而不是很需要專業(yè)能力的護(hù)理工作可以分配給剛?cè)肼毜淖o(hù)理員。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴衛(wèi)東.中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究[M].北京：人民出版社，2012：6-8.

[2]向思南.我國老齡化背景下長期護(hù)理保險(xiǎn)問題研究[D].吉林大學(xué)碩士論文，2015，5：7-15.

[3]張榮芳.社會(huì)保險(xiǎn)法學(xué)[M].武漢：武漢大學(xué)出版社，2012.51.

[4]張曉媛.長期護(hù)理保險(xiǎn)給付制度的設(shè)計(jì)[D].南京財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士論文，2014，4：4-5.

[5]高忻.從荊門試點(diǎn)談長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)體系建設(shè)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2018（9）：23.

[6]彭穎，張敏，何江江，等.完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶功能的探索與思考[J].中國衛(wèi)生資源，2017（20）：19-23.

[7]周志偉，李婷，王璐，等.連云港市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（9）：1039-1040.

[8]衡元元.基于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的失能老人照護(hù)問題研究——以長春市萬份數(shù)據(jù)調(diào)查為例[J].長江論壇，2017（4）：75-80.

[9]闕川棋.我國長期護(hù)理保險(xiǎn)支付待遇給付方式問題研究[J].保險(xiǎn)理論與實(shí)踐，2018（2）：72-73.

[10]張暉，許琳.需求評(píng)估在長期護(hù)理保險(xiǎn)中的作用及實(shí)施[J].西北大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2016（5）：124-131.

重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目《營利性養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展法律問題研究》（2014YBFX106），本文為階段性研究成果。重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目《營利性養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展法律問題研究》（2014YBFX106），本文為階段性研究成果。