吉建　張虹　呂艷艷

摘要：目的 ?探討PDCA管理在提高中西藥聯(lián)用處方配伍合理性中的作用。方法 ?采取等間距抽取處方的方法，選取2018年1-6月本院中西藥聯(lián)用處方（13 496張）為對照組（管理前），2018年7-12月本院中西藥聯(lián)用處方（13 865張）為觀察組（管理后）。成立PDCA管理小組進行干預。比較分析開展PDCA管理前后中西藥聯(lián)用處方配伍不合理情況和醫(yī)務人員對聯(lián)合用藥知識考核得分情況。結果 ?開展PDCA管理后，中西藥聯(lián)用處方配伍不合格率由7.31%降至2.04%（P<0.01）;醫(yī)務人員對聯(lián)合用藥知識考核得分由（3.60±1.64）分升至（6.45±1.40）分（P<0.01）。結論 ?PDCA管理可有效提高中西藥聯(lián)用處方配伍合理性，促進醫(yī)院合理用藥，保證醫(yī)療安全。

關鍵詞：PDCA管理;中西藥聯(lián)用處方;配伍合理性

中圖分類號：R288 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0129-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201902038

Functions of PDCA Management in Improving Compatibility Rationality of Combined Prescriptions of TCM and Western Medicine

JI Jian， ZHANG Hong， LYU Yanyan

Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of Henan Province

（Henan Provincial Orthopedic Hospital）， Luoyang 471002， China

Abstract： Objective To explore the functions of PDCA management in improving compatibility rationality of combined prescriptions of TCM and Western medicine. Methods Taking the method of extracting prescriptions at equal intervals， combined prescriptions of TCM and Western medicine （13 496） in this hospital from January to June 2018 were selected as the control group （before management）; combined prescriptions of TCM and Western medicine （13 865） in this hospital from July to December 2018 were selected as observation group （after management）. PDCA management activity team was established to intervene. The unreasonable compatibility of combined prescriptions of TCM and Western medicine before and after the implementation of PDCA management activities， and the scores of medical staff on the assessment of joint medication knowledge were compared and analyzed. Results After PDCA activities， the percentage of unreasonable prescriptions decreased from 7.31% to 2.04% （P<0.01）; the scores of medical personnel on knowledge of combined medication increased from 3.60±1.64 to 6.45±1.40 （P<0.01）. Conclusion PDCA management can effectively improve the compatibility rationality of combined prescriptions of TCM and Western medicine， promote rational medication in hospitals， and ensure medical safety as well.

Keywords： PDCA management; combined prescriptions of TCM and Western medicine; compatibility rationality

2017年實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》，實行中西醫(yī)并重、促進中西醫(yī)結合，確立了中醫(yī)藥在防病治病中的重要性。臨床上，按西醫(yī)思維使用中成藥較常見，將中藥與西藥聯(lián)合應用，而未考慮藥物相互作用，造成重復用藥、多重用藥等風險存在^[1]。中西藥聯(lián)合應用是否合理，直接關系到患者用藥安全與臨床療效。因此，提高中西藥聯(lián)用處方配伍合理性，對促進臨床合理用藥、保障患者用藥安全具有重要意義。PDCA管理包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Act），是一種標準化和科學化的質量管理體系，強調持續(xù)地、不間斷地對質量管理加以改進，在醫(yī)院藥事管理中已得到廣泛應用^[2-3]。本研究采用PDCA管理方法，對本院2018年1-6月中西藥聯(lián)用處方進行統(tǒng)計，確定不合理配伍主要類型，找出問題根本原因，并采取相應整改措施，成效顯著，現(xiàn)報道如下。

1?? 資料與方法

1.1? 一般資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，選取2018年1-6月本院中西藥聯(lián)用處方（13 496張）為對照組（管理前），2018年7-12月本院中西藥聯(lián)用處方（13 865張）為觀察組（管理后）。

1.2? 抽樣方法與判斷標準

采取等間距抽取處方的方法，即抽取每月10日的中西藥聯(lián)用處方，遇周末則順延至下個工作日。根據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（中藥成方制劑卷）》^[4]、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《中成藥臨床應用指導原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政辦〔2010〕30號）、《中藥學》、《中藥化學》、《中藥藥理學》、藥品說明書及相關臨床路徑、國際國內發(fā)布的用藥指南、專家共識、循證醫(yī)學或藥學等，從抽取處方中找出中西藥聯(lián)用不合理配伍處方進行分析。

1.3 ?計劃

1.3.1? 現(xiàn)狀調查

對照組處方共計13 496張，處方點評小組等間距抽取807張?zhí)幏竭M行回顧性點評分析，抽樣率為5.98%，發(fā)現(xiàn)不合理處方59張，不合格率為7.31%。不合格處方中，重復給藥24張（40.68%），理化配伍禁忌15張（25.42%），藥理配伍禁忌11張（18.64%），給藥途徑相同的中西藥未分開使用6張（10.17%），不良反應相似的中西藥未分開使用2張（3.39%），其他增加患者用藥風險的中西藥聯(lián)用情況1張（1.69%）。確定不合理配伍類型主要為：重復給藥、理化配伍禁忌和藥理配伍禁忌。

1.3.2? 原因分析

成立PDCA管理小組，由藥學部主任擔任管理小組組長，成員由門診藥房、藥學部、臨床藥學研究室職工組成，參與人員運用頭腦風暴法，采用根本原因分析法，針對門診中西藥聯(lián)用配伍不合理處方召開研討會，從制度、人員、藥品、方法和材料5個特性要素繪制魚骨圖^[5]，見圖1。

原因分析如下：①制度。主要是中西藥聯(lián)用處方點評相關制度和規(guī)范欠完善，管控措施不夠健全;獎罰措施執(zhí)行力度不夠，落實困難。②人員。部分醫(yī)師缺乏藥物合理配伍相關理論知識，西醫(yī)思維使用中成藥;西藥師對中藥知識掌握不夠，中西藥聯(lián)用處方點評不到位，合理用藥知識宣教不足;患者對藥物認識不足，存在不合理使用藥物現(xiàn)象，存在多科室治療情況。③藥品?！爸兴師o毒”的觀念根深蒂固;某些中成藥與西藥藥理作用相似，中成藥在使用劑量和療程上界限模糊，中藥成分復雜;中成藥說明書中成分標注不完全。④方法。未建立中西藥聯(lián)用超常預警體系;藥師人為干預不合理處方，存在缺漏;未使用藥物相互作用軟件;醫(yī)師、藥師、患者間用藥溝通較少，無法跟蹤患者實際用藥情況。⑤材料。中西藥聯(lián)合應用的基礎研究和臨床研究薄弱，相關循證研究較少，數(shù)據(jù)庫不健全，導致合理用藥評價依據(jù)不足。

1.4? 實施

為改善中西藥聯(lián)用處方配伍合理性、提高合理用藥水平，將PDCA管理應用在改善中西藥聯(lián)用處方配伍合理性中，計劃降低門診中西藥聯(lián)用處方配伍不合理處方數(shù)，以理化配伍禁忌、藥理配伍禁忌、重復給藥、給藥途徑相同中西藥未分開使用、不良反應相似未分開使用等為核心指標進行比較。整改措施如下：①建立中西藥聯(lián)用處方點評小組，中心主任任組長，相關部門人員為組員，負責中西藥聯(lián)用處方點評工作。中西藥聯(lián)用處方點評的主要負責人應具有主管藥師/中藥師以上技術職稱，負責日常處方點評、反饋及管理。②完善點評制度，對存在問題進行長效管控，并將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標中，建立健全相關獎罰制度。③建立用藥跟蹤監(jiān)控制度，臨床藥師每月匯總中西藥聯(lián)用處方點評結果，在院內網公示，及時針對典型不合理用藥情況與醫(yī)師溝通，促進臨床合理用藥。④完善安全用藥預警體系，在信息系統(tǒng)中建立中西藥聯(lián)用監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，以促進中西藥聯(lián)用有更多證據(jù)可循。⑤引入風險管理或評價理念，將可能存在的用藥安全風險分層次管理，以保證中西藥聯(lián)用合理性。⑥加強對西醫(yī)師、全科醫(yī)師、西藥師中藥理論和技能、中藥合理使用等相關培訓，強化合理用藥觀念。⑦加強藥品知識宣教工作。制作藥品知識宣傳手冊，開展用藥教育大講堂，利用醫(yī)院信息平臺和內部刊物，宣傳合理用藥知識。⑧加強醫(yī)師、藥師、患者間的溝通。

1.5? 檢查

根據(jù)PDCA管理模式，參照標準落實檢查，以確定實施過程是否偏離了質量目標。檢查主要包括4個方面：①根據(jù)處方點評標準，對中西藥聯(lián)用處方的配伍合理性進行評價分析，發(fā)現(xiàn)不合理配伍處方，及時與醫(yī)師溝通。②PDCA管理小組不定期舉行醫(yī)師和藥師對中西藥聯(lián)用知識掌握情況考核，總分10分，考察內容包括中西藥聯(lián)用相互作用、中西藥聯(lián)用配伍禁忌、中西藥聯(lián)用不良反應、中成藥藥物組成等相關知識。③獎罰制度是否有效落實。④宣教工作開展情況。檢查應按計劃進行，并規(guī)范記錄。

1.6? 處理

在PDCA管理中，處理階段是全面質量管理的關鍵步驟，是總結“計劃、實施、檢查”階段的經驗與不足，對問題進行評估，并制定切合實際的改進措施，完善管理制度、加強對人員的教育和培訓、合理分工，也為下一個PDCA管理的計劃階段提供參考，同時，也將本輪未解決的問題帶入下一階段PDCA管理，使中西藥聯(lián)用處方配伍合理性得到持續(xù)提高。

1.7? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? PDCA管理前后中西藥聯(lián)用處方配伍不合理情況比較

本院2018年7-12月中西藥聯(lián)用處方共13 865張，處方點評小組等間距抽取834張?zhí)幏竭M行點評，抽樣率6.01%，不合理處方17張，不合格率2.04%，其中重復給藥8張、理化配伍禁忌5張、藥理配伍禁忌4張。與2018年1-6月比較，管理后中西藥聯(lián)用處方不合格率由管理前的7.31%降為2.04%（P<0.01）。各類型不合理配伍處方不合格率均降低（P<0.01），如重復用藥由2.97%下降為0.96%，理化配伍禁忌由1.86%下降為0.60%，藥理配伍禁忌由1.36%下降為0.48%。表明PDCA管理后中西藥聯(lián)用處方配伍合理性顯著提高。見表1。

2.2? 醫(yī)務人員對中西藥聯(lián)用認知情況比較

與2018年1-6月比較，2018年7-12月醫(yī)務人員中西藥聯(lián)合用藥知識考核得分提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

3? 討論

PDCA管理的每個環(huán)節(jié)都影響醫(yī)療服務質量。因此，不斷完善各環(huán)節(jié)才能做出適宜決策^[6]。結果顯示，應用PDCA管理理論，針對中西藥聯(lián)用處方配伍合理性中存在的不足，將整個工作劃分為計劃、實施、檢查、處理4個階段，使中西藥聯(lián)用處方配伍不合格率由7.31%降至2.04%，醫(yī)務人員中西藥聯(lián)用知識考核得分提升。通過PDCA管理，規(guī)范了中西藥聯(lián)用處方點評工作制度，優(yōu)化了信息系統(tǒng)，增強了醫(yī)務人員對藥品聯(lián)用的安全意識，提高了醫(yī)師對中西藥聯(lián)用知識的掌握程度，保障了患者用藥安全。但重復用藥、藥理配伍禁忌、理化配伍禁忌等現(xiàn)象仍存在，反映了工作中還存在不足之處：①醫(yī)務人員對藥學專業(yè)知識的學習有待加強，以提高自身業(yè)務水平及處方開具/審核能力;②處方點評存在滯后性，無法在用藥早期進行干預，還需發(fā)揮臨床藥師作用，實現(xiàn)合理用藥監(jiān)管的可持續(xù)改進;③不能監(jiān)測患者實際服藥情況，只能判斷處方中可能存在的用藥安全風險。

中西藥聯(lián)用處方配伍合理性的持續(xù)提高是長期的過程，需要醫(yī)務部、藥學部、信息部、門診部、醫(yī)師及藥師共同溝通配合。為取得突破性進展，醫(yī)院應在今后的工作中系統(tǒng)地、持之以恒地實踐PDCA理論與方法。建議主要從以下幾方面進行探索改進：①開展處方前置審核，將藥師工作模式由過去的事后全處方點評，轉變?yōu)槭虑皩徍?、事中監(jiān)督、事后評估的藥事閉環(huán)式管理，攔截問題處方，并進行干預，與醫(yī)師實時溝通，規(guī)范醫(yī)師處方行為，減少不合理配伍處方^[7-8]。②加強宣教工作。中成藥因成分復雜，臨床醫(yī)師和藥師都應充分了解藥品說明書、處方組成、藥物禁忌及注意事項。③加強醫(yī)師、藥師、患者間的協(xié)作，努力構建新型藥學服務模式，積極開展藥學門診，全面了解患者疾病史及用藥情況，評估藥物療效，檢測藥物不良反應，提高患者藥物治療的經濟性與安全性。④開展多學科協(xié)作診療模式（MDT）。MDT為不同學科提供了學術交流和臨床合作平臺，各學科醫(yī)師在診療同一疾病時相互合作，探索診療最佳方式，這不僅能使醫(yī)師產生更多診療思路，還有助于提升其專業(yè)知識水平和綜合能力^[9-10]，中西醫(yī)協(xié)作在治療疾病時更能顯現(xiàn)其獨特優(yōu)勢，整合中西醫(yī)各自優(yōu)勢，形成中西醫(yī)結合的綜合診療方案，組織中西醫(yī)臨床協(xié)作攻關組開展臨床科研協(xié)作，降低中西藥聯(lián)合用藥配伍不合理現(xiàn)象。⑤建立中西藥聯(lián)用監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，基于臨床實踐研究中西藥聯(lián)用問題，以促進中西藥聯(lián)用有更多的證據(jù)可循，建立中西藥聯(lián)用禁忌數(shù)據(jù)庫查詢系統(tǒng)，將有助于醫(yī)務工作者及患者進行快速檢索，促進臨床合理用藥，避免不良事件發(fā)生^[11]。⑥開展中西藥聯(lián)用不良反應監(jiān)測和反饋制度，建立健全中西藥聯(lián)用不良反應收集、上報途徑。對不良反應進行系統(tǒng)整理、分析、匯總，并反饋臨床，尋找不安全用藥問題成因，不斷積累資料，研究預防中西藥聯(lián)用配伍不合理的方法和技術，形成指導臨床合理應用中西藥循證依據(jù)。

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（收稿日期：2019-02-11）

（修回日期：2019-03-06;編輯：季巍巍）

基金項目：河南省科技攻關項目（162102310367）;河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（2016ZY3022）;全國中藥特色技術傳承人才培訓項目（2015年）

通訊作者：張虹，E-mail：lyzgzh2008@163.com