張雪梅 冉素真 張曉航

胎兒后腦的主要結(jié)構(gòu)有腦橋、小腦，孕11～13+6周可以觀察到腦干、顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）、后顱窩池等結(jié)構(gòu)。臨床上多通過胎兒頭顱正中矢狀切面觀察后腦結(jié)構(gòu)并測量IT厚度。但孕11～13+6周胎兒胎位不固定，超聲檢查受胎兒體位及孕婦腹壁脂肪厚度的影響大，有時(shí)難以獲得胎兒顱腦正中矢狀切面。經(jīng)后腦橫斷面的獲取受胎兒體位限制較少，本研究經(jīng)胎兒后腦橫斷面觀察后腦結(jié)構(gòu)，探討該切面觀察后腦結(jié)構(gòu)并測量IT厚度的可行性。

資料與方法

一、臨床資料

隨機(jī)抽取2017年6～12月于我院接受早孕期超聲篩查的孕11～13+6周孕婦2695例，年齡20～38歲，平均（25.39±5.19）歲，胎兒頭臀長45～84 mm，平均（62.96±4.20）mm；所有胎兒均同時(shí)掃查顱腦正中矢狀切面及經(jīng)后腦橫斷面，觀察后腦結(jié)構(gòu)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有孕婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 10、E 8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～7 MHz。孕婦取仰臥位，對2695例胎兒行常規(guī)早孕期產(chǎn)前超聲檢查，同時(shí)獲取顱腦正中矢狀切面和經(jīng)后腦橫斷面。將切面放大至占據(jù)圖像2/3，分別觀察后腦結(jié)構(gòu)并測量IT厚度，以及IT上緣內(nèi)側(cè)至下緣內(nèi)側(cè)的距離。

對清晰顯示顱腦正中矢狀切面及經(jīng)后腦橫斷面的胎兒進(jìn)行中孕期系統(tǒng)超聲篩查及出生后28 d隨訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用MedCalc 19.1統(tǒng)計(jì)軟件，對經(jīng)顱腦正中矢狀切面及經(jīng)后腦橫斷面測量的IT厚度的差值行Bland-Altman分析。

結(jié) 果

一、超聲檢查

2695例胎兒中，2402例均獲得顱腦正中矢狀切面和經(jīng)后腦橫斷面，并清晰顯示后腦結(jié)構(gòu)；239例因胎兒體位因素僅獲得經(jīng)后腦橫斷面；54例因胎兒體位不佳或孕婦腹壁脂肪較厚圖像顯示不清，兩切面均不能清晰獲得。

2402例清晰顯示兩切面的胎兒中，2401例后腦結(jié)構(gòu)均未見明顯異常，聲像圖表現(xiàn)為3條帶狀低回聲，由前至后分別為腦干、IT、后顱窩池，IT的前、后壁線狀強(qiáng)回聲分別為腦干的后緣及脈絡(luò)膜叢（圖1，2），顱腦正中矢狀切面和經(jīng)后腦橫斷面的IT厚度分別為（1.85±0.24）mm、（1.86±0.24）mm。1例胎兒超聲檢查時(shí)頭臀長80.1 mm，其顱腦正中矢狀切面和經(jīng)后腦橫斷面均顯示后腦失去正常結(jié)構(gòu)，腦干增寬，IT消失（圖3，4）。

圖1 正中矢狀切面胎兒后腦結(jié)構(gòu)圖（BS：腦干；IT：顱內(nèi)透明層；CM：后顱窩池；NT：頸背部透明層）

圖2 經(jīng)后腦橫斷面胎兒后腦結(jié)構(gòu)圖（BS：腦干；IT：顱內(nèi)透明層；CM：后顱窩池）

圖3 經(jīng)后腦橫斷面見腦干增寬，IT未顯示（BS：腦干；CM：后顱窩池；NT：頸背部透明層）

圖4 顱腦正中矢狀切面見腦干增寬，IT未顯示（BS：腦干；CM：后顱窩池；NT：頸背部透明層）

二、隨訪情況

對2402例清晰顯示顱腦正中矢狀切面和經(jīng)后腦橫斷面的胎兒進(jìn)行中孕期系統(tǒng)超聲篩查及出生后28 d隨訪，超聲發(fā)現(xiàn)后腦結(jié)構(gòu)異常的胎兒1例，后期隨訪為脊柱裂，終止妊娠；142例胎兒失訪，余未失訪的胎兒均未見神經(jīng)系統(tǒng)異常。

三、Bland-Altman分析

對兩切面所測IT厚度的差值行Bland-Altman分析，差值絕對值最大為0.6 mm，差值平均值為0.0067 mm，2401例配對數(shù)據(jù)0.01%（27/2401）的點(diǎn)在95%一致性界限之外。顱腦正中矢狀切面和經(jīng)后腦橫斷面所測得的IT厚度一致性較好（一致性偏倚為0.0219，一致性界限為-0.2740～0.2874）。見圖5。

圖5 經(jīng)后腦橫斷面與正中矢狀切面測量IT厚度的Bland-Altman圖

討 論

早孕期開展胎兒超聲篩查可及早篩查胎兒染色體異常軟標(biāo)記，為致死性胎兒畸形的孕婦提供早期終止妊娠的機(jī)會。孕11～13+6周胎兒雖然顱內(nèi)某些結(jié)構(gòu)（如胼胝體、小腦）尚未充分發(fā)育，不能觀察，但胎兒兩側(cè)大腦半球已對稱顯示，中間可見大腦縱裂及大腦鐮。小腦幕上大部分為側(cè)腦室占據(jù)，側(cè)腦室內(nèi)后2/3的區(qū)域被高回聲的脈絡(luò)叢充填。后腦可見腦干、IT、后顱窩池等結(jié)構(gòu)。超聲顱腦正中矢狀切面顯示的后腦結(jié)構(gòu)腦干、IT、后顱窩池為3條基本平行排列的低回聲［1］，其間可見2條高回聲相隔，第1條為腦干的后緣，第2條為第四腦室脈絡(luò)膜叢［2］，因此孕11～13+6周正常胎兒后腦表現(xiàn)為特征性的“二高三低回聲帶”。

神經(jīng)管缺損是一種嚴(yán)重的先天性異常，脊髓脊膜膨出（通常稱為脊柱裂）是由于神經(jīng)管脊髓區(qū)融合失敗所致。因早孕期脊柱骨化不完全，病灶較小不易發(fā)現(xiàn)，易受相鄰皮膚的影響，使整個(gè)脊柱頸椎至骶椎不能完全顯示，因此一般在中孕期對開放性脊柱裂進(jìn)行超聲篩查。早孕期胎兒甲胎蛋白較少，應(yīng)用甲胎蛋白篩查開放性脊柱裂的敏感性較低，因此早孕期篩查開放性脊柱裂技術(shù)要求也更高。早中孕期胎兒開放性脊柱裂可以通過觀察后腦得到提示。早期開放性脊柱裂胎兒顱腦結(jié)構(gòu)向尾側(cè)位移，第四腦室受壓；正中矢狀切面或小腦橫切面超聲顯示胎兒顱后窩第四腦室與小腦延髓池分界不清，IT減小或消失。腦干厚度增加、腦干-枕骨距離減小，以及中腦導(dǎo)水管-枕骨距離低于正常參考值范圍，均是早孕期開放性脊柱裂在顱內(nèi)的表現(xiàn)［3-4］。IT較易觀察且重復(fù)性好，超聲測量IT厚度、腦干厚度、腦干-枕骨距離及腦導(dǎo)水管-枕骨距離，可指導(dǎo)開放性脊柱裂的早期篩查［5］。

本研究2695例胎兒中，2402例胎兒均成功獲得顱腦正中矢狀切面和經(jīng)后腦橫斷面，其中2401例在兩切面上均可觀察到“二高三低回聲帶”，并測量IT厚度，應(yīng)用Bland-Altman分析兩切面所測IT厚度的一致性，結(jié)果顯示兩切面所測的IT厚度具有較好的一致性（一致性偏移為0.0219，一致性界限為-0.2740～0.2874），因此通過顱腦正中矢狀切面或經(jīng)后腦橫斷面均可有效觀察胎兒后腦IT，與秦鳳真等［6］研究結(jié)果一致。

2695例胎兒中，239例僅獲得經(jīng)后腦橫斷面，未獲得顱腦正中矢狀切面。成功獲得顱腦正中矢狀切面要求胎兒完全仰臥，而經(jīng)后腦橫斷面則不需要，在胎兒仰臥位、斜仰臥位、俯臥位及斜俯臥位均可獲得較清晰的經(jīng)后腦橫斷面，可清晰顯示后腦結(jié)構(gòu)。但胎兒若處于橫臥位，正中矢狀切面無法獲得，顱腦橫斷面雖可勉強(qiáng)獲得，但也無法清晰顯示“二高三低回聲帶”結(jié)構(gòu)。相對于顱腦正中矢狀切面，經(jīng)后腦橫斷面較少受到胎兒體位的限制，縮短了超聲檢查時(shí)間，對早孕期胎兒更加安全。對于某些持續(xù)體位不佳的胎兒，經(jīng)后腦橫斷面是觀察其結(jié)構(gòu)的另一有效途徑。

綜上所述，經(jīng)后腦橫斷面和顱腦正中矢狀切面均可有效觀察胎兒后腦結(jié)構(gòu)，但經(jīng)后腦橫斷面的獲取受胎兒體位限制較少，該切面的運(yùn)用可提高超聲醫(yī)師的工作效率。對于體位不佳的胎兒，經(jīng)后腦橫斷面可為觀察后腦結(jié)構(gòu)提供一個(gè)有效的途徑。