徐莉力 徐 鑫 童明輝

腮腺疾病分為腮腺彌漫性和局灶性改變［1］，治療方法包括保守治療和手術治療，其中腮腺手術治療必須在保留腺體功能結構與完整切除病變間取得平衡［2］。因此，準確評估病變范圍對制定手術方案具有較高的臨床價值。影像學技術能夠將腮腺疾病可視化，并確定其與解剖學標志的關系。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是最新的彈性成像技術，在鑒別實質性臟器良惡性病變中具有較高的臨床應用價值，近年來成為超聲領域的研究熱點。本文就超聲彈性成像在腮腺彌漫性與局灶性病變中的應用進展進行綜述。

一、正常腮腺組織的SWE檢查

王健楠等［3］測量了820例健康成人腮腺組織的彈性模量值，發(fā)現(xiàn)左右側腮腺組織的測值差異無統(tǒng)計學意義，而男女性別間測值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能與男女性別激素水平不同等生理性差異有關；該研究還發(fā)現(xiàn)青年組、中年組、老年組腮腺組織的彈性模量值分別為（10.41±4.60）kPa、（10.73±4.92）kPa、（10.94±5.20）kPa，差異無統(tǒng)計學意義。金亞等［4］測量了35例健康成人腮腺組織的彈性模量值，發(fā)現(xiàn)正常成人左右側、不同年齡、男女性別、不同身高、不同體質量間彈性模量值比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能與該研究所收集的樣本量較小有關。

二、腮腺彌漫性病變

腮腺彌漫性病變主要有干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）、放射性唾液腺損傷、炎性改變等。Wierzbicka等［5］發(fā)現(xiàn)原發(fā)性SS的彈性模量平均值（Emean）為111 kPa，慢性炎癥Emean為77 kPa，涎石癥Emean為82 kPa，導管狹窄Emean為63 kPa，而健康成人Emean為24 kPa。各病變腮腺Emean與健康成人比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），表明腮腺彌漫性病變患者Emean升高。以下就臨床較常見的SS、放射性唾液腺病變的超聲彈性成像進行綜述。

1.超聲彈性成像在SS中的應用：SS是一種慢性自身免疫性疾病，主要導致唾液腺和淚腺功能障礙，出現(xiàn)口干、干燥性角膜結膜炎和腮腺腫大等癥狀。原發(fā)性SS是頭頸部最重要的風濕性疾病，成年人發(fā)病率為1%～2%，以女性多見［6］。小唾液腺活檢、唾液腺閃爍掃描、未受刺激的唾液流及腮腺造影均是唾液腺受累的主要檢查方法，但具有侵襲性，且診斷敏感性和特異性均欠理想［7-8］。對主要唾液腺行超聲檢查可以提高診斷敏感性和特異性，且觀察者間具有很高的一致性，因此超聲可以作為評估SS中唾液腺是否受累的一項重要檢查方法［7-10］。Knopf等［10］使用聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）分別對原發(fā)性SS組和繼發(fā)性SS組腮腺進行檢查，結果顯示原發(fā)性SS組的ARFI值顯著升高［（2.86±0.07）m/s vs.（2.15±0.11）m/s，P＜0.001）］，其敏感性和特異性分別為81%、67%，表明ARFI是診斷原發(fā)性SS的可靠工具。Hofauer等［9］使用常規(guī)超聲和聲觸診組織量化（virtual touch quantification，VTQ）分別對SS組和正常組腮腺組織進行研究，結果發(fā)現(xiàn)SS組二維超聲分級及VTQ值均較正常組升高（2.1 vs.1.2，2.99 m/s vs.2.16 m/s），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。陳娟等［11］分別對40例SS患者和35例健康體檢者行SWE檢查，結果顯示隨著腮腺病變程度的增加，Emean逐漸升高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且輕、重度SS患者的受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線顯示，輕度SS腮腺病變的Emean診斷截斷值為7.75 kPa，重度SS腮腺病變的Emean診斷截斷值為10.65 kPa，診斷效能良好。劉志興等［12］研究發(fā)現(xiàn)，隨著SS患者腮腺功能受損的加重，SWE測得的彈性模量值隨之升高，腮腺輕、中、重度受損組的彈性模量值分別為（25.51±5.75）kPa、（35.64±5.75）kPa、（44.45±5.48）kPa，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；腮腺功能重度受損的ROC曲線顯示，SWE截斷值為38.38 kPa，診斷敏感性89.3%，特異性84.7%。最近研究［13-14］也強調了應將SWE作為評估原發(fā)性SS患者唾液腺病變的非侵入性檢查方式。

2.超聲彈性成像在放射性唾液腺損傷中的應用：隨著頭頸部放射性治療的逐年增加，放射性唾液腺損傷發(fā)生率達80%［15］。Badea等［16］觀察了健康腮腺和放射性損傷腮腺間的剪切波速度，與放射性損傷腮腺比較，健康腮腺組的SWV值較低［（1.54±0.60）m/s vs.（1.76±0.73）m/s，P＜0.001］，表明SWE能發(fā)現(xiàn)由輻射引起的腮腺組織彈性變化。何煉圖等［17］選取30例因鼻咽癌行放射性治療后出現(xiàn)頸部組織纖維化病變的患者（觀察組）和30例健康體檢者（對照組），SWE發(fā)現(xiàn)兩組腮腺組織Emean比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與放療后腮腺組織早期的病理變化主要是腺體實質細胞萎縮與凋亡，而并非為腺體的纖維組織增生有關。Kaluzny等［18］對52例放療后患者（研究組）和54例健康志愿者（對照組）行常規(guī)超聲和彈性成像檢查，發(fā)現(xiàn)兩組間腮腺彈性模量值比較差異有統(tǒng)計學意義（41.70 kPa vs.26.03 kPa，P=0.0018）。說明超聲彈性成像可作為放射治療過程中和隨訪期間唾液腺評估的主要工具。

三、腮腺局灶性病變

腮腺局灶性疾病主要為腫瘤性病變，占所有頭頸部腫瘤的2%～6%，其中腮腺受影響最多，高達80%，以多形性腺瘤和Warthin瘤最常見［19］。術前了解病變的侵襲范圍對制定手術方案具有重要臨床價值。Wierzbicka等［5］對43例腮腺腫瘤患者（觀察組）和54例健康志愿者（對照組）行SWE檢查，發(fā)現(xiàn)10例腮腺惡性腫瘤患者的Emean為146.6 kPa，而33例腮腺良性腫瘤患者的Emean為88.7 kPa，兩組腮腺組織Emean比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組組內腮腺良惡性腫瘤間Emean比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。Dumitriu等［20］研究顯示，多形性腺瘤的平均彈性評分為2.58±0.87，Warthin腫瘤為2.15±0.80，其他良性腫瘤為2.00±0.57，惡性腫瘤為2.94±0.87，對于整體良性腫瘤，平均彈性成像評分為2.41±0.87，良惡性腫瘤間總體彈性評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。黃岜等［21］選取168例腮腺內良性病變患者，其中混合瘤65例，腺淋巴瘤58例，SWE檢查示混合瘤Emean為（130.67±3.24）kPa，腺淋巴瘤Emean為（67.60±2.03）kPa，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Olgun等［22］研究顯示腮腺內多形性腺瘤的彈性模量值與其所含成分密切相關，F(xiàn)riedman檢驗顯示腫瘤內間質含量與彈性模量最大值間存在顯著正相關（r=0.647，P＜0.001）。提示SWE不僅可以對腫瘤病變的良惡性進行診斷與鑒別診斷，還可對腫瘤組織的成分進行一定程度的預測。但也有學者［23］認為，腮腺良惡性病變間的彈性模量值存在一定程度的重疊，導致SWE在腮腺良惡性病變診斷及鑒別診斷中的臨床價值有所降低。

四、不足與展望

超聲彈性成像可無創(chuàng)評估SS、放射性唾液腺損傷等彌漫性腮腺病變，且具有較好的可靠性和可重復性，但目前對于正常腮腺的彈性模量值參考范圍及其影響因素的研究報道尚少，腮腺炎性病變的研究相對較少，對腮腺組織發(fā)生炎性改變時腺體彈性模量值的變化需進一步研究，超聲彈性成像用于腮腺局灶性病變中的診斷與鑒別診斷價值有待今后進行多中心、大樣本的研究，達成統(tǒng)一診斷標準。綜上所述，超聲彈性成像應用于腮腺檢查是一項極具前景的技術。