老年新型冠狀病毒感染肺炎臨床特征

俞龍 彭偉 朱丹

(金華市中心醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科，浙江 金華 321000；2危重醫(yī)學科)

新型冠狀病毒感染肺炎(COVID-19)患者臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、肌肉酸痛、干咳、氣促、頭痛、咽痛、腹瀉等，胸部影像學檢查中多表現(xiàn)為雙側肺炎，多發(fā)性斑片樣與磨玻璃結節(jié)樣改變，嚴重者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并在短時間內(nèi)惡化死于多器官衰竭〔1～5〕。合并基礎疾病的老年人發(fā)展為重型、危重型的概率遠遠大于無基礎疾病的年輕人〔6,7〕。本文將分析經(jīng)實時聚合酶鏈反應(RT-PCR)確診4例COVID-19老年患者的臨床特征、疾病發(fā)展變化，并深入探討老年患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1對象與方法 選取2020年1月22日至2月6日金華市中心醫(yī)院隔離病房收治的4例老年COVID-19肺炎患者，其中男2例，女2例，均有基礎疾病病史，其中患高血壓4例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺病1例。年齡60～87歲，平均年齡(74.25±12.84)歲。收集臨床資料，分析一般情況、臨床癥狀、血液檢驗及CT影像學的特征。根據(jù)相關診斷標準將患者分為普通型(3例)和危重型(1例)。

1.2疾病嚴重程度的臨床分型 確診患者入院時均根據(jù)COVID-19診療方案進行臨床分型〔8〕，具體如下：(1)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。(2)重型：符合下列任何1條：①呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(3)危重型：符合以下情況之一：①呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官衰竭需要重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護治療。

1.3實驗室檢測 入院后立即及以后每日清晨取空腹靜脈血送檢驗科檢測白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、肌酸激酶水平、乳酸脫氫酶水平、肌酸激酶同工酶、D-二聚體水平、氧合指數(shù)。

1.4胸部CT檢查 胸部CT檢查應用美國GE公司 Optima CT 540 CT機。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流210 mAs，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，后行1 mm薄層重建?；颊呔扇⊙雠P位，在患者深呼吸的吸氣結束時屏氣完善胸部CT，范圍取胸廓入口至肋膈角以下。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1實驗室檢測結果 4例患者白細胞計數(shù)為(2.24～8.08)×109/L，平均(5.11±2.32)×109/L，淋巴細胞計數(shù)為(0.85～1.15)×109/L，平均(0.86±0.34)×109/L；肌酸激酶水平為40～290 U/L，平均74.59(47.50，237.25)U/L；乳酸脫氫酶水平為356～782 U/L，平均(543.25±180.65)U/L；肌酸激酶同工酶水平為3.7～25.9 U/L，平均(13.72±89.17)U/L，D-二聚體水平為141～2 120 U/L，平均260.00(167.75，1 660.75)U/L，氧合指數(shù)水平為293.80～441.42 U/L，平均(392.14±68.84)U/L。

2.2CT影像學檢查結果 COVID-19老年肺炎患者典型征像為單發(fā)磨玻璃陰影、多發(fā)外周帶磨玻璃陰影、兩肺斑片狀陰影(圖1)。治療后呈病灶縮小，密度逐漸減低(圖2)，磨玻璃陰影吸收速度較慢(圖3)，危重型病程中病變進展快，快速出現(xiàn)白肺(圖4)。

圖1 老年COVID-19肺炎典型的CT影像學征像

圖2 老年COVID-19肺炎治療后的CT影像學征像

圖3 老年COVID-19 肺炎治療后CT影像學吸收較慢

圖4 危重型COVID-19肺炎典型的影像學演變

3 討 論

冠狀病毒是一種普遍分布于人和哺乳類動物中的RNA病毒。歸屬于冠狀病毒科和冠狀病毒屬的具有外套膜的正鏈單股RNA病毒〔9〕，可以引起人類感染并流行的一種病毒，包括2002～2003年的嚴重呼吸道綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)及2012年至今的中東呼吸道冠狀病毒(MERS-CoV)，其危害嚴重，影響較大〔1,10～12〕。COVID-19是一種由2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染導致的急性肺部炎癥，其感染性強，呈現(xiàn)爆發(fā)趨勢〔3,5～7,13〕。目前對2019-nCoV的認識未知和不確定遠遠多于已知。

目前診療方案〔8〕主要通過呼吸道癥狀、影像學是否累及、呼吸頻率、氧飽和度或氧合指數(shù)、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或其他器官衰竭來進行臨床分型。而對于老年COVID-19患者而言，其本身合并慢性基礎疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等，自身免疫功能較弱，因此合并感染概率更大，死亡風險更高，同時本研究發(fā)現(xiàn)老年患者淋巴細胞計數(shù)遠遠低于正常水平，提示病毒可能不僅主要作用于淋巴細胞，同時可能在體內(nèi)誘發(fā)細胞因子風暴、產(chǎn)生免疫反應，并導致淋巴細胞總數(shù)的大幅減少〔7〕，表明2019-nCoV在老年患者中可能更多地消耗了免疫細胞，免疫細胞的消耗可能是導致老年患者病情更加容易惡化及其他靶器官受損的重要因素之一。因此在此類患者中，不僅僅應按照診療方案給予臨床分型，還需關注疾病本身在老年患者對除了肺臟靶器官的損傷外，需關注患者其他器官的損傷情況，如心臟、腎臟等。本研究中1例危重型老年患者有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，予以診療方案規(guī)定治療的情況下，患者疾病變化十分迅速，氧合惡化特別迅速，隨之導致ARDS、心功能、腎功能的異常，影像學檢查提示肺部滲出單位時間內(nèi)進展快速，在基礎治療上予以高流量通氣改善不明顯，試用無創(chuàng)呼吸機使用2 h，氧合無改善，予氣管插管，并予以俯臥位通氣，效果不佳，后轉至上級醫(yī)院進一步治療，目前隨訪已予以體外循環(huán)膜氧合器(人工肺)治療，目前生命體征穩(wěn)定，這與相關報道相類似，在有并發(fā)癥的老年患者中COVID-19更易導致嚴重的并發(fā)癥〔5〕。

在本研究中觀察到，4例老年患者均有基礎疾病病史，對于合并心血管疾病的老年患者，一般有長期服用降脂藥物，如阿托伐他汀鈣片(立普妥)，而在COVID-19診療指南〔8〕中，可以試用的治療藥物其中一種為洛匹那韋利托那韋片(克力芝)，查閱說明書發(fā)現(xiàn)不推薦克力芝與阿托伐他汀聯(lián)合用藥，本研究收治的4例COVID-19肺炎患者中，有2例服用阿托伐他汀，故結合患者本身臨床情況，1例停用阿托伐他汀，1例予以其他抗病毒藥物，提示在老年患者中，需關注可能出現(xiàn)的合并用藥的風險，降低非疾病本身因素對患者造成的影響。

同時，目前診療方案常規(guī)推薦的抗病毒口服藥物存在諸如胃腸道反應等副作用，本研究中，1例87歲女性患者，平素消化功能欠佳，經(jīng)常服用健胃消食片，入院常規(guī)予以克力芝抗病毒后，導致惡心嘔吐，胃納欠佳，乏力明顯，監(jiān)測血肌酐進行性升高，血白蛋白進行性下降，考慮患者口服藥物無法耐受，可能導致熱量攝入不足，停用克力芝，加強進量，并營養(yǎng)科會診，指導營養(yǎng)攝入，調(diào)整方案后第2天患者復查血生化提示肌酐明顯下降，第2天患者肌酐恢復至入院時水平，患者一般情況明顯改善。

老年患者合并基礎疾病多，住院后較普通患者更易出現(xiàn)液體容量不足、血液濃縮、臥床等情況，需更加關注血栓的風險，在其他一線臨床醫(yī)師的實踐中，也發(fā)現(xiàn)相類似的問題，將近1/5 COVID-19患者會出現(xiàn)凝血功能異常，幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂〔5,7〕，因此需在臨床救治過程中評估發(fā)生出血和血栓的風險，在本研究中，4例老年患者的D-二聚體水平高于標準范圍，因此在本研究中鼓勵老年患者多活動，予以血栓的基本預防，告知其多飲水，床旁活動，并每天指導患者在床上主動活動如踝泵運動。同時本研究發(fā)現(xiàn)有1例危重型患者出現(xiàn)D-二聚體持續(xù)升高，關注其出血及栓塞的風險，予以低分子肝素針預防性抗凝治療。

本研究發(fā)現(xiàn)老年人的影像學改變大體與普通型患者COVID-19相類似，都存在單肺或雙肺局灶性單發(fā)或多發(fā)病灶，主要分布于雙肺中外肺野和胸膜下區(qū)，病灶表現(xiàn)為兩肺有多發(fā)斑片狀磨玻璃影，實變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主。危重型患者表現(xiàn)為兩肺彌漫性實變陰影，呈“白肺”表現(xiàn)。但也同時發(fā)現(xiàn)與一般COVID-19肺炎有所區(qū)別的地方，合并慢性氣道炎癥患者病程變化進展迅速。其他患者中，臨床癥狀改善明顯，咽拭子陰性，但影像學吸收較滯后，這需要進一步研究和探索。