肉毒毒素聯(lián)合強脈沖光治療玫瑰痤瘡難治性紅斑和潮紅

李沛徽，麥 躍，倪勝德，何加煒

（長沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院皮膚科，湖南 長沙，410000)

玫瑰痤瘡（rosacea）是一種好發(fā)于面中部，主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于20～50歲的女性[1]。其紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型一般表現(xiàn)為雙面頰部陣發(fā)性潮紅，數(shù)月后逐漸出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張?？砂橛胁煌潭鹊钠つw敏感癥狀如干燥、灼熱或刺痛。針對難治性紅斑和面部潮紅，臨床上通常給予口服硫酸羥氯喹片、β腎上腺素受體抑制劑（卡維地洛）及外用α腎上腺受體激動劑（0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠）治療[2-5]。但治療效果的滿意度和有效率，對臨床醫(yī)生來說依然存在巨大的挑戰(zhàn)。

Dayan 等[6]在2012 年首次報道肉毒毒素Onabotulinum治療玫瑰痤瘡。皮內(nèi)注射微量的肉毒毒素可改善紅斑癥狀及潮紅的持續(xù)時間。此后該方法逐漸用于治療玫瑰痤瘡持久性紅斑和陣發(fā)性潮紅，操作簡單、安全有效[7-8]。強脈沖光可有效針對皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張及酒渣鼻的血管增生期，其療效顯著，早已在臨床上廣泛應(yīng)用[9-10]。因此，肉毒毒素聯(lián)合強脈沖光治療以紅斑血管擴(kuò)張型為主的玫瑰痤瘡成為一種可行的治療方法，筆者就其療效及安全性報道以下兩例病例。

1 病例報道

1.1 患者一

22歲女性患者，面部紅斑伴陣發(fā)性潮紅3年（圖1.a）。3年前無明顯誘因出現(xiàn)面頰部陣發(fā)性潮紅，日曬、受熱或情緒波動時明顯，伴中度灼熱及輕度瘙癢。查體示面頰兩側(cè)、下頜部位及額部持久性紅斑，面頰及鼻翼兩側(cè)見毛細(xì)血管擴(kuò)張。診斷玫瑰痤瘡后，予以口服（硫酸羥氯喹片、抗組胺藥、卡維地洛）、外用藥物（溴莫尼定、醫(yī)用護(hù)膚品）以及LED光、射頻治療后，癥狀仍反復(fù)。

患者接受2次肉毒素微量注射治療，2次治療間隔10天。每瓶100U的肉毒素溶解于2.5ml生理鹽水中，配置成標(biāo)準(zhǔn)濃度后，稀釋成2U/0.1ml（A型肉毒素，保妥適，BOTOX，艾爾建，美國生產(chǎn)）。治療前VISIA皮膚圖像分析儀檢測后，予鹽酸利多卡因凝膠表面麻醉40min，于患者兩側(cè)面頰、下頜及眉骨以上額部部位注射肉毒素。注射時以30G注射針頭90°垂直進(jìn)針，每點注射0.01ml，兩點之間間隔0.5cm左右，注射點交錯覆蓋全面部紅斑處。兩次肉毒素微量注射總量為30U。第一階段面頰兩側(cè)各注射10U，下頜部2U，眉骨以上額部部位2U。第一階段注射后10天，患者復(fù)診，面部紅斑較前明顯改善，但部分面部區(qū)域仍存在潮紅癥狀，因此，我們進(jìn)行第二階段肉毒素微量注射治療，于患者面頰部兩側(cè)各注射2.5U，下頜部、眉骨以上額部部位注射1U。依據(jù)Friedman[11]、Dayan[12]等人的研究，根據(jù)臨床實際情況，確定每次肉毒素微量注射的劑量。我們選擇分為兩個階段進(jìn)行微滴注射，因為分次注射可有效緩解患者的緊張情緒，且可以在第二階段對患者面部紅斑情況進(jìn)行評估及局部加強治療。第二階段治療后10天，患者紅斑和潮紅癥狀已基本改善（圖1b）?；颊邇H在治療時出現(xiàn)輕微疼痛感，注射后無明顯副反應(yīng)。

1月后患者復(fù)診，VISIA皮膚圖像分析儀顯示皮膚紅斑較前減輕，自覺癥狀明顯緩解。強脈沖光（Lumenis M22 光子嫩膚儀）治療毛細(xì)血管擴(kuò)張，波長560nm～640nm，能量密度18～24 J/cm2，雙脈沖，脈寬3.5～6.0ms，脈沖延時20～30ms，治療4次，間隔3～4周。治療過程中配合使用醫(yī)用護(hù)膚品及正常規(guī)律生活方式，忌彩妝。

上述治療后，患者面部持久性紅斑和陣發(fā)性潮紅已明顯改善。隨訪1年無明顯復(fù)發(fā)現(xiàn)象。整個治療過程中，我們對患者進(jìn)行了綜合皮膚日常管理，定期復(fù)診。

圖1 a.面部固定性紅斑和陣發(fā)性潮紅；b.肉毒素聯(lián)合強脈沖光治療后紅斑和潮紅明顯改善

1.2 患者二

45歲女性患者，面部紅斑和陣發(fā)性潮紅5年，訴5年前在行染料激光治療毛細(xì)血管擴(kuò)張后突然出現(xiàn)面部皮膚潮紅，伴輕度瘙癢，初為春秋季節(jié)癥狀明顯，后外用多種護(hù)膚品后，上述癥狀明顯加重，且無明顯季節(jié)性，日曬、受熱或情緒波動時加重，伴中度灼熱、干燥及瘙癢，反復(fù)發(fā)作，面頰部曾出現(xiàn)丘疹膿皰，診斷為玫瑰痤瘡，予以口服（硫酸羥氯喹片、米諾環(huán)素、異維A酸軟膠囊、抗組胺藥、卡維地洛）、外用藥物（溴莫尼定、醫(yī)用護(hù)膚品）以及LED光、射頻治療后，面部丘疹膿皰及腫脹已明顯好轉(zhuǎn)，但面部潮紅及固定紅斑仍無法改善，伴中度灼熱及輕度皮膚干燥，已嚴(yán)重影響生活、工作及睡眠。

患者接受2次肉毒素微量注射治療，2次治療間隔10天。VISIA皮膚圖像分析儀檢測后，予鹽酸利多卡因凝膠表面麻醉40min，于患者兩側(cè)面頰、下頜及眉骨以上額部部位注射肉毒素（注射肉毒素濃度及方式同患者一）。兩次肉毒素微量注射總量為46U。第一階段面頰兩側(cè)各注射15U，下頜部3U，眉骨以上額部部位2U。第一階段注射后10天，患者復(fù)診，面部紅斑較前明顯改善，部分區(qū)域仍存在潮紅癥狀，我們進(jìn)行第二階段肉毒素微量注射治療，于患者面頰部兩側(cè)各注射5U，下頜部、眉骨以上額部部位注射1U?；颊咴谥委熯^程中僅出現(xiàn)輕微疼痛。

1月后患者復(fù)診，VISIA皮膚圖像分析儀顯示皮膚紅斑較前減輕，面部可見部分皮膚病變引發(fā)的毛細(xì)血管擴(kuò)張。予強脈沖光治療毛細(xì)血管擴(kuò)張，波長560nm～640nm，能量密度18～24 J/cm2，雙脈沖，脈寬3.5～6.0ms，脈沖延時20～30ms，治療4次，間隔3～4周。治療過程中配合使用醫(yī)用護(hù)膚品及正常規(guī)律生活方式，忌彩妝。

治療后定期隨訪半年，癥狀無明顯復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

2 討論

現(xiàn)今，玫瑰痤瘡的患病率已逐年增多，而由于不正確的護(hù)膚或不適宜的光電治療、生活不規(guī)律以及環(huán)境變化，導(dǎo)致玫瑰痤瘡患者皮膚屏障功能受損，也成為該病數(shù)量增多，癥狀加重的主要因素之一[1]。越來越多的以面部陣發(fā)性潮紅、持久性紅斑為主的患者，都已影響正常生活及工作?？诜巴庥盟幬锊⒉荒苡行п槍λ谢颊?。

圖2 a.面部固定性紅斑和陣發(fā)性潮紅；b.肉毒素微量注射后潮紅明顯改善、紅斑減輕；c.強脈沖光治療后紅斑基本消退

肉毒毒素廣泛應(yīng)用于面部年輕化、治療手足多汗癥[13]和腋臭癥[14]，緩解肌肉痙攣、治療瘢痕、痤瘡等[15]。國外已有較多報道證明，肉毒毒素微量注射是治療玫瑰痤瘡引起的面部紅斑及潮紅的有效方法。最近一篇研究發(fā)現(xiàn)[16]，24例隨機(jī)、雙盲的患者，兩側(cè)面頰紅斑處分別皮內(nèi)注射肉毒毒素和生理鹽水，肉毒毒素注射區(qū)域紅斑指數(shù)降低，彈性及皮膚水合作用增加。17例腮腺術(shù)后導(dǎo)致的神經(jīng)學(xué)后遺癥Frey's綜合征研究證明[17]，通過抑制乙酰膽堿能的信號傳導(dǎo)，可有效改善唾液分泌引起的出汗和潮紅癥狀。因此，肉毒毒素可能是通過對乙酰膽堿能受體及血管活性多肽的抑制作用，從而治療面部持久性紅斑和潮紅[18-19]。

強脈沖光（Intense pulse light，IPL）的特定光譜可以有效作用于皮膚病變的血管，對于毛細(xì)血管擴(kuò)張、酒渣鼻、外傷性瘢痕的血管增生期以及痤瘡皮膚紅色瘢痕期均有顯著效果。其治療血管擴(kuò)張的原理是利用其選擇性光熱作用，血紅蛋白在吸收特定波長的光能后轉(zhuǎn)化為熱能，造成血管壁受損及血管內(nèi)血栓形成，封閉血管，同時減輕炎癥反應(yīng)，并且通過膠原重塑來改善膠原纖維紊亂和皮膚彈性減弱，改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少玫瑰痤瘡紅斑、面部潮紅的復(fù)發(fā)率以及炎癥反應(yīng)的發(fā)生[20]。

我們已治療多例玫瑰痤瘡持久性紅斑和陣發(fā)性潮紅的患者，均取得了較好的療效，這與我們詳細(xì)詢問病史密切相關(guān)，且在治療后的隨訪中，堅持對其進(jìn)行綜合的皮膚管理，轉(zhuǎn)變這類患者亞健康的生活方式，重視皮膚屏障的修復(fù)，不急于使用過激的光電治療手段，選擇循序漸進(jìn)。在臨床中，我們對于每一位聯(lián)合治療的患者都進(jìn)行了半年至一年的術(shù)后回訪，患者訴僅在肉毒毒素注射時有輕微疼痛感，術(shù)中、術(shù)后均無明顯副反應(yīng)發(fā)生，在回訪中，也無明顯復(fù)發(fā)現(xiàn)象。在此，我們希望該治療方法能更多地應(yīng)用于臨床治療中。

3 總結(jié)

治療玫瑰痤瘡患者時，重視患者的病史，根據(jù)不同發(fā)病原因及臨床癥狀表現(xiàn)的患者，一定要制定個體化治療方案解決原發(fā)因素，改善癥狀，并根據(jù)皮膚狀態(tài)，制定有效的序貫治療方法。促進(jìn)皮膚屏障恢復(fù)、改善血管神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)皮膚免疫狀態(tài)以及日常綜合皮膚管理都成為重要的治療方法。