閆有青，張翠紅，劉翠翠，陳正光

(1.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，北京 100072；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京 100700)

肛瘺為多發(fā)病、常見病，患病率約8.6/100 000[1]。經(jīng)肛管內(nèi)超聲是肛瘺的首選超聲檢查方法[2-3]，但經(jīng)肛管內(nèi)360°環(huán)掃式探頭臨床尚未普及。本研究采用高頻探頭聯(lián)合端掃式凸陣腔內(nèi)探頭經(jīng)會陰超聲檢查肛管及周圍組織，評價其對肛瘺的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2019年1月87例于北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受手術(shù)治療的肛瘺患者，排除克羅恩病、結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等所致特異性肛瘺患者。87例中，男69例，女18例，年齡20～69歲，平均(39.6±12.8)歲；均有不同程度肛管周圍脹痛，部分伴皮膚破潰(43例)、慢性流膿(21例)病史，病程2天～7個月，平均(6.12±7.08)個月。所有患者術(shù)前均接受超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ5、iU Elite、iU-22及GE E8超聲儀，頻率5～12 MHz高頻線陣探頭，頻率3～10 MHz端掃式腔內(nèi)凸陣探頭。囑患者左側(cè)臥，以塑料手套隔離高頻探頭檢查肛周，結(jié)合視診及觸診明確有無肛周膿腫及肛瘺，注意多發(fā)膿腫及多發(fā)瘺管支管，觀察膿腫或瘺管有無延伸至肛管壁。囑患者換取截石位，將以避孕套隔離的腔內(nèi)探頭置于會陰區(qū)，調(diào)整探頭方向，清楚顯示肛管橫斷面，連續(xù)掃查尋找有無內(nèi)口，采用12點時鐘法描述內(nèi)口位置。參照文獻[3]標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任一項即可診斷肛瘺內(nèi)口：①肛管黏膜層出現(xiàn)低回聲裂口；②肛管環(huán)狀內(nèi)括約肌缺失；③與低回聲內(nèi)括約肌相鄰的正常高回聲外括約肌回聲中斷缺損。

采用美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會推薦標(biāo)準(zhǔn)[4]將肛瘺分為簡單型肛瘺及復(fù)雜型肛瘺。簡單型肛瘺：僅有1個瘺管的肛瘺；復(fù)雜型肛瘺：存在2個及以上瘺管，或瘺管較長并彎曲，馬蹄形肛瘺。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以Kappa檢驗分析超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

87例中，69例接受肛瘺切除加掛線術(shù)，18例接受肛瘺切除術(shù)；術(shù)中診斷單純型肛瘺73例，復(fù)雜型肛瘺14例。

14例復(fù)雜型肛瘺中，2例為馬蹄形肛瘺，1例瘺管較長且具有支管(超聲對支管及內(nèi)口均漏診)，11例存在2個及以上瘺管；術(shù)中見93個肛瘺內(nèi)口，101個瘺管，94個肛瘺外口。

2.1 肛瘺聲圖像表現(xiàn) 外口及瘺管高頻超聲聲圖像表現(xiàn)為皮下軟組織內(nèi)條狀低回聲，斜行或彎曲走行達肛管(圖1)，合并膿腫時探頭加壓見液體流動現(xiàn)象。經(jīng)會陰端掃式腔內(nèi)探頭超聲檢查內(nèi)口表現(xiàn)為肛管橫斷面高回聲，外括約中斷缺損(圖2、3)，并與瘺管相連。

2.2 超聲診斷肛瘺效能 超聲診斷66例肛瘺，與手術(shù)結(jié)果的符合率為75.86%(66/87)；其中單純型肛瘺57例，診斷準(zhǔn)確率78.08%(57/73)，復(fù)雜型肛瘺9例，診斷準(zhǔn)確率64.29%(9/14)。超聲漏診15例肛瘺，其中單純型肛瘺14例、復(fù)雜型肛瘺1例；誤診6例，包括誤診單純型肛瘺1例、復(fù)雜型肛瘺5例。

圖1 患者男，32歲，肛瘺，高頻超聲示瘺管(細箭)及外口(粗箭) 圖2 患者男，62歲，肛瘺，腔內(nèi)探頭會陰部超聲示9點(細箭)及11點(粗箭)處見內(nèi)口 圖3 患者女，28歲，肛瘺，腔內(nèi)探頭會陰部超聲示馬蹄形肛瘺內(nèi)口(粗箭)及瘺管(細箭)

超聲診斷肛瘺內(nèi)口的敏感度為93.51%(72/77)，特異度為81.25%(13/16)；診斷瘺管的敏感度為94.19%(81/86)，特異度為80.00%(12/15)；診斷肛瘺外口的敏感度為97.53%(79/81)，特異度為76.92%(10/13)。超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果符合率的一致性見表1。

表1 超聲診斷肛瘺與手術(shù)結(jié)果的一致性

3 討論

肛瘺一般難以自愈，需要手術(shù)治療[5]。術(shù)前明確瘺管主管走行，支管位置、數(shù)量，瘺管與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口位置等，對術(shù)中保護括約肌功能、避免發(fā)生肛門失禁具有重要意義[6]。術(shù)前診斷肛瘺的影像學(xué)技術(shù)主要包括MRI、瘺管X線造影、CT及超聲等。MRI對診斷肛瘺具有較高特異度及敏感度，被認(rèn)為是肛瘺術(shù)前診斷金標(biāo)準(zhǔn)[7-9]，但價格較高，且對設(shè)備硬件有要求。超聲具有簡便、快捷、價格低等優(yōu)點，且隨著技術(shù)的發(fā)展，檢查方法日漸多樣，臨床應(yīng)用越來越廣泛，有學(xué)者認(rèn)為超聲診斷肛瘺甚至可以媲美MRI[10-11]。

經(jīng)體表高頻超聲檢查的穿透力弱，但分辨率高，圖像清晰，顯示皮下組織結(jié)構(gòu)清晰，結(jié)合視診和觸診，對肛瘺外口的診斷準(zhǔn)確率高，是超聲檢查肛瘺的首選方式[12]。本組超聲對肛瘺外口的診斷準(zhǔn)確率為87.23%。高頻超聲可清晰顯示絕大部分瘺管走行，合并膿腫時，探頭加壓觀察到液體流動有助于診斷，但對于較深部瘺管顯示效果欠佳，故高頻超聲僅適宜作為低位肛瘺的首選檢查方式[13]，且有時無法區(qū)分肛管內(nèi)括約肌與外括約肌[13]。經(jīng)直腸內(nèi)三維超聲可直觀、完整地顯示瘺管走行，顯示有無多發(fā)瘺管、支管及其與括約肌的關(guān)系，對內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率較高[14-15]，但此種探頭在臨床上并不普及，而端掃式凸陣腔內(nèi)探頭在臨床應(yīng)用較廣泛。

本研究采用端掃式凸陣腔內(nèi)探頭經(jīng)會陰區(qū)顯示肛管。國內(nèi)黃曼維等[16]較早采用常規(guī)腹部超聲探頭經(jīng)會陰部檢查肛周感染性疾病，所用頻率為3～6 MHz，主要用于肛周膿腫診斷，常漏診內(nèi)口。本研究所用腔內(nèi)探頭頻率為3～10 MHz，接近360°環(huán)掃探頭頻率為5～10 MHz[10]。經(jīng)會陰區(qū)端掃式凸陣探頭能夠360°全方位橫斷面顯示肛管的解剖結(jié)構(gòu)，類似于橫斷面MRI，觀察肛管形成的“黏膜星”、低回聲的肛管內(nèi)括約肌及高回聲的肛管外括約肌橫切面(圖2)，并能清晰顯示外括約肌缺損處內(nèi)口時鐘位置(圖2)，診斷內(nèi)口準(zhǔn)確率達80.64%；以腔內(nèi)探頭經(jīng)會陰部檢查瘺管時，能顯示其與內(nèi)口相連的部分，動態(tài)觀察瘺管與括約肌的關(guān)系(圖2)，本組超聲診斷瘺管準(zhǔn)確率為83.17%。經(jīng)肛管內(nèi)超聲可根據(jù)探頭進入肛管的長度定位內(nèi)口深度；以端掃式凸陣探頭經(jīng)會陰區(qū)掃查時，則根據(jù)肛管的解剖結(jié)構(gòu)定位內(nèi)口的縱向位置：高位肛瘺指瘺管位于外括約肌深部以上，相連于外括約肌深部的恥骨直腸肌在超聲聲像圖中與外括約肌無法分界，但二者形態(tài)不同，恥骨直腸肌表現(xiàn)為U形高回聲[16]，內(nèi)口或瘺管達到恥骨直腸肌即可診斷為高位肛瘺。

本組超聲診斷肛瘺存在漏診和誤診病例，可能原因如下：①肛瘺、特別是復(fù)雜型肛瘺瘺管走行紆曲，二維超聲不能顯示其全部空間走行；②超聲有時難以區(qū)別術(shù)后瘢痕組織和瘺管；③肛瘺內(nèi)口聲像圖均表現(xiàn)為外括約肌缺損，難以區(qū)分低回聲缺損與低回聲的內(nèi)括約肌。

綜上所述，高頻探頭聯(lián)合端掃式腔內(nèi)探頭經(jīng)會陰超聲診斷肛瘺具有較高臨床價值。但本研究樣本量相對較少，尚需進一步完善。