黃選輝

【摘要】 目的：比較枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝對膿毒癥急性腎損傷患者CRRT治療中的效果。方法：選取2018年1月-2019年5月本院收治的114例膿毒癥急性腎損傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，將其分為研究組與常規(guī)組，每組57例。常規(guī)組在CRRT治療過程中給予全身肝素化抗凝治療，研究組在CRRT治療過程中給予枸櫞酸抗凝治療。比較兩組患者治療前后的凝血功能、腎功能，同時比較兩組患者的濾器使用壽命及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，兩組兩組的PT與APTT均高于治療前，且常規(guī)組上述指標(biāo)均高于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組患者的PLT值均低于治療前，且常規(guī)組低于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組患者BUN、Scr水平均低于治療前，且研究組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組濾器的平均使用壽命長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，研究組的出血事件發(fā)生率為33.33%，顯著低于常規(guī)組的3.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)研究得知，膿毒癥急性腎損傷患者在實施CRRT治療時，應(yīng)用枸櫞酸抗凝的效果顯著優(yōu)于全身肝素化抗凝效果，能夠改善患者的腎功能，延長濾器的使用時間，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥急性腎損傷 CRRT治療 枸櫞酸抗凝 全身肝素化抗凝

Analysis of the Effect of Citrate Anticoagulation and Systemic Heparinized Anticoagulation in CRRT Treatment of Patients with Acute Renal Injury in Sepsis and Its Effect on Coagulation Function and Renal Function/HUANG Xuanhui. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-074

[Abstract] Objective： To compare the effect of anticoagulation of citrate and systemic heparinization on CRRT in patients with acute renal injury of sepsis. Method： A total of 114 patients with acute kidney injury with sepsis admitted to our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the study objects. According the random number table method， they were divided into the study group and the conventional group， 57 cases in each group. The conventional group was given systemic heparinized anticoagulant therapy during CRRT treatment， the study group was treated with anticoagulant citrate during CRRT. The coagulation function and renal function of the two groups of patients before and after treatment were compared， and the filter service life and adverse reactions of the two groups of patients were compared. Result： After treatment， both groups had higher PT and APTT than those before treatment， and the above indicators in the conventional group were all higher than those in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， PLT values in both groups were lower than those before treatment， and the conventional group was lower than the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of BUN and Scr in both groups were lower than those before treatment， and the study group were lower than those in the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The average service life of the study group filters was longer than that of the conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the incidence of bleeding events in the study group was 33.33%， significantly lower than the 3.51% in the conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： According to the study， the anticoagulation effect of citrate is significantly better than that of systemic heparinization in the CRRT treatment of patients with acute renal injury of sepsis， which can improve the renal function of patients and prolong the use time of the filter. Therefore， it is worthy to be popularized in clinical practice.

[Key words] Sepsis acute renal injury CRRT treatment Citrate anticoagulation Systemic heparin anticoagulation

First-authors address： Huizhou Third Peoples Hospital， Huizhou 516002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.018

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，當(dāng)機體受到感染時，便會產(chǎn)生一系列的應(yīng)答反應(yīng)，嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克以及感染等患者均極易產(chǎn)生該并發(fā)癥[1]。相關(guān)資料顯示，近幾年膿毒癥的發(fā)病率持續(xù)上升，并且其死亡率也隨之不斷增長。據(jù)統(tǒng)計，臨床治療過程中，有1/3以上的膿毒癥能夠誘發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury， AKI），該疾病的死亡率高達70%，死亡人數(shù)明顯多于非膿毒癥急性腎損傷患者[2]。由此可以證實，早期診斷與治療膿毒癥急性腎損傷是減少急性腎損傷患者死亡人數(shù)的有效措施。目前，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是治療膿毒癥急性腎損傷的主要措施，但是患者采用CRRT治療過程中極易產(chǎn)生體外循環(huán)凝血，在CRRT治療過程中，抗凝劑成為其治療的重要因素[3]。當(dāng)前使用最廣泛的抗凝劑之一是肝素，可全身抗凝，但是大部分的臨床研究結(jié)果顯示，肝素雖然能夠起到抗凝作用，但同時也增加了出血的危險性[4]。而枸櫞酸作為近幾年發(fā)現(xiàn)的一種新型抗凝方法，不僅抗凝效果明顯，而且具有較高的安全性，在血液凈化局部抗凝中的應(yīng)用也越來越廣泛[5]。本次研究通過對比分析枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝對膿毒癥急性腎損傷患者在CRRT治療中效果，旨在選擇安全性更高、效果更佳的抗凝方式，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年5月本院收治的114例膿毒癥急性腎損傷患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的病情與國際改善全球腎臟病預(yù)后組織提出的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)以及歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會的《重度膿毒癥血癥和膿毒癥休克的治療指南》中對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合;（2）患者具有良好的治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴有影響腎功能的疾病;（2）患者自身具有腎臟疾病;（3）患者存在凝血障礙;（4）對枸櫞酸、肝素過敏;（5）患者持續(xù)性低血壓;（6）患者存在嚴重的肝功能障礙[6]。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將其分為常規(guī)組與研究組，每組57例。患者及其家屬均在知情及自愿的條件下參與研究，并簽署知情同意書，本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均在研究前接受CRRT治療，主要內(nèi)容如下，（1）開機;（2）安裝與預(yù)充;（3）設(shè)置針對性的治療參數(shù)：低血壓患者暫時不需要設(shè)置超濾量，待患者上機平穩(wěn)后方可根據(jù)患者的血壓進行設(shè)置;（4）連接患者：在患者的頸內(nèi)或鎖骨下靜脈位置留置導(dǎo)管，此時患者需戴口罩，同時醫(yī)護人員需嚴格監(jiān)測患者的生命體征，并調(diào)節(jié)患者的血流量。待機器進入治療狀態(tài)后，醫(yī)護人員需實時記錄血液凈化記錄單[7-8];（5）監(jiān)測治療過程：醫(yī)護人員需要嚴格監(jiān)測患者治療過程中的體溫、心率、血壓、呼吸以及患者的神志情況，當(dāng)患者產(chǎn)生煩躁等情況時，應(yīng)及時做好安全性約束。此外，需要嚴格觀察血液凈化技術(shù)的并發(fā)癥;（6）補充置換液[9-10]：①可以采用前稀釋法，即當(dāng)患者出現(xiàn)血液阻力小、濾過率穩(wěn)定、殘余血量小或者蛋白覆蓋層形成困難等表現(xiàn)，則應(yīng)該降低其血液黏稠度與濾器內(nèi)的凝血。也可采用后稀釋法，雖然該方式的清除率高，但是極易引發(fā)凝血;（7）設(shè)置置換液的溫度：按照患者的實際情況進行設(shè)置，通常其溫度保持在36.5～37.5 ℃。

雖然CRRT設(shè)備多數(shù)具有加溫裝置，但是加溫速度與置換液的補充速度很難匹配，因此置換液的溫度很難一直保持在與患者體溫接近的程度，實施CRRT治療的整個過程中，患者經(jīng)常會感到很冷，此時應(yīng)特別注意患者保暖問題，維持機體正常體溫[11]。常規(guī)組在CRRT治療過程中實施全身肝素化抗凝治療，選用肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022051，規(guī)格：2 mL︰12 500單位）靜脈滴注。進行靜脈滴注時初始劑量為5 000～ 10 000單位，之后，或按體重每4小時100單位/kg，用氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用。研究組在CRRT治療過程中實施枸櫞酸抗凝治療，采用輸血用枸櫞酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：上海輸血技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20043860，規(guī)格：4.0%），輸血時防止血凝，每100 mL全血中加入2.5%枸椽酸鈉溶液10 mL，可使血液不再凝固。常規(guī)組與研究組的治療療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者治療前后的凝血酶原時間（PT）與活化部分凝血時間（APTT）;（2）比較兩組患者治療前后的血小板計數(shù)（PLT）;（3）比較兩組患者治療前后的尿素氮（BUN）與外周血肌酐（Scr）水平;（4）比較兩組患者治療后的濾器使用壽命;（5）比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括出血事件、代謝性堿中毒以及低血鈣發(fā)生情況[12-13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組男32例，女25例;年齡48～65歲，平均（57.1±2.2）歲。研究組男29例，女28例;年齡45～63歲，平均（56.3±2.3）歲。兩組患者性別、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后PT與APTT比較 治療前，兩組PT與APTT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組兩組的PT與APTT均高于治療前，且常規(guī)組上述指標(biāo)均高于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后PLT比較 治療前，兩組患者PLT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的PLT值均低于治療前，且常規(guī)組低于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者治療前后的腎功能比較 治療前，兩組患者BUN、Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者BUN、Scr水平均低于治療前，且研究組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.5 兩組患者濾器的使用壽命比較 研究發(fā)現(xiàn)，研究組濾器的平均使用壽命為（35.67±2.8）h，長于常規(guī)組濾器的平均使用壽命（28.3±2.1）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.6 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，研究組的出血事件發(fā)生率為33.33%，顯著低于常規(guī)組的3.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但是，兩組患者代謝性堿中毒及低血鈣的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

大部分的研究結(jié)果顯示，膿毒癥是引發(fā)AKI的關(guān)鍵因素，并且AKI也是膿毒癥患者死亡率高的主要因素，證實兩者之間具有密切的聯(lián)系[14-15]。有關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，針對膿毒癥AKI患者實施早期診治能夠降低患者的死亡率，并且在治療過程中給予抗凝劑治療，可減少患者的不良反應(yīng)發(fā)生率[16-17]。近幾年主要使用的兩種抗凝劑便是枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝[18]。本研究對兩種抗凝劑的效果進行了比較分析。本研究結(jié)果顯示，（1）治療后，兩組兩組的PT與APTT均高于治療前，且常規(guī)組上述指標(biāo)均高于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;（2）治療后，兩組患者的PLT值均低于治療前，且常規(guī)組低于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;（3）治療后，兩組患者BUN、Scr水平均低于治療前，且研究組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;（4）研究組濾器的平均使用壽命長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;（5）治療后，研究組的出血事件發(fā)生率為33.33%，顯著低于常規(guī)組的3.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對膿毒癥AKI患者CRRT治療中應(yīng)用枸櫞酸抗凝進行抗凝治療，能夠改善患者的腎功能以及凝血功能，同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，為今后的臨床治療提供了理論依據(jù)。

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（收稿日期：2019-08-12） （本文編輯：姬思雨）