王繼輝 徐晶 張軍 曹吉烈

【摘要】 目的：探討小切口開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果。方法：回顧性分析本院2015年6月-2017年6月手術(shù)治療的64例腰椎間盤突出癥患者臨床資料，按隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組32例。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)，研究組采用小切口開窗髓核摘除術(shù)手術(shù)。比較兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、治療效果、日本骨科學(xué)會評分（JOA）及視覺模擬評分法（VAS）評分。結(jié)果：研究組切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量均低于對照組（P<0.05）;研究組治療效果優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）;研究組術(shù)后JOA評分高于對照組、而VAS評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：小切口開窗髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷小，既能解決椎間盤突出問題，又能減少對脊椎后方組織的破壞，維持脊柱的動力性穩(wěn)定，是治療腰椎間盤突出癥極其可行的微創(chuàng)手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 小切口開窗髓核摘除術(shù) 腰椎間盤突出癥

Effect of Small Incision Fenestration of Remove the Nucleus Pulposus in the Treatment of Lumbar Intervertebral Disc Herniation/WANG Jihui， XU Jing， ZHANG Jun， CAO Jilie. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -135

[Abstract] Objective： To investigate the effect of small incision fenestration of remove the nucleus pulposus in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation. Method： The clinical data of 64 patients with lumbar intervertebral disc herniation treated by surgery in our hospital from June 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed， they were divided into control group and research group according to the random number table method， 32 cases in each group. The control group was treated with conventional surgery， the research group was treated with small incision fenestration of remove the nucleus pulposus. The incision length， surgery time， intraoperative blood loss， treatment effect， Japanese orthopaedic association scores （JOA） and visual analogue score （VAS） were compared between the two groups. Result： The incision length， surgery time and intraoperative blood loss in the research group were lower than those in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment effect of the research group was higher than that of the control group （P<0.05）. The postoperative JOA score of the research group was higher than that of the control group， while the VAS score was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Small incision fenestration of remove the nucleus pulposus has less trauma， which can not only solve the problem of disc herniation， but also reduce the damage to the posterior tissues of the spine and maintain the dynamic stability of the spine. It is an extremely feasible minimally invasive surgical method for the treatment of lumbar intervertebral disc herniation.

[Key words] Small incision fenestration of remove the nucleus pulposus Lumbar intervertebral disc herniation

First-authors address： The 5th Peoples Hospital of Jinan， Jinan 250000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.033

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出或脫出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)下肢放射性疼痛和神經(jīng)功能受限，引起腰腿痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1]。腰椎間盤突出癥治療的手術(shù)方法有傳統(tǒng)的全椎板、半椎板切除髓核摘除術(shù)以及微創(chuàng)小切口開窗髓核摘除術(shù)。小切口開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥是微創(chuàng)手術(shù)方式，和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有切口小、出血量少、創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究對本院收治的腰椎間盤突出癥患者行小切口開窗髓核摘除術(shù)進行研究，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2017年6月本院骨科收治的64例腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI確診為腰椎間盤突出癥者;保守治療3個月以上無效者;腰椎間盤突出為單一間隙;有腰痛和下肢放射疼痛的典型癥狀;直腿抬高實驗陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù);有嚴(yán)重的精神障礙疾病;有嚴(yán)重的凝血功能障礙;有腰椎感染及結(jié)核等疾病。采用隨機數(shù)字表法將分為對照組與研究組，每組32例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究組采取小切口開窗髓核摘除術(shù)，全身麻醉后，患者取俯臥位，碘伏常規(guī)消毒，鋪單。以術(shù)前確定的切口位置切開皮膚，切口長2～4 cm，依次切開皮下組織及深筋膜，向外剝離患側(cè)椎旁肌，使椎板暴露，確定相應(yīng)的椎間隙。咬骨鉗咬除上方椎板下緣以及部分下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，開窗1～2 cm直徑，用神經(jīng)剝離子游離黃韌帶小心將其切除，將硬脊膜及神經(jīng)根牽開，在突出的腰椎間盤纖維環(huán)處用尖刀片開口，將突出的腰椎間盤組織摘除，進一步用髓核鉗把髓核取出。盡量避免傷到腰部血管，神經(jīng)根如果仍然緊張，側(cè)隱窩及神經(jīng)根管多有狹窄，側(cè)隱窩或神經(jīng)根管應(yīng)該再次松解，直到神經(jīng)根完全松弛[2]。0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗傷口，放置負壓引流管一根，切口縫合，無菌敷料包扎。術(shù)后應(yīng)用抗感染藥物3～5 d，脫水藥物及激素治療3 d，術(shù)后2 d拔出引流管，術(shù)后下肢被動或主動直腿抬高動作，預(yù)防神經(jīng)根的粘連[3]。5 d后可佩帶腰圍適當(dāng)下床活動。對照組采取傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除髓核摘除術(shù)，全身麻醉后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腰部后正中入路以突出間隙為中心做一長約6～8 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，將椎旁肌及骶棘肌沿棘突旁骨膜進行剝離，完全暴露腰椎間盤突出間隙周圍的椎板，將椎板及黃韌帶用槍式咬骨鉗給予咬除，完全暴露處硬膜囊及神經(jīng)根，顯露突出的髓核，突出的髓核給予摘除，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗傷口，放置引流管一根，逐層縫合傷口[4]。術(shù)后抗感染治療，3個月內(nèi)佩戴腰圍，術(shù)后進行功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組臨床資料比較。包括切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。（2）兩組治療效果比較。術(shù)后6個月根據(jù)Nakai療效評定標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)工作;良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)工作;可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或不適，減輕工作和活動;差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）兩組腰椎神經(jīng)功能及疼痛程度比較。采用日本骨科學(xué)會評分（JOA）判定腰椎神經(jīng)功能，0～29分，得分越高神經(jīng)功能恢復(fù)越好[4]。采用視覺模擬評分法（VAS）判定腰椎及下肢疼痛程度，在紙上畫一條長度為10 cm的直線，線上0 cm和10 cm處刻度分別表示0～10分。0分：無痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛;得分越低疼痛越輕[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女14例;年齡39～72歲，平均（61.4±2.3）歲;病程3～24個月，平均（11.2±1.4）個月;L3～4突出者2例，L4～5突出者17例，L5～S1突出者13例。研究組男15例，女17例;年齡36～71歲，平均（60.2±2.6）歲;病程4～26個月，平均（11.6±1.7）個月;L3～4突出者3例，L4～5突出者18例，L5～S1突出者11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床資料比較 研究組手術(shù)時間明顯短于對照組，切口長度與術(shù)中出血量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療效果比較 研究組治療效果優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.273，P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后JOA與VAS評分比較 研究組術(shù)后JOA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥在臨床中是一種常見且多發(fā)的骨科疾病，治療方式也在不斷改進。治療方式有保守治療、微創(chuàng)及開放手術(shù)治療方法，對于大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者保守治療是有效的，需要手術(shù)治療的患者10%～20%，手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中仍具有無可替代的作用[7]。手術(shù)方式有傳統(tǒng)全椎板切除髓核摘除術(shù)、半椎板切除髓核摘除術(shù)以及小切口椎板間開窗術(shù)[8]。相關(guān)研究表明在維持腰椎穩(wěn)定性方面其后方結(jié)構(gòu)具有極其重要的作用，后方結(jié)構(gòu)大量破壞可能出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)[9]。生物力學(xué)相關(guān)實驗研究表明，大量的后方結(jié)構(gòu)被咬除，越容易引起腰椎不穩(wěn)定，后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)全部咬除與部分咬除相比更易影響腰椎的穩(wěn)定性[10]。傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除術(shù)，雖然能夠徹底減壓，操作方便，但有很多缺點，如創(chuàng)傷大、出血多，后方結(jié)構(gòu)被大量咬除，腰椎穩(wěn)定性差，術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定癥狀如腰椎滑脫、腰腿痛加重，醫(yī)源性椎管狹窄、手術(shù)失敗及術(shù)后下床活動晚等[11-12]。

小切口開窗髓核摘除術(shù)通過椎板間開窗，將突出的椎間盤摘除。本手術(shù)有如下優(yōu)點：（1）將突出的間盤恰到好處的暴露出來，對壓迫的神經(jīng)根給予徹底的減壓;（2）腰椎后方椎板較少的切除及破壞，從而使硬脊膜粘連小[13];（3）手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，對機體造成的創(chuàng)傷范圍較小;（4）小切口開窗保留了腰椎前柱結(jié)構(gòu)，保留了大部分黃韌帶，咬除少許的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎體間穩(wěn)定性得以維持[14];（5）手術(shù)后能夠早期進行功能鍛煉，下床活動，患者恢復(fù)時間縮短。需關(guān)注術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一些要點：（1）術(shù)前應(yīng)重視查體?；颊哂跋駥W(xué)資料如腰椎CT及MRI常常顯示多個不同節(jié)段不同程度的膨出或突出，術(shù)前需要詳細認(rèn)真的查體，通過查體確定受累的神經(jīng)根，進而對相應(yīng)突出的椎間盤進行手術(shù)[15-16]。無神經(jīng)根壓迫癥狀的間盤突出則無須手術(shù)，避免加重患者的創(chuàng)傷[17]。（2）定位要準(zhǔn)確。術(shù)前可借助C型臂X線機進行透視定位。（3）是否伴有椎管狹窄。對于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，黃韌帶肥厚鈣化、側(cè)隱窩狹窄的患者，需探查側(cè)隱窩，檢查是否有軟組織填塞或神經(jīng)根粘連，先給予側(cè)隱窩剝離松解，神經(jīng)根張力仍然較高時，探查神經(jīng)根管是否有粘連或狹窄[18]。（4）手術(shù)應(yīng)遵循減壓與穩(wěn)定的原則。后路小切口椎板間開窗，盡可能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)保留，穩(wěn)定性增強[19]。（5）殘留物要清除干凈。術(shù)中用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗椎間隙，徹底清除殘留的碎屑組織[20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間明顯短于對照組（P<0.05），術(shù)中的出血量與手術(shù)切口均明顯低于對照組（P<0.05）;研究組JOA評分明顯高于對照組，而VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），研究組治療效果優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05）。由此結(jié)果表明小切口開窗髓核摘除術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)具有更好的治療效果。

綜上所述，小切口開窗髓核摘除術(shù)出血少、創(chuàng)傷小，可降低脊柱穩(wěn)定性破壞，縮短住院時間，術(shù)后恢復(fù)快，療效肯定，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-12-25）（本文編輯：田婧）