葉新運(yùn) 賴文燾 宋海民 吳至武 馮開(kāi)明 蔣秋華

【摘要】 目的：探討鞍區(qū)腫瘤患者神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除術(shù)方式的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2014年1月-2017年12月收治的應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療的鞍區(qū)腫瘤患者76例，分析手術(shù)結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)及預(yù)后情況，綜合評(píng)價(jià)該療法的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：76例患者中70例腫瘤全切，5例次全切，1例部分切除，全切率92.11%。隨訪3個(gè)月～1年，患者的各種臨床表現(xiàn)均有明顯改善，隨訪期間1例部分切除患者于術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，其他患者均未復(fù)發(fā)。術(shù)后，5例發(fā)生腦脊液鼻漏，1例形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤，4例有嗅覺(jué)減退表現(xiàn)，4例有鼻塞表現(xiàn)，3例出現(xiàn)一過(guò)性多尿，2例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，均予以對(duì)癥處理，未對(duì)手術(shù)效果造成嚴(yán)重不良影響。所有患者的平均手術(shù)時(shí)間為（193.26±58.62）min，平均住院時(shí)間為（10.35±1.02）d，平均住院費(fèi)用（4.85±0.48）萬(wàn)元，末次隨訪KPS平均評(píng)分為（85.63±9.06）分。結(jié)論：以神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤，腫瘤全切率高，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，整體預(yù)后狀況良好，具有良好的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)導(dǎo)航 神經(jīng)內(nèi)鏡 鞍區(qū)腫瘤 擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路

Clinical Application of Neuronavigation Combined with Neuroendoscopy in Extended Transsphenoidal Approach for Sellar Region Tumors/YE Xinyun， LAI Wentao， SONG Haimin， WU Zhiwu， FENG Kaiming， JIANG Qiuhua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -150

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of neuronavigation combined with neuroendoscopy in the treatment of sellar region tumors by extended transsphenoidal approach. Method： Seventy-six patients with sellar tumors treated by neuronavigation and neuroendoscopy from January 2014 to December 2017 in the Department of Neurosurgery of Ganzhou Peoples Hospital were selected. The surgical results， complications， operation and prognosis were analyzed， and the application value of the therapy was evaluated comprehensively. Result： Among 76 patients， 70 cases had total resection of tumors， 5 cases had subtotal resection and 1 case had partial resection. The total resection rate was 92.11%. All the clinical manifestations of the patients were significantly improved after 3 months to 1 year of follow-up. During the follow-up period， one patient with partial resection relapsed 9 months after operation， and none of the other patients relapsed. After operation， cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred in

5 cases， pseudoaneurysm in cavernous sinus segment of internal carotid artery in 1 case， hypoolusia in 4 cases， nasal obstruction in 4 cases， transient polyuria in 3 cases and electrolyte disturbance in 2 cases， all of which were treated symptomatically without serious adverse effect on the surgical results. The average operation time was （193.26±58.62） min，

the average hospitalization time was （10.35±1.02） d， the average hospitalization cost was （4.85±0.48） million yuan， and the average KPS score at the last follow-up was （85.63±9.06） score. Conclusion： Neuronavigation combined with neuroendoscopy enlarged transsphenoidal approach for sellar region tumors has high total resection rate， fewer complications， short operation time and hospitalization time， low treatment cost， good overall prognosis and good application prospects.

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后，5例發(fā)生腦脊液鼻漏，1例形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤，4例有嗅覺(jué)減退表現(xiàn)，4例有鼻塞表現(xiàn)，3例出現(xiàn)一過(guò)性多尿，2例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。除一過(guò)性多尿外，其他并發(fā)癥均予以對(duì)癥處理、治療，各種并發(fā)癥均治愈或改善，未對(duì)手術(shù)效果造成嚴(yán)重不良影響。

2.4 手術(shù)用時(shí)、住院天數(shù)、治療費(fèi)用及預(yù)后情況 所有患者的平均手術(shù)時(shí)間為（193.26±58.62）min，平均住院時(shí)間為（10.35±1.02）d，平均住院費(fèi)用（4.85±0.48）萬(wàn)元，末次隨訪KPS平均評(píng)分為（85.63±9.06）分。

3 討論

蝶鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，富含神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管、骨骼及腦膜等組織，該部位發(fā)生腫瘤治療難度大，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)方式手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷嚴(yán)重，雖然能夠有效清除腫瘤組織，但可能損害周圍組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，治療效果差[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路能夠暴露雞冠至枕大孔，可對(duì)顱咽管瘤、垂體巨腺瘤、前顱底腫瘤等進(jìn)行操作，而且能夠開(kāi)展齒狀突手術(shù)。此種手術(shù)以神經(jīng)內(nèi)鏡為指導(dǎo)，擴(kuò)大蝶竇，從而擴(kuò)大了手術(shù)視野，提升了手術(shù)切除精確度，并縮小了手術(shù)切除范圍，最大限度保持了鼻腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，能夠在切除腫瘤同時(shí)，保護(hù)周圍組織，手術(shù)安全性高。諸多臨床研究資料已經(jīng)證實(shí)在經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤手術(shù)中，單用神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好效果[6-7]，但是術(shù)中以傳統(tǒng)C型臂定位鞍底，操作繁瑣，而定位不夠精確，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響手術(shù)效果。隨著神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用，使鞍底定位更為準(zhǔn)確，可準(zhǔn)確切除鞍區(qū)腫瘤及向鞍上擴(kuò)大的腫瘤，進(jìn)一步提升了手術(shù)治療效果及安全性[8-10]?；诖?，文獻(xiàn)[11-13]認(rèn)為將兩者聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)更有助于提升鞍底腫瘤切除效果及安全性，筆者也認(rèn)同這一觀點(diǎn)，但是目前相關(guān)研究較少，缺少大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)其臨床應(yīng)用效果?；诖吮敬窝芯恳员驹?6例鞍區(qū)腫瘤患者為例，分析神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤的效果。

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療，70例患者腫瘤全切，全切率達(dá)到92.11%，患者的各項(xiàng)癥狀明顯改善，隨訪期間僅有1例部分切除患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，其他患者均未復(fù)發(fā)，患者的各種臨床癥狀均得到明顯改善，術(shù)后雖有部分患者發(fā)生并發(fā)癥，但經(jīng)對(duì)癥處理均未產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，手術(shù)用時(shí)少（傳統(tǒng)顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)時(shí)間>200 min）、住院天數(shù)短（傳統(tǒng)手術(shù)住院時(shí)間>15 d）、住院費(fèi)用較低[傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用（5～10）萬(wàn)元]，而預(yù)后良好，KPS評(píng)分在80分以上。該研究結(jié)果證實(shí)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤的全切率高，治療效果好，安全性能夠得到保證，這與該療法的特殊優(yōu)勢(shì)有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：（1）保護(hù)鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)能夠減輕創(chuàng)傷。神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路利用鼻腔生理通道，借助鼻甲及鼻中間隔通道擴(kuò)大蝶竇，無(wú)須使用鼻牽開(kāi)器，能夠避免鼻中隔骨折，可保護(hù)鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)，能夠避免不必要的創(chuàng)傷，減少出血，有助于縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少住院費(fèi)用，因此本研究中患者的整體手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短、并發(fā)癥相對(duì)較少，預(yù)后效果好，整體住院費(fèi)用低[14-15]。（2）完全顯露病灶有助于提升手術(shù)質(zhì)量。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)全景式觀察，照明充足，可多視角觀察，能夠充分顯露病灶、觀察病灶，避免了傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)病灶顯露不充分、手術(shù)醫(yī)生以手感及經(jīng)驗(yàn)做出手術(shù)判斷的不足，能夠準(zhǔn)確辨識(shí)斜坡、鞍底等生理解剖結(jié)構(gòu)，保證手術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性，提升手術(shù)質(zhì)量[16-18]。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)則是精確定位技術(shù)，能夠精確定位病灶位置、邊界，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)化，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：（1）取代C型臂，定位更為準(zhǔn)確，定位耗時(shí)更短，有助于提升手術(shù)效率。（2）精確定位腫瘤，對(duì)于腫瘤定位有很強(qiáng)的敏感性，尤其是垂體微腺瘤，可在避免組織損傷的同時(shí)保證腫瘤定位的準(zhǔn)確性[19]。（3）可有效計(jì)算、評(píng)估手術(shù)切除范圍，對(duì)于大腺瘤等累及鞍上、海綿竇的腫瘤，能夠準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的切除程度，并計(jì)算切除范圍，提升腫瘤全切率[20]，因此本組研究中的患者腫瘤全切率達(dá)到90%以上。將神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)全面觀察與準(zhǔn)確定位，更能夠提升手術(shù)質(zhì)量，因此本次研究中76例患者的整體治療效果較好，確切率高，癥狀改善明顯、住院指標(biāo)較好。本次研究結(jié)果與李洋等[21]研究一致，進(jìn)一步證實(shí)了本次研究的科學(xué)性，表明此種治療方式具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

但神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤也存在一些并發(fā)癥，包括鼻中隔穿孔、嗅覺(jué)障礙、腦脊液鼻漏、鼻腔出血、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、顱內(nèi)感染等，其中最常見(jiàn)的是腦脊液鼻漏，所以開(kāi)展這類手術(shù)對(duì)顱底的修補(bǔ)和重建尤為重要。

綜上所述，以神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤，腫瘤全切率高，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，整體預(yù)后狀況良好，具有良好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-07-19） （本文編輯：周亞杰）