肖文強(qiáng) 劉國潤 趙世才 張穩(wěn)柱

【摘要】 目的：探討基層胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死診療效率的影響。方法：選取2017年6月-2019年12月外院轉(zhuǎn)診至本院的急性心肌梗死患者180例，將2017年6月-2018年12月胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院互助體系建立前基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院的100例患者作為對(duì)照組，2019年1-12月胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院互助體系建立后網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院的80例患者作為研究組。比較兩組轉(zhuǎn)診前臨床資料、轉(zhuǎn)診后臨床資料、治療前后心功能及主要心血管不良事件發(fā)生情況比較。結(jié)果：研究組首份心電圖完成、完成肌鈣蛋白檢查、服用“心肌梗死一包藥”及轉(zhuǎn)診時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;研究組急診停留、入門球囊擴(kuò)張及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;研究組左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）與左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）均低于對(duì)照組（P<0.05），研究組每搏輸出量（SV）與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組主要心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用基層胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)可以做到資源整合，優(yōu)化急性心肌梗死患者診療流程，縮短患者冠狀動(dòng)脈總?cè)毖獣r(shí)間，爭取救治黃金時(shí)間，有效改善心功能及預(yù)后，提高搶救成功率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 基層胸痛中心 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院 急性心肌梗死

Effect of the Linkage between Grassroots Chest Pain Center and Network Hospital on the Efficacy of Diagnosis and Treatment of Acute Myocardial Infarction/XIAO Wenqiang， LIU Guorun， ZHAO Shicai. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -159

[Abstract] Objective： To explore the effect of the linkage between the grassroots chest pain center and the network hospital on the diagnosis and treatment efficiency of acute myocardial infarction. Method： A total of 180 patients with acute myocardial infarction referred to our hospital from June 2017 to December 2019 were selected. 100 patients transferred to our hospital from primary hospitals before the establishment of the mutual assistance system between chest pain center and network hospital from June 2017 to December 2018 were used as the control group， and 80 patients transferred to our hospital from network hospital after the establishment of the mutual assistance system between chest pain center and network hospital from January to December 2019 were used as the research group. Clinical data before and after referral， cardiac function and major cardiovascular adverse events were compared between the two groups. Result： The completion of the first electrocardiogram， troponin examination， taking “a package of drugs for myocardial infarction” and referral time of the research group were all lower than those of the control group （P<0.05）. The emergency stay， entry balloon dilatation and hospitalization time in the research group were all lower than those in the control group （P<0.05）. The left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and left ventricular end-systolic diameter （LVESD） in the research group were lower than those in the control group （P<0.05）. Stroke volume （SV） and left ventricular ejection fraction （LVEF） in the research group were higher than those in the control group （P<0.05）. The incidence of major cardiovascular adverse events in the research group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The linkage between the grassroots chest pain center and the network hospital can achieve resource integration， optimize the diagnosis and treatment process， shorten the total coronary artery ischemic time in patients， strive the treatment for prime time， effectively improve cardiac function and prognosis of patients， improve the success rate of rescue， which is worthy of further popularization and application in clinical.

[Key words] Grassroots chest pain center Network hospital Acute myocardial infarction

First-authors address： Huiyang Sanhe Hospital， Huizhou 516211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.039

據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，急性心肌梗死在我國具有非常高發(fā)病率與致死率，且近幾年發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]。急性心肌梗死有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率等特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。對(duì)于心肌梗死患者目前臨床最為常用的干預(yù)措施為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，可以快速恢復(fù)患者心肌供血，降低患者心肌損傷[3]。因此對(duì)于心肌梗死患者，有效縮短患者診斷至球囊擴(kuò)張時(shí)間非常關(guān)鍵，相關(guān)資料指出，若診斷至接受球囊擴(kuò)張時(shí)間控制在90 min以內(nèi)，可有效改善患者預(yù)后[4]。目前許多基層醫(yī)院仍不具備進(jìn)行PCI治療的技術(shù)，進(jìn)而導(dǎo)致患者不能及時(shí)接受治療，延誤治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[5]。目前已有大量研究證實(shí)，建立胸痛中心可有效規(guī)范急性心肌梗死患者的搶救流程，縮短患者搶救時(shí)間，挽救患者生命[6]。本研究分析了實(shí)施基層胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)在急性心肌梗死患者中搶救的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年12月外院轉(zhuǎn)診至本院的急性心肌梗死患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胸痛或胸悶癥狀，且持續(xù)時(shí)間在30 min以上;（2）均為ST段抬高型急性心肌梗死，且均至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)超過0.1 mV;（3）發(fā)病至就診時(shí)間不超過12 h;（4）滿足PCI治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已使用呼吸機(jī)治療;（2）已接收心肺復(fù)蘇治療;（3）存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況;（4）存在精神障礙或溝通障礙;（5）接受搶救措施前死亡。2017年6月-2018年12月胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院互助體系建立前基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院的100例患者作為對(duì)照組，2019年1-12月胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院互助體系建立后網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院的80例患者作為研究組。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 首次就診于基層醫(yī)院，接診醫(yī)師根據(jù)病情行首份心電圖檢查，考慮心肌梗死后轉(zhuǎn)診至本院急診科，急診醫(yī)師復(fù)查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，行床旁快速肌鈣蛋白監(jiān)測，給予吸氧、心電監(jiān)測，邀請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后服用“心肌梗死一包藥”，患者家屬簽署知情同意書后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療[7]。

1.2.2 研究組 首次就診于胸痛中心下屬網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，接受基層胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)搶救治療。首先借助本院基層胸痛中心的地位以及技術(shù)優(yōu)勢等與區(qū)域多家基層醫(yī)院進(jìn)行合作，簽署合作協(xié)議，以本院胸痛中心作為核心，與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建立聯(lián)合救治體系。互助體系建立后，胸痛中心人員組織網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，包括胸痛知識(shí)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)急性心肌梗死診斷治療相關(guān)指南、急性ST段抬高型心肌梗死心電圖判讀等，提高網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)于心肌梗死診斷水平，確保及時(shí)、正確診斷。按照胸痛中心時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救護(hù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，確保及時(shí)上傳心電圖、及時(shí)檢測肌鈣蛋白、快速轉(zhuǎn)診，對(duì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)相關(guān)問題作持續(xù)改進(jìn)。然后建立胸痛微信群，連接本院胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，并在胸痛中心配置一部專用手機(jī)，由胸痛中心值班人員24 h攜帶，確保網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與胸痛中心及時(shí)互動(dòng)。具體方法：患者就診于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，接診醫(yī)師根據(jù)病情行首份心電圖檢查，將患者初步病情和心電圖傳輸至胸痛中心微信群，胸痛中心專值人員收到信息后及時(shí)確診并反饋信息，隨即聯(lián)系救援醫(yī)療服務(wù)（EMS）急救醫(yī)師，聯(lián)系導(dǎo)管室工作人員。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院人員針對(duì)確診急性心肌梗死患者行肌鈣蛋白監(jiān)測、口服“心肌梗死一包藥”，隨后將患者轉(zhuǎn)診至胸痛中心急診科或直接送達(dá)導(dǎo)管室，患者家屬簽署知情同意書后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療。若本院導(dǎo)管室處于工作中，則應(yīng)當(dāng)將患者直接送往急診進(jìn)行搶救治療，由急診醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療，從而為患者接收PCI治療爭取時(shí)間[8]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組轉(zhuǎn)診前臨床資料。包括首次醫(yī)療接觸后（觀察組首診于基層醫(yī)院，對(duì)照組首診于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）首份心電圖完成、完成肌鈣蛋白檢查、服用“心肌梗死一包藥”及轉(zhuǎn)診時(shí)間。（2）比較兩組轉(zhuǎn)診后臨床資料。包括胸痛中心急診停留、入門球囊擴(kuò)張及住院時(shí)間。（3）比較兩組心功能情況。采用心臟多普勒超聲進(jìn)行檢查，主要指標(biāo)包含每搏輸出量（SV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）以及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（4）比較兩組住院期間心血管不良事件發(fā)生情況。主要包括心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭及死亡，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行發(fā)生率計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男80例，女20例，年齡43～78歲，平均（57.9±2.3）歲，梗死部位：前壁23例，前間壁45例，廣泛前壁18例，高側(cè)壁9例，下壁4例，下壁合并正后壁1例。研究組男66例，女14例，年齡42～78歲，平均年齡（57.8±2.1）歲，梗死部位：前壁18例，前間壁32例，廣泛前壁12例，高側(cè)壁10例，下壁6例，下壁合并正后壁2例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組轉(zhuǎn)診前臨床資料比較 研究組首份心電圖完成、完成肌鈣蛋白檢查、服用“心肌梗死一包藥”及轉(zhuǎn)診時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組轉(zhuǎn)診后臨床資料比較 研究組急診停留、入門球囊擴(kuò)張及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后心功能比較 治療前，兩組心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0.5）;治療后，研究組LVEDD與LVESD均低于對(duì)照組與治療前，而SV與LVEF均高于對(duì)照組與治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，對(duì)照組LVESD低于治療前，而SV與LVEF高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 研究組主要心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.154，P<0.05），見表4。

3 討論

急性心肌梗死具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，是目前臨床比較常見的心血管疾病類型[9]。目前臨床多采用PCI治療，但是該治療方案對(duì)于醫(yī)院儀器配置以及人員配置的要求較高，因此基層醫(yī)院并不能及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行PCI治療[10]。一般基層醫(yī)院在接診急性心肌梗死患者后，會(huì)選擇為患者進(jìn)行溶栓治療，該治療方案要求明顯低于PCI治療，在患者病情穩(wěn)定后將其轉(zhuǎn)送到可進(jìn)行PCI治療醫(yī)院[11]。曾有學(xué)者在研究中指出，在急性心肌梗死患者發(fā)病后，若2 h內(nèi)可恢復(fù)供血，盡可能使患者心肌細(xì)胞可維持正常工作，若患者在發(fā)病6 h后供血恢復(fù)，會(huì)導(dǎo)致患者心功能明顯降低[12]。因此，有效縮短患者接受PCI治療時(shí)間對(duì)于患者預(yù)后情況至關(guān)重要[13]。

胸痛中心建立的根本目的是為了降低急性心肌梗死患者死亡率，改善患者預(yù)后，其中包含急救服務(wù)系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科以及影像學(xué)科等多個(gè)部門，可以為各種胸痛患者提供快速診療，進(jìn)而縮短患者前期診療時(shí)間，為挽救急性心肌梗死患者生命爭取時(shí)間[14]。而且通過建立胸痛中心，也可有效排除低危胸痛患者，以免搶救過程中對(duì)患者進(jìn)行過度治療，為患者節(jié)約治療成本，也為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療資源[15]。目前胸痛中心在大多發(fā)達(dá)國家已相繼建立，近幾年國內(nèi)也有許多醫(yī)院陸續(xù)成立胸痛中心，力求挽救更多急性心肌梗死患者生命[16]。

但是通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國大多基層醫(yī)院并不具有急性心肌梗死PCI治療能力，而PCI治療是臨床治療急性心肌梗死的首選治療方案，是挽救該患者生命的關(guān)鍵治療環(huán)節(jié)[17]。院外協(xié)同救治是指通過網(wǎng)絡(luò)連接形成協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，對(duì)本地區(qū)具有PCI治療與不具備PCI治療條件的醫(yī)院進(jìn)行整合，通過彼此協(xié)調(diào)以及相互信息溝通等方式使急性胸痛患者救治質(zhì)量明顯提高[18]。目前臨床對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死患者的診治指南已明確提出，對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死患者應(yīng)當(dāng)盡早為患者進(jìn)行PCI治療，對(duì)于無法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)院，在接診患者后應(yīng)當(dāng)在2 h內(nèi)將患者轉(zhuǎn)送至具有PCI治療能力的醫(yī)院，若不能在2 h內(nèi)將患者送到可先進(jìn)行溶栓治療，進(jìn)而為患者接受PCI治療爭取時(shí)間[19]。本研究結(jié)果可以看出，采用基層胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)可以縮短患者首份心電圖完成、肌鈣蛋白檢查、轉(zhuǎn)診及入門球囊擴(kuò)張時(shí)間，從而縮短患者冠狀動(dòng)脈總?cè)毖獣r(shí)間，促進(jìn)心功能早期恢復(fù)，因此，研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。急性心肌梗死確診后盡早啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板藥物治療，可明顯減少冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象，減少缺血心肌范圍延展，亦為PCI爭取時(shí)間，提高救治成功率。本研究可以看出采用基層胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)可以使心肌梗死患者盡早口服“心肌梗死一包藥”，明顯改善患者預(yù)后。及時(shí)為患者進(jìn)行PCI治療可以早期開通冠狀動(dòng)脈挽救心肌，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后[20]。研究組主要心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)基層胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行診斷與救治，可以使患者到達(dá)胸痛中心前開始早期診斷，更早啟動(dòng)PCI治療，可以有效降低患者主要心血管事件。

綜上所述，基層胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)可以做到資源整合，優(yōu)化診療流程，縮短急性心肌梗死患者入院檢查、確診時(shí)間，為搶救患者爭取時(shí)間，可改善患者心功能及預(yù)后，有效提高搶救成功率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-15）（本文編輯：田婧）