【摘要】 目的：探討失效模式與效應(yīng)分析在急診護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果。方法：針對(duì)急診科護(hù)士職業(yè)暴露問題成立失效模式與效應(yīng)分析小組，應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析法對(duì)中山市中醫(yī)院急診科護(hù)士2017年全年發(fā)生職業(yè)暴露的高危因素進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)值由高到低確定高危失效模式并制定改進(jìn)措施和實(shí)施方案，于2018年1-12月實(shí)施改進(jìn)后方案，對(duì)比方案實(shí)施前后護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露失效模式風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)值、職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)及護(hù)士對(duì)《醫(yī)院安全氛圍量表》評(píng)分情況。結(jié)果：與實(shí)施干預(yù)方案前比較，實(shí)施干預(yù)方案后，失效模式風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)和科室護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率降低，醫(yī)院安全氛圍評(píng)分上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：失效模式和效應(yīng)分析應(yīng)用于急診護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理中，可減少職業(yè)暴露發(fā)生，降低護(hù)士職業(yè)傷害，提高醫(yī)院安全氛圍。

【關(guān)鍵詞】 失效模式 效應(yīng)分析 職業(yè)暴露 急診護(hù)士 風(fēng)險(xiǎn)管理

Application Effect of Failure Mode and Effect Analysis in Occupational Exposure Risk Management of Emergency Nurses/XIE Caifeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -158

[Abstract] Objective： To explore the application effect of failure model and effect analysis in the occupational exposure risk management of emergency nurses. Method： A failure model and effect analysis group was set up for the problem of occupational exposure of nurses in emergency department， and the factors of high risk of occupational exposure of nurses in emergency department of Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhongshan were retrospectively analyzed by using the failure model and effect analysis method. According to the high to low risk index values， the high-risk failure model was be determined， and improved measures and implementation plans will be formulated. The improved plan was be implemented from January to December 2018. The risk index values of occupational exposure failure model， the number of cases of occupational exposure and the nurses rating of hospital safety atmosphere scale were compared before and after the scheme was implemented. Result： Compared to before the implementation of the intervention program， the risk index of failure mode and the rate of occupational exposure of nurses decreased after the intervention scheme， and the score of “safety atmosphere scale in hospital” increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Failure model and effect analysis can reduce occupational exposure， reduce occupational injury and improve the safety atmosphere of the hospital.

[Key words] Failure mode Effect analysis Occupational exposure Emergency nurses Risk management

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.040

急診科是搶救危重患者及處置各種突發(fā)事件的重要場(chǎng)所，患者發(fā)病急，病情變化快，病種復(fù)雜，急診醫(yī)務(wù)人員常在未明確患者診斷前投入對(duì)患者的處置和搶救中，其中包括處于潛伏期及診斷前的傳染病患者[1]。急診科屬于接觸銳器及患者血液的高發(fā)科室，是不可忽視的職業(yè)暴露高危群體，如何增強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，降低職業(yè)暴露發(fā)生是亟待解決的重要問題[2]。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性系統(tǒng)評(píng)估流程，通過(guò)前瞻性評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程，并找出和矯正危險(xiǎn)因子進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，起源于20世紀(jì)60年代美國(guó)，后經(jīng)開發(fā)后更適用于醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式[3]。近年來(lái)多名學(xué)者將FMEA模式應(yīng)用于急診危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程、用藥管理及護(hù)理質(zhì)量控制等風(fēng)險(xiǎn)管理中，取得較好效果[4-6]。這種模式有利于優(yōu)化護(hù)理流程，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)急診護(hù)理人員職業(yè)暴露發(fā)生率較高問題，2018年1-12月本院急診科應(yīng)用FMEA檢視急診護(hù)士職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)流程，預(yù)測(cè)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)解決方案并實(shí)施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1-12月為FMEA實(shí)施前，2018年1-12月為FMEA實(shí)施后，研究對(duì)象為同一組護(hù)士共52名。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得執(zhí)業(yè)資格證書≥1年;在急診科連續(xù)工作≥1年且自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外出進(jìn)修、產(chǎn)假、病假、抽調(diào)等原因連續(xù)休假≥1個(gè)月;進(jìn)修和實(shí)習(xí)護(hù)士。其中男4名，女48名;平均年齡（25.81±6.89）歲;學(xué)歷：中專4名、大專37名、本科11名;急診工作年限：1～5年24名，6～15年25名，>15年3名。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建FMEA團(tuán)隊(duì) 針對(duì)急診科護(hù)士職業(yè)暴露問題成立失效模式與效應(yīng)分析小組，由急診科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理科干事、急診科高年資護(hù)士共計(jì)7人組成，其中主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師3名，均為女性，均具有豐富臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)且接受過(guò)FMEA知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，小組人員根據(jù)FMEA主題明確分工任務(wù)。

1.2.2 急診護(hù)士職業(yè)暴露失效模式 分析2017年1-12月本院急診科護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露情況，根據(jù)職業(yè)暴露存在的問題用于失效模式分析其失效原因及失效影響[計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（risk priority number，RPN）]，RPN=S×O×D，S（severity，失效發(fā)生嚴(yán)重程度）、O（occurrence，失效發(fā)生頻度）、D（detectability，失效發(fā)生被檢測(cè)出的機(jī)會(huì)），嚴(yán)重程度、頻度和不易檢測(cè)度采用分級(jí)法進(jìn)行描述，1分表示非常不可能發(fā)生，10分表示非?？赡馨l(fā)生，分值范圍1～10分，RPN分值越高說(shuō)明安全隱患越大[7]。分析后最終得出RPN值最高的5項(xiàng)失效模式，見表1。

1.2.3 制定改進(jìn)方案 FMEA小組根據(jù)失效模式分析結(jié)果，遵照醫(yī)院急診護(hù)士職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及職業(yè)暴露發(fā)生應(yīng)急預(yù)案處理流程，制定風(fēng)險(xiǎn)防控方案。（1）制定分層級(jí)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)、防護(hù)用品、操作技能三個(gè)部分，所有層級(jí)急診護(hù)士培訓(xùn)前兩個(gè)月每周安排一次理論講座、一次技能培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象也包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)生及新入職人員;第3個(gè)月起按照不同層級(jí)護(hù)士分別培訓(xùn)，N1級(jí)及以下層級(jí)護(hù)士，每月進(jìn)行一次理論及技能培訓(xùn)并考核;N2～N3級(jí)護(hù)士每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行一次理論及技能培訓(xùn)并考核;N4及以上護(hù)士每季度進(jìn)行一次理論及技能培訓(xùn)并考核。（2）根據(jù)急診科工作高峰時(shí)段增加備班人員，采取彈性排班緩解高峰時(shí)段人力不足現(xiàn)象。在APN班班次基礎(chǔ)上，高峰時(shí)段或節(jié)假日彈性增加備班，備班人員分早間3 h、夜間3 h，備班期間須在科室休息待命，以備高峰時(shí)段需要。（3）編寫職業(yè)防護(hù)及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作流程使用手冊(cè)，每名護(hù)士發(fā)放一本，銳器處理流程、隔離衣穿脫等圖片張貼在處置室、搶救室等科室顯著位置，起到提醒和警示作用。（4）設(shè)置搶救室“單項(xiàng)負(fù)責(zé)制”，在搶救過(guò)程中一個(gè)人獨(dú)立完成一項(xiàng)操作，避免操作中交接動(dòng)作增加職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。（5）每月組織銳器傷、針刺傷等職業(yè)暴露不良事件上報(bào)流程學(xué)習(xí)一次，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，明確上報(bào)流程。（6）每臺(tái)治療車增設(shè)護(hù)目鏡、12層以上紗布口罩、N99防護(hù)口罩等職業(yè)防護(hù)器材配備，為護(hù)士使用防護(hù)用具提供便利條件[8-11]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用RPN及職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)對(duì)比評(píng)價(jià)實(shí)施FMEA模式前后效果;采用《醫(yī)療安全氛圍量表》（Chinese hospital safety climate scale，C-HSCS）中文版評(píng)估FMEA模式實(shí)施前后對(duì)醫(yī)院安全氛圍影響。該量表由Gershon等[12]編制，徐娜等[13]經(jīng)調(diào)試后形成中文版，用以評(píng)價(jià)與職業(yè)暴露相關(guān)的醫(yī)院安全氛圍。量表包含5個(gè)維度，21個(gè)條目：管理與支持（6項(xiàng)）、安全工作的阻礙（3項(xiàng)）、反饋和培訓(xùn)（6項(xiàng)）、清潔度和整潔度（3項(xiàng)）、沖突與溝通（3項(xiàng)），采用Linkers 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分。量表Cronbachsα系數(shù)0.87，重測(cè)信度0.84，具有良好信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FMEA實(shí)施前后RPN值對(duì)比 FMEA模式實(shí)施后，對(duì)失效模式重新計(jì)算RPN值，與實(shí)施前RPN值進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示5項(xiàng)失效模式RPN值均明顯下降，總值由實(shí)施前的793分下降到352分，見表2。

2.2 FMEA實(shí)施前后職業(yè)暴露發(fā)生情況對(duì)比 FMEA實(shí)施前有11名（21.57%）護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露，F(xiàn)MEA實(shí)施后有4名（7.69%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.985，P=0.046）。

2.3 FMEA實(shí)施前后醫(yī)院安全氛圍評(píng)分對(duì)比 FMEA實(shí)施前后清潔度和整潔度維度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余四個(gè)維度評(píng)分和總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 急診科職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)引入FMEA管理的必要性 急診科是醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，工作量大，搶救任務(wù)緊急，接觸患者血液、體液及醫(yī)療銳器的環(huán)節(jié)多，職業(yè)暴露發(fā)生率高于其他科室[14]。護(hù)士在急診工作環(huán)境中面臨復(fù)雜的搶救環(huán)境和繁重的工作量，精神處于高度緊張中，往往容易忽視自我防護(hù)，但急診接觸的患者往往未進(jìn)行傳染病相關(guān)檢測(cè)，增加了護(hù)士被傳染病感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，我國(guó)艾滋病流行進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，醫(yī)護(hù)人員將面臨更大的職業(yè)暴露危險(xiǎn)，做好職業(yè)預(yù)防，預(yù)防職業(yè)暴露刻不容緩[15-17]。FMEA管理作為一種前瞻性分析方法，能夠系統(tǒng)評(píng)估護(hù)理流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素開展風(fēng)險(xiǎn)管理，從而有效預(yù)防醫(yī)療意外的發(fā)生。將FMEA應(yīng)用于急診科職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)管理中，從以往的職業(yè)暴露失效模式中分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有助于護(hù)理管理者提高前瞻意識(shí)，制定問題防范措施，防患護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 FMEA用于急診護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理可減少職業(yè)暴露發(fā)生，提高醫(yī)院安全氛圍 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA實(shí)施后急診護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生明顯下降，且RPN值明顯降低。這可能是因?yàn)榧痹\科護(hù)士中1～5年護(hù)齡護(hù)士占總數(shù)的30%～50%，這類人群工作時(shí)間短，急診工作經(jīng)驗(yàn)不足，操作技術(shù)欠熟練，自我保護(hù)意識(shí)薄弱，是職業(yè)暴露發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群，F(xiàn)MEA分析改進(jìn)方案實(shí)施后，加強(qiáng)了這類人群的職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了技能操作訓(xùn)練，提高了其對(duì)職業(yè)暴露危害的重視程度，從而一定程度上降低了職業(yè)暴露發(fā)生率。也可能與急診護(hù)士自身的工作單位某一時(shí)段出現(xiàn)患者就診高峰，則這一時(shí)段護(hù)士極易出現(xiàn)職業(yè)暴露相關(guān)。姜永梅等[18]研究結(jié)果顯示，護(hù)士在拔針、針具毀型過(guò)程中發(fā)生的職業(yè)暴露占職業(yè)暴露的46.12%。改進(jìn)方案后彈性增加了高峰時(shí)段護(hù)士人力，減少了護(hù)士個(gè)體工作量，降低了職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施FMEA改進(jìn)措施后急診護(hù)士《醫(yī)院安全氛圍》評(píng)分明顯升高，方萍萍[19]研究結(jié)果顯示，安全氛圍與急診科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露呈負(fù)相關(guān)，醫(yī)院的安全氛圍越好，急診科醫(yī)護(hù)人員越不易發(fā)生職業(yè)暴露。本研究中，F(xiàn)MEA實(shí)施前后清潔度和整潔度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余四維度評(píng)分與總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與FMEA失效分析中的潛在失效模式與急診科環(huán)境清潔程度各條目無(wú)關(guān)，改進(jìn)措施實(shí)施后更多地改善了科室職業(yè)暴露和防護(hù)管理與支持、安全工作的阻礙、反饋與培訓(xùn)及沖突與溝通幾個(gè)維度的工作內(nèi)容。因此，提高職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露的領(lǐng)導(dǎo)支持與管理，加強(qiáng)職業(yè)暴露和防護(hù)培訓(xùn)，增加護(hù)理管理者與護(hù)士之間的良好溝通，有利于構(gòu)建良好的安全氛圍，保障急診護(hù)士的職業(yè)安全，從而減少職業(yè)暴露的發(fā)生[20]。

針對(duì)醫(yī)院急診科發(fā)生職業(yè)暴露的潛在失效模式應(yīng)用FMEA風(fēng)險(xiǎn)管理工具進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，有利于前瞻性發(fā)現(xiàn)工作流程中的潛在漏洞，減少職業(yè)暴露發(fā)生，降低護(hù)士職業(yè)傷害，提高醫(yī)院安全氛圍，建議將FMEA模式推廣應(yīng)用到醫(yī)院其他醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域有潛在失效風(fēng)險(xiǎn)的科室風(fēng)險(xiǎn)管理中。

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（收稿日期：2019-08-09） （本文編輯：程旭然）

①?gòu)V東省中山市中醫(yī)院 廣東 中山 528400

通信作者：謝彩鳳