王香英 李素云

【摘要】 支氣管擴(kuò)張癥大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張，是呼吸系統(tǒng)常見病，發(fā)病率高，病程長，病理變化不可逆，反復(fù)急性加重是此病的臨床特點(diǎn)，該特點(diǎn)與患者的生活質(zhì)量、致死率及預(yù)后密切相關(guān)。為進(jìn)一步減少該病的急性加重次數(shù)，延緩疾病進(jìn)展速度，改善患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，本文通過對相關(guān)文獻(xiàn)資料的分析，歸納現(xiàn)階段對支氣管擴(kuò)張癥急性加重期影響因素及預(yù)后的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，同時探究現(xiàn)今所存在的一些治療缺陷，以期能夠更好地指導(dǎo)臨床診療。

【關(guān)鍵詞】 支氣管擴(kuò)張癥 預(yù)后 影響因素 研究進(jìn)展

Advances in the Study of Prognostic Factors for Acute Exacerbation of Bronchiectasis/WANG Xiangying， LI Suyun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -162

[Abstract] Most of bronchiectasis disease secondary to acute and chronic respiratory infections and bronchial obstruction， recurrent bronchial inflammation， causing bronchial wall structure destruction， causing bronchial abnormalities and persistence， and it is the respiratory system diseases， high incidence， long duration， the pathological change is irreversible， and the clinical characteristics of acute exacerbation is the disease， the characteristics and the patients quality of life， death rate and prognosis are closely related. In order to further reduce the number of acute exacerbation of the disease， slow disease progression rate， improve patients prognosis and outcome， this article through the analysis of relevant literature， summarized the present stage of bronchiectasis disease influential factors and prognosis of acute aggravating period of modern medical research progress， at the same time explore some treatment defects existing in the now， in order to better guide the clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Bronchiectasis Prognosis Factors Research progress

First-authors address： Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.041

支氣管擴(kuò)張癥（簡稱支擴(kuò)）具有病理變化不可逆轉(zhuǎn)，反復(fù)急性發(fā)作、死亡率高、預(yù)后差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，對患者的身體和心理都造成了極大的危害。因此，在早期識別患者急性加重的危險(xiǎn)因素極其重要，筆者對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱和分析，旨在了解支氣管擴(kuò)張癥急性加重的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期對判斷及改善患者預(yù)后能夠有所幫助。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，在支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期應(yīng)積極消除其潛在病因，而最重要的是減少急性加重次數(shù)，改善臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，采用科學(xué)方法篩選出可引起支氣管擴(kuò)張急性加重的危險(xiǎn)因素，從而構(gòu)建合理有效的支氣管擴(kuò)張癥預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素評價體系，對降低急性支氣管擴(kuò)張的發(fā)生率，改善患者預(yù)后具有重要意義。諸多因素影響著支氣管擴(kuò)張癥的急性發(fā)作及預(yù)后，涉及個人年齡，體重指數(shù)及營養(yǎng)狀況，累及肺葉情況，F(xiàn)EV1，擴(kuò)張類型（囊狀支氣管擴(kuò)張），有無合并癥（慢性阻塞性肺疾病-支擴(kuò)重疊綜合征），有無合并流感嗜血桿菌、銅綠假單孢菌感染，是否處于焦慮抑郁狀態(tài)，生活質(zhì)量等。

1 個人年齡

個人年齡與急性支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生和病情輕重及預(yù)后緊密相關(guān)。夏元旦等[1]通過收集支氣管擴(kuò)張癥的住院患者，按年齡分為老年組和非老年組，對兩組患者的臨床癥狀、肺功能、影像學(xué)資料及外周血CRP、PCT及IL-17等水平進(jìn)行研究，得出結(jié)論：老年組比非老年組患者臨床癥狀重、炎癥指標(biāo)高、肺通氣功能及生活質(zhì)量差，因此認(rèn)為年齡是支氣管擴(kuò)張癥患者易急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，影響患者的預(yù)后。

2 體重指數(shù)及營養(yǎng)狀況

在相同年齡段，體重指數(shù)及營養(yǎng)狀態(tài)不同，對急性支氣管擴(kuò)張癥患者的預(yù)后亦有著不同的影響，營養(yǎng)欠佳是支擴(kuò)患者急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，支擴(kuò)患者BMI低（<18.5 kg/m2）時肺功能更差，全身炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)急性加重，預(yù)后較差。對BMI的測定可預(yù)測患者的肺功能狀況和炎癥反應(yīng)的程度，評估病情嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。林慶育等[5]通過回顧性多因素分析得出，患者的血清白蛋白含量較低是支氣管擴(kuò)張繼發(fā)肺部真菌感染的主要危險(xiǎn)因素之一，低蛋白血癥會使得支擴(kuò)患者的抵抗力減弱[6]，因此，合理的飲食管理和教育可以提高支氣管擴(kuò)張患者的預(yù)后。高曉華等[7]研究表明，營養(yǎng)管理觀察組的肺功能指標(biāo)FEV1和FEV1%均優(yōu)于治療前，觀察組呼吸困難評分低于治療前，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 累及肺葉情況、FEV1

肺葉累及數(shù)目及肺功能下降情況被作為評定支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度的兩個要素，盛偉利等[8]通過收集283例信息完整的患者，分析性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)、呼吸困難評分、影像學(xué)資料和痰培養(yǎng)情況、血?dú)夥治?、肺功能等指?biāo)，Cox回歸分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，研究顯示：肺HRCT累及肺葉數(shù)≥3個、FEV1% pred<70%是支氣管擴(kuò)張癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FEV1是評價肺通氣功能障礙的主要指標(biāo)，同時也是評價支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)之一[9]，F(xiàn)EV1的下降不僅代表著肺功能的下降，從一定程度上其還可以反映出患者的氣道是否更容易被細(xì)菌定植，更容易感染，更容易急性發(fā)作，施宇衡等[10]在其研究中發(fā)現(xiàn)，肺FEV1<50%預(yù)計(jì)值組，其銅綠假單胞菌檢出的比值明顯升高，患者的生活質(zhì)量也顯著下降。

4 囊狀支氣管擴(kuò)張癥

在臨床上支擴(kuò)最常見的影像學(xué)類型為柱狀支氣管擴(kuò)張，其次為囊狀支氣管擴(kuò)張，而靜脈曲張樣支氣管擴(kuò)張則少見。不同的影像學(xué)類型預(yù)后亦不相同，李詝等[11]通過研究觀察到：囊狀支氣管擴(kuò)張較非囊狀支氣管擴(kuò)張現(xiàn)癥感染比例高，囊狀支氣管擴(kuò)張現(xiàn)癥感染率較高的結(jié)論可能提示其相對較差的臨床狀況及預(yù)后。亓倩等[12]研究中發(fā)現(xiàn)：囊狀支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重，與柱狀支氣管擴(kuò)張癥患者相比，囊狀支氣管擴(kuò)張癥患者更易出現(xiàn)咯痰、呼吸困難、發(fā)熱及乏力癥狀（P<0.001）。

5 慢性阻塞性肺疾病-支擴(kuò)重疊綜合征

王國立[13]研究顯示，支氣管擴(kuò)張癥合并COPD的患者，病情更嚴(yán)重、下呼吸道細(xì)菌定植率高、更容易出現(xiàn)疾病進(jìn)行性加重而住院。文獻(xiàn)[14]研究顯示，支氣管擴(kuò)張合并COPD的患者易出現(xiàn)反復(fù)急性加重情況，可加速肺功能下降速度，兩者形成惡性循環(huán)，支氣管擴(kuò)張癥合并COPD可能意味著更為嚴(yán)重的病況及預(yù)后不良。COPD合并支氣管擴(kuò)張合并并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)重視慢性阻塞性肺疾病-支擴(kuò)重疊綜合征的治療，減少病情加重的頻率，改善健康狀況及預(yù)后。

6 焦慮抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量

由于支氣管擴(kuò)張癥的病變不可逆轉(zhuǎn)，會出現(xiàn)長期反復(fù)的咳嗽、咳吐濃痰，甚至咳血等癥狀，所以我國支氣管擴(kuò)張癥患者多伴焦慮和抑郁情緒，焦慮抑郁情緒可對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，不良情緒蓄積會增加患者的急性加重次數(shù)，導(dǎo)致本身疾病的進(jìn)一步惡化[15-16]，因此，以減輕癥狀和提高運(yùn)動能力為治療目的的同時，焦慮抑郁狀態(tài)的治療不應(yīng)減少或忽視，合并抑郁焦慮狀態(tài)的患者往往提示預(yù)后較差。健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）是評定患者目前生活質(zhì)量及疾病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)準(zhǔn)，而焦慮、抑郁情緒則是預(yù)測支擴(kuò)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）的重要因素，由于心理疾病患者較差的治療依從性，從而進(jìn)一步致使疾病控制不佳，導(dǎo)致HRQOL下降[17-18]，患者預(yù)后不良。

7 流感嗜血桿菌、銅綠假單孢菌感染

穩(wěn)定期氣道細(xì)菌定植持續(xù)引發(fā)氣道炎癥導(dǎo)致進(jìn)行性肺組織損傷，這些微生物代表著肺部感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，慢性殖民現(xiàn)象、急性炎癥反應(yīng)及進(jìn)行性肺損傷是一種“惡性循環(huán)”。Angrill等[19]對77例支氣管擴(kuò)張癥患者在穩(wěn)定的臨床條件下展開了為時

2年的研究，采用科學(xué)方式進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示：分離到最多的病原菌是流感嗜血桿菌（55%）及銅綠假單胞菌（26%），認(rèn)為臨床穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張伴病原菌定植患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)較高。同樣在Bell等[20]的研究中顯示：在支氣管擴(kuò)張癥中，肺急性加重的頻率與FEV1用力呼氣量減少、CT掃描肺疾病嚴(yán)重程度增加，以及慢性感染銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌有關(guān)。眾多研究都給出了相同的結(jié)論：慢性呼吸道感染（特別是常見的病原體，包括流感嗜血桿菌感染和銅綠假單胞菌感染）與肺部惡化相關(guān)[21]。

8 維生素D缺乏、呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動障礙

維生素D缺乏的支擴(kuò)患者肺功能較差，使細(xì)菌更易在氣道內(nèi)定植，使氣道黏液纖毛清除能力也會相應(yīng)地減弱，黏液纖毛傳輸所需的時間增長，因此加強(qiáng)對維生素D水平的檢測和補(bǔ)充則顯得至關(guān)重要[22]。從Chalmers等[23]的研究中可以看出：維生素D水平與Bhalla評分和支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度指數(shù)（BSI）有相關(guān)性，研究認(rèn)為維生素D可調(diào)節(jié)炎癥控制感染，預(yù)測支氣管擴(kuò)張癥的臨床和影像學(xué)嚴(yán)重程度，缺乏或者低水平的維生素D支擴(kuò)患者往往容易出現(xiàn)急性加重。氣道黏膜纖毛運(yùn)動對于防御感染、清潔氣道有著舉足輕重的作用，當(dāng)其出現(xiàn)運(yùn)動障礙使得氣道清除痰液和細(xì)菌的能力減弱甚至喪失，大量的痰液和細(xì)菌存留在氣道內(nèi)，引發(fā)局部缺氧壞死、厭氧菌生長、菌群結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)急性加重，積極治療纖毛運(yùn)動障礙將極大地減輕支擴(kuò)患者的臨床癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善預(yù)后[24-25]。

9 氣道阻塞、慢性鼻竇炎、哮喘

肺功能無論在疾病的穩(wěn)定期還是急性期，都可以給患者的病情提供較好的評價和預(yù)測，文獻(xiàn)[26]研究顯示，有阻塞性通氣功能障礙的患者病程較長，1年內(nèi)發(fā)生急性加重的次數(shù)多，呼吸困難更明顯，肺功能更差。就像鼻竇炎與哮喘有著密切的聯(lián)系，但不僅如此，鼻竇炎與支擴(kuò)，哮喘與支擴(kuò)，亦有著緊密的相關(guān)性。慢性鼻竇炎與支擴(kuò)，兩者都有長期反復(fù)的黏膜慢性炎癥，而鼻后滴流使得其中大量的炎性因子和細(xì)菌進(jìn)入氣道，而引發(fā)下呼吸道持續(xù)的慢性炎癥，甚至感染，使得支擴(kuò)患者反復(fù)感染而易急性加重[27]。而在歐洲注冊登記研究中68%的支擴(kuò)患者同時患有哮喘，哮喘和鼻竇炎被認(rèn)為是支擴(kuò)的危險(xiǎn)因素，兩者會使得支擴(kuò)的病情更加復(fù)雜，存活率較低，且惡化率更大[28]。無論是氣道阻塞、慢性鼻竇炎還是哮喘都是支擴(kuò)急性加重的危險(xiǎn)因素，存在這些合并癥的支擴(kuò)患者預(yù)后欠佳。

10 胃食管反流癥

目前已有大量數(shù)據(jù)證實(shí)了胃食管反流的患者易反復(fù)出現(xiàn)咳嗽癥狀及慢性咽喉炎，胃食管反流癥與支氣管擴(kuò)張癥急性加重具有重要關(guān)聯(lián)，原因可能是氣道受到酸性物質(zhì)的刺激產(chǎn)生化學(xué)性炎癥及胃中微生物進(jìn)入氣道引發(fā)感染有關(guān)[29]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究也給出了證據(jù)，灌酸組小鼠白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的細(xì)胞分類數(shù)均較對照組高，以中性粒細(xì)胞增高最為明顯，食管酸灌注可引起氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)[30]。因此針對有胃食管反流的支擴(kuò)患者積極改善反流癥狀對于減少支擴(kuò)急性發(fā)作次數(shù)，改善患者預(yù)后尤為重要。

11 生物學(xué)指標(biāo)

生物學(xué)指標(biāo)的測定是衡量支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度及其預(yù)后的一種新技術(shù)。最近的證據(jù)表明，在支氣管擴(kuò)張癥中，由細(xì)菌刺激引起的氣道炎癥反應(yīng)相對于細(xì)菌負(fù)擔(dān)來說更重，即使在感染得到控制后，炎癥反應(yīng)仍會持續(xù)。宿主-病原體相互作用的動態(tài)過程中，氣道炎癥反應(yīng)的穩(wěn)態(tài)改變決定了肺部疾病的臨床表現(xiàn)。有研究表明：血漿纖維蛋白原升高與肺功能下降、假單胞菌定植和健康狀況受損有關(guān)，支氣管擴(kuò)張癥的嚴(yán)重程度與纖維蛋白原的增加呈相關(guān)性[31]，血漿纖維蛋白原水平升高能預(yù)測支氣管擴(kuò)張癥患者住院時間長短及住院病情轉(zhuǎn)歸。

目前關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥急性加重及預(yù)后影響因素了解的還不夠深入，需要更加廣泛深入的研究來闡明，針對影響支氣管擴(kuò)張急性加重及預(yù)后的危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極建立起相應(yīng)的評估體系，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對該疾病的預(yù)后進(jìn)行科學(xué)的分級，并制定因人而異的治療方案，減緩疾病的進(jìn)展等。相信隨著臨床醫(yī)師對支氣管擴(kuò)張急性加重預(yù)后影響因素認(rèn)識程度的增加，會引起更多臨床醫(yī)師及科研人員的重視，各項(xiàng)研究會隨之開展，為制定規(guī)范的診療指南指導(dǎo)臨床工作的開展奠定更堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-07-10） （本文編輯：張爽）

*項(xiàng)目來源：中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程（岐黃工程）（國中醫(yī)藥人教函[2018]284號）

①河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南 鄭州 450000

②河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

通信作者：李素云