黃欣路

摘 要 目的：探討家庭醫(yī)生簽約管理對(duì)獨(dú)居老年高血壓合并2型糖尿病患者的干預(yù)作用。方法：選取2017年1月至2019年2月收治的獨(dú)居老年高血壓合并2型糖尿病患者83例，隨機(jī)分為觀察組（42例）與對(duì)照組（41例）。其中觀察組有男性23例，女性19例，平均年齡（70.35±4.28）歲；對(duì)照組有男性24例，女性17例，平均年齡（71.58±4.32）歲。觀察組實(shí)施家庭醫(yī)生簽約管理，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理。比較管理前后兩組患者的血壓、血糖、糖化血紅蛋白的變化以及自我管理能力和生活質(zhì)量。結(jié)果：兩組管理后血壓、血糖、糖化血紅蛋白水平均低于管理前，但觀察組管理后各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），管理后觀察組患者的飲食控制率、適度運(yùn)動(dòng)率、自我監(jiān)測(cè)率、遵醫(yī)行為率、定期復(fù)查率均高于管理前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組管理后SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分均高于管理前，但管理后觀察組的評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年獨(dú)居高血壓合并2型糖尿病患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約管理，可提高患者的血壓及血糖的控制水平以及自我管理能力，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。

關(guān)鍵詞 高血壓合并2型糖尿?。华?dú)居老年人；家庭醫(yī)生簽約管理；效果

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）08-0042-05

Influence of family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes

HUANG Xinlu

（Administration Office of Shiyuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200061， China）

ABSTRACT Objective： To explore the intervention effect of family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes. Methods： Eighty-three elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes were selected from January 2017 to February 2019， and randomly divided into an observation group with 42 cases and a control group with 41 cases. In the observation group， there were 23 males and 19 females， with an average age of （70.35±4.28） years； in the control group， there were 24 males and 17 females， with an average age of （71.58±4.32） years. The observation group implemented the family doctor contract management， and the control group implemented routine management. The changes of blood pressure， blood glucose， and glycosylated hemoglobin and the patients self-management ability and quality of life before and after management were compared. Results： The levels of blood pressure， blood glucose， and glycosylated hemoglobin in the two groups after management were lower than those before management， but the level of each index in the observation group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the diet control rate， moderate exercise rate， self-monitoring rate， compliance behavior rate and regular reexamination rate in the observation group after management were higher than those before management and in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The SF-36 quality of life scale scores of both groups after management were higher than those before management， but the observation group was higher than the control group after management， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Family doctor contract management of elderly patients living alone with hypertension with type 2 diabetes mellitus can increase the control of blood pressure and blood glucose， enhance the self-management ability and improve the quality of life of patients .

KEY WORDS hypertension with type 2 diabetes mellitus； the elderly living alone； family doctor contract management； effect

在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展及人們生活水平不斷提高的大背景下，高血壓及糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，已成為威脅公眾健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，且多見于老年群體[1]。當(dāng)高血壓與糖尿病合并出現(xiàn)時(shí)，能促使彼此進(jìn)程加快，加重對(duì)心、腦及腎等靶器官的損害，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。高血壓與糖尿病均為終身疾病，需長(zhǎng)期治療，其中家庭是主要治療場(chǎng)所。而獨(dú)居的老年患者對(duì)疾病認(rèn)知及相關(guān)健康知識(shí)的了解較少，且缺乏子女的提醒及幫助，自我管理能力較差，嚴(yán)重影響其對(duì)醫(yī)療方案以及健康行為指導(dǎo)的遵從，不利于病情控制[3]。因此，尋求能夠長(zhǎng)期提供高質(zhì)量家庭醫(yī)療服務(wù)的管理方式非常重要。家庭醫(yī)生簽約管理可為患者提供全面、連續(xù)、系統(tǒng)的慢性疾病管理及干預(yù)，滿足患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知的需求[4]。已有研究表明，家庭醫(yī)生簽約干預(yù)可有效促進(jìn)高血壓患者服藥依從性的提高，血壓控制良好[5]。本研究旨在評(píng)價(jià)對(duì)獨(dú)居的老年高血壓合并2型糖尿病患者采用家庭醫(yī)生簽約管理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年1月-2019年2月收治的獨(dú)居老年高血壓合并2型糖尿病患者83例，采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將其分為觀察組（42例）與對(duì)照組（41例）。觀察組中有男性23例，女性19例，年齡60～81歲，平均年齡（70.35±4.28）歲，高血壓病程2～18年，平均病程（9.35±2.07）年，糖尿病病程1～17年，平均病程（9.17±2.03）年；對(duì)照組中有男性24例，女性17例，年齡62～84歲，平均年齡（71.58±4.32）歲，高血壓病程1～19年，平均（9.41±2.03）年，糖尿病病程1～18年，平均病程（9.26±2.05）年。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡60歲及以上，且獨(dú)自居?。粺o(wú)認(rèn)知和溝通障礙，生活能自理；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙疾患或老年癡呆癥；有嚴(yán)重心、肝、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；甲狀腺疾病或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者；以及無(wú)法隨訪者。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)管理?；颊咦杂删驮\，醫(yī)生在就診時(shí)對(duì)患者提供規(guī)范的診療服務(wù)，并將藥物用量、次數(shù)及用法書寫在病例記錄本上；對(duì)患者進(jìn)行健康教育和飲食、運(yùn)動(dòng)以及自我血壓、血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，告知相關(guān)注意事項(xiàng)；每周1次電話隨訪，并囑患者定期復(fù)查。觀察時(shí)間為1年。

對(duì)觀察組患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約管理。內(nèi)容包括：（1）簽約。在自由選擇、充分告知、規(guī)范服務(wù)及自愿簽約的前提下，家庭責(zé)任醫(yī)生與服務(wù)患者簽訂協(xié)議，醫(yī)生根據(jù)協(xié)議履行各項(xiàng)服務(wù)約定，對(duì)患者提供全方位的個(gè)性化健康管理；（2）建立健康檔案。采集患者基本信息（姓名、年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)量、吸煙與飲酒情況、攝鹽量及運(yùn)動(dòng)狀況等），登記血壓、血糖、血脂水平，初步評(píng)估患者健康狀況及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，制定初步干預(yù)計(jì)劃；（3）管理。對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高其職業(yè)素養(yǎng)；讓患者了解到家庭醫(yī)生簽約管理模式、服務(wù)項(xiàng)目以及實(shí)施方法等；確定為患者提供健康管理的家庭責(zé)任醫(yī)生，發(fā)放醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，隨時(shí)為患者提供各種免費(fèi)治療咨詢及健康指導(dǎo)；每周2次電話隨訪對(duì)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)，囑其改善生活方式（戒煙酒、控制體重、保證良好睡眠等），并與患者溝通交流，積極開導(dǎo)及鼓勵(lì)患者；每月1次家庭隨訪，測(cè)量患者的血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，了解患者病情控制情況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定下一步干預(yù)計(jì)劃；對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教，指導(dǎo)其血壓、血糖自我測(cè)量的正確方法；并檢查其對(duì)藥物服用方法、劑量、時(shí)間等的掌握及執(zhí)行情況，了解患者飲食與運(yùn)動(dòng)情況，進(jìn)行糾正指導(dǎo)；另對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提醒其定期復(fù)查。干預(yù)周期為1年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓、血糖變化情況

于管理前后清晨采用血壓計(jì)測(cè)量?jī)山M患者的血壓；并采集患者空腹靜脈血及早餐后2 h靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）水平，采用高效液相色譜分析法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.3.2 自我管理能力

于管理前后評(píng)估兩組患者的自我管理能力，包括飲食控制（每日飲食搭配根據(jù)醫(yī)生制定的飲食清單執(zhí)行）、適度運(yùn)動(dòng)（參照醫(yī)生推薦的有氧運(yùn)動(dòng)形式及自身能承受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行，不進(jìn)行空腹運(yùn)動(dòng)）、自我監(jiān)測(cè)（正確掌握自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖的方法，每天在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成）、遵醫(yī)行為（嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，未濫用其他藥物，準(zhǔn)確掌握用藥方法、劑量及時(shí)間，戒煙酒）、定期復(fù)查（清楚復(fù)診時(shí)間，且能準(zhǔn)時(shí)至醫(yī)院復(fù)診）等。

1.3.3 生活質(zhì)量

于管理前后采用SF-36生活質(zhì)量量表對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括身體機(jī)能、生理職能、機(jī)體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感角色、心理健康共8個(gè)維度。將各維度得分相加并將其轉(zhuǎn)換成百分制，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后血壓和血糖水平的比較

兩組患者管理后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、FBG、2hPG、HbA1c水平均低于管理前（P<0.05），但觀察組管理后各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者管理前后自我管理能力的比較

觀察組管理后飲食控制、適度運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)行為、定期復(fù)查的比率均高于管理前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者管理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組管理后SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分均高于管理前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），但管理后觀察組的SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓及糖尿病都是臨床常見病，均可導(dǎo)致心腦血管病事件的發(fā)生，尤其是在二者合并出現(xiàn)時(shí)，可增加微血管病變和心腦血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)；且二者相互作用，則惡性循環(huán)，預(yù)后更差[9]。高血壓合并糖尿病患者需終身用藥治療以控制血壓與血糖，但健康的生活方式對(duì)血壓和血糖的控制也是非常重要[10]。獨(dú)居老年患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)與信息比較有限，且獲得家庭支持相對(duì)較少，自我管理及護(hù)理能力較低，影響了治療效果[11]。因此，對(duì)獨(dú)居老年高血壓合并2型糖尿病患者開展有效的健康管理具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者管理后的血壓和血糖水平均比管理前有明顯降低，但觀察組患者降低效果更為明顯。管理后觀察組患者飲食控制、適度運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)行為、定期復(fù)查的比例均明顯高于管理前及對(duì)照組，提示對(duì)獨(dú)居老年高血壓合并2型糖尿病患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約管理可明顯提高患者自我管理能力，有效控制病情。有研究顯示，對(duì)社區(qū)高血壓患者采取家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式可有效控制患者血壓，改善其生活方式[12]。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約管理，服務(wù)于固定的簽約患者，可全面適時(shí)了解患者病情變化情況，并根據(jù)患者健康狀況制定個(gè)體化干預(yù)措施。制定、執(zhí)行、檢查及處理等的不斷循環(huán)，全程追蹤，針對(duì)性強(qiáng)，效果明顯[13]。通過發(fā)放醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，患者在遇到問題時(shí)可隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，獲得正確的健康指導(dǎo)，有助于問題的及時(shí)解決，有利于患者采取健康行為，促進(jìn)病情的改善[14]。通過每周2次的電話隨訪，短時(shí)間不斷對(duì)患者進(jìn)行用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)患者的提醒與監(jiān)督，可有效避免患者遺忘用藥或錯(cuò)誤行為的出現(xiàn)，提高患者的遵醫(yī)行為、飲食控制及適度運(yùn)動(dòng)等的依從性，有利于病情控制[15]。此外，每月1次的家庭訪視可根據(jù)患者血壓、血糖等的檢測(cè)結(jié)果重新制定干預(yù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)疾病的監(jiān)管；家庭訪視時(shí)對(duì)患者健康宣教，可提高患者認(rèn)知水平，有利于患者積極參與到疾病健康管理中，自覺規(guī)范日常行為，保持良好生活習(xí)慣，從而有利于血壓、血糖的控制；對(duì)患者藥物使用方法、劑量、時(shí)間等的掌握及執(zhí)行情況，以及飲食、運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行檢查，并予以指導(dǎo)；同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可提高患者治療依從性和自我護(hù)理能力，有利于提升健康管理效果[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者管理后SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分均比管理前有明顯升高，但觀察組的升高更加明顯，提示對(duì)獨(dú)居老年高血壓合并2型糖尿病患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約管理可促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善。有研究表明，在老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理管理中應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可提高患者生活質(zhì)量[18]。通過家庭醫(yī)生簽約管理，患者可獲得連續(xù)、系統(tǒng)的健康服務(wù)，有利于疾病的治療，促進(jìn)生活質(zhì)量的改善；責(zé)任家庭醫(yī)生隨時(shí)聯(lián)系及上門訪視可為患者提供方便及有效的健康管理指導(dǎo)，促進(jìn)患者健康認(rèn)知的提升及養(yǎng)成自我管理行為。通過與患者的電話交流及家庭隨訪，可彌補(bǔ)獨(dú)居老年患者因無(wú)家人陪伴而缺乏心理支撐，獲得情感上的慰藉，調(diào)動(dòng)患者治療積極性，從而可改善患者的生活質(zhì)量[19-20]。

對(duì)獨(dú)居的老年高血壓合并2型糖尿病患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約管理可有效改善血壓、血糖的控制水平，提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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