李望 姚欣人 陶文星

摘 要 目的：探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式下進(jìn)行糖尿病隨訪質(zhì)量控制的效果。方法：選擇2019年1-9月采集的轄區(qū)內(nèi)登記在冊的糖尿病患者的隨訪信息。在每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的患者中抽取180例患者進(jìn)行質(zhì)量控制，將4支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共抽取的720例患者設(shè)為研究組，未進(jìn)行質(zhì)量控制的720例患者設(shè)為對(duì)照組。對(duì)研究組的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)患者采取“咬尾巴”式方法質(zhì)量控制，進(jìn)行層級(jí)漸進(jìn)報(bào)告管理方式。對(duì)比兩組患者的隨訪信息準(zhǔn)確度等內(nèi)容。結(jié)果：研究組進(jìn)行隨訪質(zhì)量控制后，隨訪信息準(zhǔn)確度、健康教育內(nèi)容滿意度、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)滿意度、以及生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式下的糖尿病隨訪質(zhì)量控制可進(jìn)一步提高隨訪效果，可在社區(qū)推廣使用。

關(guān)鍵詞 糖尿?。患彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)模式；質(zhì)量控制；隨訪；效果

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）08-0035-03

Analysis of the effect of quality control on diabetes follow-up of family doctor team

LI Wang， YAO Xinren， TAO Wenxin（Department of Prevention and Health Care of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of quality control on diabetes follow-up in the family doctor team mode. Methods： The follow-up information of diabetic patients registered in the jurisdiction collected from January to September 2019 was selected. One hundred and eighty patients were selected from each family doctor team for quality control， 720 patients from 4 family doctor teams were selected as the study group， and 720 patients without quality control were set as the control group. The “tail-biting” method for quality control was adopted for the patients of the family doctor team of the study group， and a hierarchical progressive report management method was carried out. The accuracy of follow-up information between the two groups of patients was compared. Results： After the follow-up quality control， the accuracy of follow-up information， the satisfaction of health education content， the satisfaction of family doctors team， and the quality of life score in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： The quality control of diabetes follow-up in the family doctor team mode can further improve the follow-up effect， which can be promoted and used in the community.

KEY WORDS diabetes mellitus； family doctor team mode； quality control； follow up； effect

糖尿病若血糖控制不佳，極易誘發(fā)心腦血管疾病，對(duì)患者的健康與生活質(zhì)量均有嚴(yán)重的影響。因此，初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和慢性病患者的疾病意識(shí)提升，對(duì)降低我國心血管死亡率意義重大[1]。目前，社區(qū)糖尿病等慢性病的隨訪是由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理來進(jìn)行的，由于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作量越來越大，糖尿病患者數(shù)量日益增多，如何保證隨訪的質(zhì)量是管理的一個(gè)難題。傳統(tǒng)的隨訪方法無法滿足日益增加的臨床需求[2]。本研究旨在探討對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)糖尿病隨訪實(shí)施質(zhì)量控制的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

采集2019年1-9月在轄區(qū)內(nèi)登記在冊的3 622例糖尿病患者隨訪信息，對(duì)每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)抽取180例患者進(jìn)行質(zhì)量控制，4個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共抽取720例患者為研究組。選擇未進(jìn)行質(zhì)量控制隨訪的720例患者設(shè)為對(duì)照組。研究組有男性390例，女性330例，平均年齡（70.44±1.25）歲，平均體重（71.35±2.98）kg；對(duì)照組有男性420例，女性300例，平均年齡（70.33±2.17）歲，平均體重（71.16±3.28）kg，兩組性別、平均年齡和平均體重差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組隨訪方法

選取全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等人員組建4支全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，在家庭醫(yī)生責(zé)任制的基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)隨訪工作，并結(jié)合實(shí)際制定糖尿病相關(guān)知識(shí)量表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。對(duì)糖尿病患者的隨訪信息進(jìn)行登記調(diào)查，9個(gè)月后進(jìn)行復(fù)測。

1.2.2 研究組隨訪方法及質(zhì)控

研究組是在對(duì)照組的隨訪基礎(chǔ)上加強(qiáng)質(zhì)量控制干預(yù)：（1）建立質(zhì)量控制小組。選取家庭醫(yī)生組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制小組，每組包括1名家庭醫(yī)生，2名家庭醫(yī)生助理。家庭醫(yī)生作為整個(gè)質(zhì)量控制小組的隊(duì)長，小組成員均需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和考核后方可參與工作。（2）對(duì)管理所屬南區(qū)、北區(qū)，香溢片區(qū)、中遠(yuǎn)片區(qū)的4個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采取“咬尾巴”式方法進(jìn)行質(zhì)量控制。即南區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)北區(qū)的質(zhì)量控制、北區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)香溢片區(qū)的質(zhì)量控制、香溢片區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)中遠(yuǎn)片區(qū)的質(zhì)量控制、中遠(yuǎn)片區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控南區(qū)的質(zhì)量控制。每月在每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理對(duì)象中抽取20名患者進(jìn)行隨訪，并在工作結(jié)束后，由每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理對(duì)隨訪進(jìn)行質(zhì)量控制，并對(duì)獲得的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理后上報(bào)到家庭醫(yī)生質(zhì)量控制總隊(duì)長處；家庭醫(yī)生質(zhì)量控制總隊(duì)長則定期向每個(gè)團(tuán)隊(duì)收取數(shù)據(jù)報(bào)告，并對(duì)各個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上報(bào)的數(shù)據(jù)，以及隨訪工作進(jìn)行核對(duì)、抽查，對(duì)各個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，并通過隨機(jī)抽樣加強(qiáng)對(duì)各個(gè)團(tuán)隊(duì)上報(bào)核心指標(biāo)的質(zhì)量控制管理；同時(shí)為了加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作質(zhì)量以及服務(wù)態(tài)度，家庭醫(yī)生質(zhì)控隊(duì)長根據(jù)上報(bào)的患者數(shù)據(jù)，隨機(jī)抽選其中患者家庭對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、工作流程等情況進(jìn)行調(diào)查，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行獎(jiǎng)懲管理和對(duì)工作流程、管理措施等進(jìn)行優(yōu)化和改革，進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作的質(zhì)量。（3）家庭醫(yī)生質(zhì)控總隊(duì)長在對(duì)所有數(shù)據(jù)和工作進(jìn)行核對(duì)以及質(zhì)量控制后上報(bào)到中心質(zhì)量控制科，由中心質(zhì)量控制科的條線人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行最后的匯總和質(zhì)量控制管理，并在9個(gè)月后進(jìn)行數(shù)據(jù)復(fù)查。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

（1）以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨訪登記信息為基礎(chǔ)進(jìn)行2次隨訪，并核實(shí)信息和評(píng)價(jià)隨訪信息的準(zhǔn)確度；（2）患者對(duì)家庭醫(yī)生工作質(zhì)量的評(píng)分，滿分100分，分值與工作質(zhì)量成正比；（3）患者對(duì)家庭醫(yī)生的健康教育內(nèi)容滿意度的評(píng)分，滿分100分，分值與內(nèi)容滿意程度成正比；（4）患者的血糖控制情況，餐前血糖控制率=（餐前血糖達(dá)標(biāo)患者數(shù)/患者總?cè)藬?shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)家庭醫(yī)生健康教育內(nèi)容和方式的評(píng)分情況

研究組患者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的健康教育內(nèi)容和方法的評(píng)分平均分別為（85.25±3.25）分和（87.85±2.64）分，均明顯高于對(duì)照組的（71.45±2.06）分和（73.51±1.11）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.0875，P<0.05和t=4.8575，P<0.05）。

2.2 兩組患者對(duì)家庭醫(yī)生工作質(zhì)量的評(píng)分情況

研究組患者對(duì)家庭醫(yī)生工作質(zhì)量的評(píng)分要明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.3 兩組患者的各項(xiàng)隨訪信息的準(zhǔn)確度

研究組患者的各項(xiàng)隨訪信息準(zhǔn)確度均要明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.4 兩組患者的血糖控制情況

研究組患者的血糖控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

家庭醫(yī)生模式是有效加強(qiáng)基層管理糖尿病患者的重要方法。傳統(tǒng)的科組質(zhì)量控制模式是每月隨訪后，由公共衛(wèi)生醫(yī)生和護(hù)士對(duì)隨訪醫(yī)生工作進(jìn)行質(zhì)控，因缺乏相應(yīng)的臨床專業(yè)背景而無法對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的隨訪質(zhì)量控制和指導(dǎo)[3]。隨著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式的不斷推廣，傳統(tǒng)的科組質(zhì)量控制模式已無法滿足質(zhì)量控制要求。因此，改變家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量控制方法勢在必行[4]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的隨訪信息準(zhǔn)確度、健康教育內(nèi)容滿意度、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)滿意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)糖尿病隨訪實(shí)施質(zhì)量控制所產(chǎn)生的效果較好。相較于傳統(tǒng)的隨訪方式，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制模式是選取更為專業(yè)的人員組成團(tuán)隊(duì)，并以團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行工作和數(shù)據(jù)上報(bào)，由質(zhì)量控制隊(duì)長對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)、整理和抽查，確保了隨訪工作的專業(yè)性、規(guī)范性，加強(qiáng)了每一步工作的準(zhǔn)確性。

在社區(qū)慢性病健康管理工作中，采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)可有效加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，提高社區(qū)隨訪質(zhì)量和健康教育的效果。在一定程度上可以幫助患者更好地控制血糖。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的血糖控制情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組。在糖尿病患者隨訪工作中采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制模式，是在建立團(tuán)隊(duì)的同時(shí)，確定團(tuán)隊(duì)的工作流程，制定管理方法以及隨機(jī)抽取核查等制度，確立患者和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的關(guān)系，評(píng)估兩者之間的信任度以及關(guān)聯(lián)性，并結(jié)合患者的實(shí)際情況制定有效的隨訪干預(yù)計(jì)劃，是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制的一大優(yōu)勢。

近幾年糖尿病等慢性疾病的患者人數(shù)有明顯增加，增加了對(duì)醫(yī)療資源的壓力。初期采取的家庭醫(yī)生模式可以有效的緩解這種壓力，并幫助患者有效控制病情。但隨著醫(yī)療壓力的不斷增加，原有的質(zhì)量控制方式無法滿足質(zhì)量控制要求[5]。隨著研究的深入，有效質(zhì)量控制的方法也在逐漸更新。本文研究中的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制模式可明顯提高隨訪的效果。

綜上所述，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式下的糖尿病隨訪質(zhì)量控制的效果顯著，對(duì)于提高患者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作的接受度和滿意度也有一定的效果。要為社區(qū)糖尿病患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，緩解社會(huì)醫(yī)療壓力，還需要更進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)社區(qū)糖尿病隨訪的質(zhì)量控制。

參考文獻(xiàn)

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