韓超 劉肇華 陳敏堅 楊志堅 龐程 吳炳權(quán)

【摘要】 目的：探討鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術(shù)對復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者氧化應(yīng)激及遠(yuǎn)期的影響。方法：選取2017年2月-2018年1月本院收治的96例復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者，按手術(shù)方法不同分成觀察組和對照組，各48例。對照組行氣壓彈道碎石術(shù)，觀察組行鈥激光碎石。比較兩組患者的氧化應(yīng)激水平、近期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間及住院時間均較對照組明顯縮短（P<0.05），且術(shù)中出血量明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組的總有效率為95.83%，明顯高于對照組83.33%（P<0.05）;術(shù)后1 d，兩組SOD、MDA均較治療前顯著增高（P<0.05），CAT、GSH-Px均較治療前顯著降低（P<0.05），但觀察組患者各氧化應(yīng)激指標(biāo)改變幅度均明顯小于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.25%，低于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.315，P=0.042）;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：鈥激光碎石術(shù)較氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石能獲得更佳的近期臨床效果，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，值得擴(kuò)大樣本量深入研究。

【關(guān)鍵詞】 鈥激光碎石 氣壓彈道碎石術(shù) 輸尿管鏡 輸尿管上段結(jié)石 氧化應(yīng)激

[Abstract] Objective： To investigate the effects of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy on oxidative stress and long-term in patients with complicated upper ureteral calculi. Method： A total of 96 patients with complicated upper ureteral calculi admitted to our hospital from February 2017 to January 2018 were selected， patients were divided into the observation group andcontrol group， according to different surgical methods， 48 cases in each group. The control group underwent pneumatic lithotripsy， the observation group underwent holmium laser lithotripsy. The oxidative stress level， short-term efficacy， complications and long-term recurrence rate of the two groups were compared. Result： The operation time and hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）， and the intraoperative blood loss was significantly less than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate was 95.83%， which was significantly higher than 83.33% of the control group （P<0.05）. The SOD and MDA of the two groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）， and CAT and GSH-Px were significantly lower than those before treatment （P<0.05）， but the change of oxidative stress index in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The postoperative recurrence rate in the observation group was 6.25%， lower than 16.67% in the control group， the difference was statistically significant （字2=4.315， P=0.042）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Holmium laser lithotripsy can achieve better short-term clinical efficacy and lower long-term recurrence rate than pneumatic lithotripsy in the treatment of complex upper ureteral calculi， it is worth to expand the sample size in-depth study.[Key words] Holmium laser lithotripsy Pneumatic ballistic lithotripsy Ureteroscopy Upper ureteral calculi Oxidative stressFirst-authors address： The First Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526000， China

輸尿管結(jié)石為泌尿外科最常見病癥之一，多發(fā)于中老年人[1]。目前臨床治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石有多種微創(chuàng)手術(shù)，輸尿管鏡碎石術(shù)具有碎石效率高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為輸尿管結(jié)石的首選方法[2-3]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)主要包括鈥激光與氣壓彈道碎石術(shù)，雖已有較多研究比較兩者的優(yōu)劣，但專門針對復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石方面的研究鮮有報道。氧化還原狀態(tài)的失衡導(dǎo)致機(jī)體多種病理改變，參與了泌尿系結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展與惡化[4]。本研究選取96例復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者分別予以鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術(shù)，旨在尋找復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石更佳的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年1月本院收治的96例復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超、CT掃描及靜脈腎盂造影等確診;（2）結(jié)石滯留時間≥3個月，且最大結(jié)石長徑>1.0 cm;（3）靜脈腎盂造影（KUB）和尿路平片提示無輸尿管畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)腎重度積水導(dǎo)致腎功能喪失者;（2）合并尿膿毒血癥、尿路感染未控制、尿路狹窄;（3）患肝腎等重要器官功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病者;（4）精神性疾病者;（5）妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)不同手術(shù)方式分成觀察組和對照組，各48例?；颊呔栽竻⑴c本研究，本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 （1）觀察組行鈥激光碎石，具體操作步驟為：患者取截石位，硬膜外麻醉后，經(jīng)輸尿管導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管輸送鞘，經(jīng)外鞘放置F6/7.5輸尿管鏡，置入過程中維持合適的水壓確保觀察視野，觀察到結(jié)石后停止插管。沿工作通道插入220 μm鈥激光光纖，設(shè)置鈥激光參數(shù)，頻率：10～20 Hz，能量：1.0～2.0 J，從結(jié)石邊緣開始破碎結(jié)石，直至殘余結(jié)石至橫徑小于2 mm，較大碎石顆?？捎锰资W(wǎng)籃取出。（2）對照組行氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同上，在F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下經(jīng)輸尿管插入F8輸尿管鏡，同時保持合適水壓，觀察到結(jié)石后停止插管;置入0.8～1.2 mm碎石探桿，并將結(jié)石壓在輸尿管壁，氣壓彈道碎石機(jī)設(shè)置為1.5～2.5個大氣壓，將結(jié)石粉碎至小于2.5 mm，較大碎石可采用石鉗取出。兩組術(shù)畢均常規(guī)留置F6雙J管4～5周，并留置導(dǎo)尿管2～7 d，術(shù)后連續(xù)3 d給予靜脈注射抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) （1）氧化應(yīng)激檢測：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d采集兩組患者空腹血液5 mL，5 000 r/min離心取上層血清，檢測血清樣本中超氧化物歧化（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）含量，依次采用黃嘌呤氧化酶法、鉬酸銨法、二硫代二硝基苯甲酸法、硫代巴比妥酸法進(jìn)行測定，檢測試劑均購自南京建成生物工程研究所。（2）記錄并比較圍手術(shù)期情況，主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。（3）術(shù)后30 d評估近期療效，近遠(yuǎn)期療效判定參照《外科學(xué)》療效評定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：結(jié)石完全排出，無結(jié)石殘留，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，復(fù)查KUB和B超未示結(jié)石;有效：結(jié)石部分排出或結(jié)石下移，癥狀明顯減輕，尿常規(guī)檢查正常，或白細(xì)胞（WBC）正?；?10/HP，紅細(xì)胞（RBC）<10/HP，復(fù)查KUB和B超示結(jié)石大小明顯縮小或粉碎;無效：結(jié)石未排出體外，癥狀未改善或加重，尿常規(guī)檢查WBC>10/HP或正常，RBC>10/HP?？傆行?顯效+有效。（4）術(shù)后隨訪18個月，觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組48例，男31例，女17例;年齡21～54歲，平均（42.52±6.34）歲;病程3～12個月，平均（7.41±1.05）個月;結(jié)石長徑0.8～2.4 cm，平均（1.54±0.36）cm。觀察組48例，男29例，女19例;年齡20～55歲，平均（43.46±6.72）歲;病程4～12個月，平均（7.58±1.12）個月;結(jié)石長徑0.8～2.2 cm，平均（1.50±0.32）cm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間及住院時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組近期臨床療效比較 觀察組的總有效率為95.83%，明顯高于對照組83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激變化比較 兩組患者術(shù)前SOD、CAT、GSH-Px、MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組SOD、MDA均較術(shù)前顯著增高（P<0.05），CAT、GSH-Px均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），但觀察組患者各氧化應(yīng)激指標(biāo)改變幅度均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組隨訪復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均完成術(shù)后18個月的隨訪，隨訪率100%。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率6.25%，分別于術(shù)后第15、17個月出現(xiàn);對照組術(shù)后復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為16.67%，分別于術(shù)后第6、8、9、12、15、18個月出現(xiàn);兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.315，P=0.042）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石多來源于腎臟，多為單側(cè)患病，占94.00%～98.00%，左右側(cè)發(fā)病率相當(dāng)[5]。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石為結(jié)石在輸尿管上段嵌頓而形成的一類特殊輸尿管結(jié)石，患者主要以血尿、絞痛、發(fā)熱及惡心嘔吐等為臨床表現(xiàn)，部分患者合并腎功能損傷[6-7]。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床治療以及時排出結(jié)石和解除輸尿管梗阻為關(guān)鍵[8]。該病的臨床治療以外科手術(shù)為主，既往開放手術(shù)治療創(chuàng)傷性較大、術(shù)后感染率高、并發(fā)癥較多，已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)代替。其中輸尿管鏡碎石術(shù)使用率較高，且創(chuàng)傷小、療效確切，據(jù)報道該方法成功率在80.00%～90.00%[9-11]。但輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石中，哪一種為首選尚無明確定論。

氣壓彈道碎石是通過壓縮空氣驅(qū)動密閉盒中的彈丸而間接的驅(qū)動金屬桿做一定頻率的機(jī)械運動，從而擊碎結(jié)石[12]。該方法具有操作容易、無石率較高、成本較低等優(yōu)點，但存在結(jié)石移位至腎臟的風(fēng)險[13]。鈥激光碎石為當(dāng)前最新的外科手術(shù)激光技術(shù)，其通過脈沖的方式發(fā)射約21 μm波長的激光，瞬時功率最高可達(dá)10 kW，對各類成分結(jié)石均具有較好的粉碎效果，結(jié)石碎片化有效率可達(dá)80.00%～90.00%[14]，且具有較高的安全性。本研究對比鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間及住院時間均較對照組明顯縮短（P<0.05），且術(shù)中出血量明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組的總有效率為95.83%，明顯高于對照組83.33%（P<0.05），與文獻(xiàn)[15]報道一致。提示輸尿管鏡下鈥激光碎石治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石能獲得更佳的臨床效果，且能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中鈥激光碎石較氣壓彈道碎石手術(shù)時間明顯減少，其原因可能為復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石經(jīng)粉碎后，小于3 mm的結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動幅度較大，甚至嵌入息肉難以處理，延長了手術(shù)時間;且由于復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者常伴有肉芽組織或炎性息肉，氣壓彈道碎石術(shù)處理難度大;而鈥激光碎石術(shù)對結(jié)石產(chǎn)生汽化作用，不易使結(jié)石移位;且鈥激光可同時擊碎肉芽組織、息肉和結(jié)石，且可將結(jié)石擊碎至1 mm以下，再排入膀胱排出體外;且鈥激光對組織的穿透深度僅0.38 mm，因此能大大減少術(shù)中出血;由于手術(shù)時間較短，患者術(shù)后輸尿管黏膜充血、水腫會更輕，因此患者術(shù)后能快速康復(fù)，縮短了術(shù)后住院時間。另外，本研究隨訪遠(yuǎn)期療效結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為6.25%、16.67%，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)[16]報道基本一致。提示輸尿管鏡下鈥激光碎石治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石能降低患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，且具有較高的安全性。既往較多研究均局限于近期療效的探討，針對遠(yuǎn)期療效的隨訪研究較少，本研究中鈥激光碎石治療患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯降低，且從復(fù)發(fā)時間上看，較氣壓彈道碎石治療患者延后，分析其原因為：鈥激光碎石術(shù)在術(shù)中能將息肉等組織一起處理排出體外，最大程度減少了結(jié)石殘留，從而減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率，而氣壓彈道碎石術(shù)針對嵌入息肉的細(xì)小結(jié)石無法處理，遺留了結(jié)石復(fù)發(fā)的誘因;而由于鈥激光碎石術(shù)具備良好的息肉和出血處理功能，從而避免組織性損傷，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，可能與研究病例數(shù)少和術(shù)者手術(shù)操作有關(guān)。

另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組SOD、MDA均較治療前顯著增高（P<0.05），CAT、GSH-Px均較治療前顯著降低（P<0.05），但觀察組患者各氧化應(yīng)激指標(biāo)改變幅度均明顯小于對照組（P<0.05），與文獻(xiàn)[17]報道一致。氧化還原狀態(tài)失衡為細(xì)胞內(nèi)常見的病理學(xué)過程，機(jī)體炎癥、外科損傷、感染等均可引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，導(dǎo)致抗氧化物質(zhì)大量消耗和氧化產(chǎn)物增加，同時刺激機(jī)體產(chǎn)生損傷因子，進(jìn)一步損傷組織或擴(kuò)大感染[18]。ROS、MDA為主要的氧化產(chǎn)物，可直接反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平[19];CAT、GSH-Px為重要的抗氧化物質(zhì)，在炎癥應(yīng)激反應(yīng)初期兩者被大量分泌以抗氧化，但氧化應(yīng)激持續(xù)發(fā)生時兩者會被大量消耗呈低水平[20]。本研究中觀察組術(shù)后1 d整體氧化應(yīng)激水平雖較術(shù)前明顯增高，但觀察組術(shù)后整體氧化應(yīng)激水平低于對照組，分析其原因可能為：（1）復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石直徑較大，容易出現(xiàn)結(jié)石息肉包裹、結(jié)石嵌頓粘連等情況，鈥激光碎石術(shù)中能采用鈥激光連同息肉與結(jié)石一同處理，避免了氣壓彈道碎石對細(xì)小結(jié)石和息肉處理的局限性，減少了術(shù)中對輸尿管的損傷。（2）氣壓彈道碎石依靠壓縮氣體產(chǎn)生的動能沖擊結(jié)石，易導(dǎo)致較大結(jié)石移位，造成輸尿管黏膜損傷;而鈥激光碎石利用高能沖擊波擊碎結(jié)石，對輸尿管壁干擾較小。（3）鈥激光碎石術(shù)較氣壓彈道碎石術(shù)手術(shù)時間明顯縮短，大大降低了術(shù)中手術(shù)器械及手術(shù)操作對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激損傷，減緩了術(shù)后氧化應(yīng)激水平。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石均了取得較好的臨床效果，但鈥激光碎石術(shù)能獲得更佳的近期臨床療效，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，值得擴(kuò)大樣本量深入研究。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：張爽）