韓春彥，趙 存，王興蕾，常亞麗，姚 麗，可易弘，田金徽，豆欣蔓，*

1 蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州730010；

2 蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730030；

3 蘭州大學循證醫(yī)學中心，甘肅 蘭州730000

卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺實質炎癥的卒中患者罹患肺部感染［1］，是德國HILKER 教授等［2］于2003 年首次提出的。 SAP 是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～26%［3］，預后較差，死亡率較高［4］，這給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟負擔［5］，嚴重危害患者的生命安全。 有研究證實，集束化護理措施能在一定程度上預防SAP 的發(fā)生［6］，有效改善患者結局。 本研究基于循證醫(yī)學的方法，針對集束化護理干預SAP進行Meta 分析，客觀評價集束化護理干預SAP 的療效及安全性，為臨床護理實踐尋求循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中文數(shù)據(jù)庫［萬方數(shù)據(jù)庫（wanfang Data）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）］和英文數(shù)據(jù)庫（EMbase、Web of Science、PubMed、Cochrane Library）公開發(fā)表的有關集束化護理干預SAP 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），檢索時間是從建庫至2018 年1 月。 采取主題詞和自由詞結合的方法構建檢索式，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫要求作相應的調整。 中文檢索詞：“腦卒中”“中風”“腦血管意外”“腦干梗死”“腦梗死”“腦出血”“肺炎”“集束化護理”；英文檢索詞：“stroke”“cerebrovascular accident”“brain vascular accident”“apoplexy”“care bundle”“cluster care”“intensive nursing”“pneumonia”“pneumonitis”等。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：RCT。 ②研究對象：符合診斷標準的腦卒中患者［7］，經(jīng)MRI 或CT 確診；年齡≥18 歲。 ③干預措施：試驗組實施集束化護理，護理內(nèi)容主要包括：吞咽篩查、呼吸道管理、吞咽功能訓練、口腔護理、飲食護理、體位護理，每一項護理措施都是基于證據(jù)的實踐；對照組實施常規(guī)護理。 ④主要結局指標：SAP 發(fā)生率、 誤吸發(fā)生率、住院時間；次要結局指標：住院費用、死亡率、吞咽功能。

1.2.2 排除標準 ①研究對象實施干預前已經(jīng)發(fā)生SAP。 ②非臨床RCT。 ③重復數(shù)據(jù)發(fā)表。 ④動物實驗。⑤研究未涉及到集束化護理或結局指標中未涉及SAP 發(fā)生率。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻質量評價

文獻篩選、資料提取由2 名研究人員獨立完成，若在文獻納入中存在異議，則咨詢第3 名具有高級職稱的研究人員并由其決定是否納入。 2 名研究人員根據(jù)納入、排除標準，首先閱讀文題和摘要，進行初步篩選之后閱讀全文確定符合要求的文獻。 通過自制表格提取數(shù)據(jù)，包括：作者、發(fā)表時間、樣本量、疾病類型、干預措施、結局指標、納入研究的方法學質量信息等。質量評價由2 名研究人員依據(jù)Cochrane手冊提供的偏倚風險評估工具［8］對納入文獻進行質量評價，評價項目包括：選擇偏倚、執(zhí)行偏倚、觀察偏倚、失訪偏倚、報告偏倚、其他。 其中選擇偏倚包括2 項：隨機序列的產(chǎn)生及分配隱藏。 完全符合上述標準，發(fā)生偏倚的可能性較?。徊糠譂M足，發(fā)生偏倚的可能性一般；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性最大，給予排除。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量的效應指標采用標準化均數(shù)差（standardiza mean difference，SMD），計算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），二分類變量的效應指標采用比值比（odds ratio，OR）和95%CI，通過χ2檢驗明確各研究間是否存在異質性。 若各研究間同質性較好（P≥0.1，I2≤50%），選擇固定效應模型；若研究間具有異質性（P＜0.1，I2＞50%），分析異質性的來源，若無臨床異質性，選擇隨機效應模型。

2 結 果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索到文獻394 篇，其中中文文獻226 篇，英文文獻168 篇。 采用Endnote 軟件去除重復文獻83篇，經(jīng)全文閱讀篩選后，最終納入11 個RCT［9-19］。 納入流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價

見表2。

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 2 組SAP 發(fā)生率比較 納入11 篇文獻［9-19］，共計1 048 例研究對象。 異質性檢驗結果提示異質性較低（P＝0.89，I2＝0），故采用固定效應模型進行分析，結果發(fā)現(xiàn)集束化護理組SAP 發(fā)生率低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義［OR＝0.31，95%CI（0.22，0.44），P＜0.000 01］。 見圖2。

2.4.2 2 組誤吸發(fā)生率比較 納入6 篇文獻［9，11-15］，共計602 例研究對象。異質性檢驗結果提示異質性較低（P＝0.94，I2＝0），故采用固定效應模型進行分析，結果發(fā)現(xiàn)集束化護理組誤吸發(fā)生率低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義［OR＝0.19，95%CI（0.10，0.33），P＜0.000 01］。 見圖3。

2.4.3 2 組住院時間比較 納入5 篇文獻［9-10，12，15，19］，共計574 例研究對象。 異質性檢驗結果提示存在重度異質性（P＜0.000 01，I2＝98%），結果顯示：SMD＝-2.60，95%CI（-4.06，-1.14），P＜0.000 01。 分析原始研究的一般資料，發(fā)現(xiàn)2 項研究納入研究對象的GCS 評分低以及機械通氣、氣管插管患者的比例高，提示這2 項研究的患者病情嚴重。 因此，為處理臨床異質性依據(jù)病情輕重程度分為2個亞組。 病情嚴重組［12，15］，異質性顯示：I2=0%，P＝0.79，提示不存在異質性，結果顯示：SMD＝-5.38，95%CI（-6.02，-4.74），P＜0.000 01；病 情 較 輕 組［9-10，19］，異 質 性 顯示：I2＝38%，P＝0.2，提示不存在異質性，結果顯示：SMD＝-0.82，95%CI（-1.09，-0.54），P＜0.000 01。2 個亞組的結果均提示集束化護理可以減少住院時間，且對病情較重患者干預效果更為顯著。 見圖4。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入研究的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

2.5 發(fā)表偏倚分析

選取SAP 發(fā)生率為指標，以其OR值為橫坐標，SE（OR）值為縱坐標繪制倒漏斗圖（見圖5），發(fā)現(xiàn)不是所有研究均勻分布在X＝0 兩側，提示存在發(fā)表偏倚的可能性。

表2 文獻偏倚風險評價Table 2 Literatures bias risk assessment

圖2 2 組SAP 發(fā)生率比較Figure 2 Comparison of SAP incidence between two groups

圖3 2 組誤吸發(fā)生率比較Figure 3 Comparison of aspiration incidence between two groups

圖4 2 組住院時間比較Figure 4 Comparison of hospitalization time between two groups

圖5 納入研究SAP 發(fā)生率倒漏斗圖分析Figure 5 Funnel plot analysis of SAP incidence of included studies

3 討 論

3.1 集束化護理可以減少SAP 發(fā)生率

肺炎是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，不僅使致殘率和死亡率升高，而且延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔。 有研究表明，并發(fā)癥（特別是肺炎）較少的患者腦卒中后30 d 和1 年時的存活率有所提高［20］。集束化護理是改善護理過程和患者結局的結構化方式，當科學規(guī)范地實施時，可有效降低急性腦卒中患者的肺炎發(fā)病率，改善患者預后［21-23］。 本次Meta 分析納入文獻的集束化護理方案包括吞咽篩查、呼吸道護理、口腔護理、體位護理、吞咽功能訓練、飲食護理，每一項都能夠針對SAP 的危險因素。 研究顯示多學科參與的集束化干預可有效降低急性腦卒中患者SAP 發(fā)病率，改善患者的預后［21］。 本研究納入的11 篇文獻［9-19］均指出，集束化護理降低了卒中相關肺炎的發(fā)生率，這與SARI 等［24］研究結果一致。

3.2 集束化護理可以減少誤吸發(fā)生率

吞咽功能障礙和意識障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，也是誤吸的重要原因。 有研究表明，腦卒中確診吞咽困難患者的肺炎發(fā)生風險增加3 倍，確診誤吸患者肺炎風險增加11 倍，嚴重影響患者的生命質量［25-26］，主要由于食物和口腔分泌物等誤吸物內(nèi)含有大量的病原微生物，當病原微生物達到一定程度就會誘發(fā)肺炎［27］。 因此，預防誤吸的發(fā)生可以減少卒中相關肺炎的發(fā)生率。 本研究中共有6 篇文獻［9，11-15］報 道 了 誤 吸 的 發(fā) 生 率，Meta 分 析 結 果 顯 示集束化護理能夠減少誤吸的發(fā)生。

3.3 集束化護理可以減少患者住院時間

SAP 發(fā)生會使患者住院天數(shù)增加［28］。 研究顯示，SAP 患者與未發(fā)生SAP 患者相比，住院時間較長（P≤0.001），院內(nèi)死亡率更高（P＜0.001）［29］。 住院時間延長不僅增加了患者經(jīng)濟負擔，而且還增加了患者心理壓力。 本研究中有5 篇文獻［9-10，12，15，19］報告了住院時間，Meta 分析結果可以看出集束化護理可以減少患者的住院時間，這與朱麗娟等［30］研究結果一致。 但是在亞組分析結果中集束化護理在減少住院時間的方面，在病情較重的患者中效果更明顯。 說明病情的嚴重程度可能與干預效果有一定的關系，但是這一指標納入研究數(shù)量較少，因此，仍需擴大研究數(shù)量進行驗證。

3.4 本研究的局限性

本次研究納入的文獻中， 部分文獻樣本量較小，隨機序列的產(chǎn)生方法，分配隱藏以及盲法的實施等未進行描述，NUESCH 等［31］研究顯 示，未使用盲法和分配隱藏會夸大臨床療效，且增大Meta 分析研究之間的異質性；本研究只對公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻進行了檢索，可能存在發(fā)表偏倚；由于納入的RCT 未報告經(jīng)濟學數(shù)據(jù)，因此本研究未對干預方案的花費進行評價。

4 結 論

本研究顯示，集束化護理可以減少SAP 發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、患者住院時間。 希望未來研究嚴格按照RCT 的報告標準設計、實施及描述，為集束化護理的實施提供可靠證據(jù)。