羅 兵，王義成*，張力維，任偉利，焦桂青，郭華賢

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科，河北 張家口 075000)

胎兒窘迫是胎兒缺氧后產(chǎn)生的一系列病理狀態(tài)綜合征，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[1-2]。羊水過少是妊娠晚期常見并發(fā)癥，屬于高危妊娠，可導(dǎo)致胎兒缺氧，進(jìn)而發(fā)生胎兒窘迫，若不及時(shí)干預(yù)會(huì)出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。近年來彩色多普勒超聲被認(rèn)為是最佳的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的手段，廣泛用于監(jiān)測(cè)胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化。本研究比較羊水過少胎兒與正常胎兒臍動(dòng)脈(umbilical artery,UA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)、腎動(dòng)脈(renal artery,RA)阻力指標(biāo)及比值的差異，分析其診斷羊水過少胎兒窘迫的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3—11月于我院分娩的孕37～41+6周孕婦。所有孕婦均有規(guī)律月經(jīng)周期，末次月經(jīng)準(zhǔn)確；單胎妊娠；無高血壓、糖尿病病史；胎兒大小與孕周相符；經(jīng)胎兒超聲檢查胎兒未見明顯結(jié)構(gòu)畸形及心律失常；圖像顯示清晰。根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為羊水量正常胎兒(對(duì)照組)200例和羊水過少胎兒83例，羊水過少胎兒再根據(jù)有無窘迫分為窘迫組19例及無窘迫組64例。對(duì)照組年齡20～35歲，平均(28.81±4.20)歲，孕齡37～41+6周，平均(39.10±0.75)周；窘迫組年齡20～35歲，平均(29.35±3.98)歲，孕齡37～41+6周，平均(38.97±0.35)周，無窘迫組年齡20～35歲，平均(29.14±4.05)歲，孕齡37～41+6周，平均(39.18±0.80)周。3組年齡、孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。所有孕婦及家屬均知情并自愿簽署同意書。

1.2儀器與方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀PHILIPS EPIQ7及GE Voluson E8，凸陣探頭，頻率1～5 MHz。孕婦取仰臥位，對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，明確胎兒有無明顯結(jié)構(gòu)畸形。測(cè)量孕婦以臍部為中心4個(gè)象限羊水的最大深度，聲束垂直于水平面，羊水指數(shù)為4個(gè)象限測(cè)值之和，若羊水指數(shù)≤5 cm為羊水過少。然后對(duì)胎兒心臟進(jìn)行檢查[3-4]，明確胎兒有無先天性心臟病。產(chǎn)科條件下獲取胎兒UA、MCA、RA血流頻譜，取樣容積2 mm，聲束與血管夾角<20 °。

1.2.1獲取UA血流頻譜 顯示游離于羊水中臍帶內(nèi)的UA，脈沖多普勒超聲獲取UA血流頻譜，取得5個(gè)連續(xù)完整的頻譜時(shí)采集圖像，備后期處理。

1.2.2獲取MCA血流頻譜 胎兒頭部橫切，于標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑切面，超聲探頭向顱底掃查發(fā)現(xiàn)Willis環(huán)向兩側(cè)分出的MCA，獲取靠近近場(chǎng)一側(cè)MCA中段的血流頻譜[5]，取得5個(gè)連續(xù)完整的頻譜時(shí)采集圖像，備后期處理。

1.2.3獲取RA血流頻譜 胎兒腎門處冠狀切面，選擇靠近近場(chǎng)側(cè)腎臟，清晰顯示腎門處RA，取樣容積置于腎門處，應(yīng)用脈沖多普勒超聲獲取RA血流頻譜，取得5個(gè)連續(xù)完整的頻譜時(shí)采集圖像，備后期處理。

所有胎兒均測(cè)量MCA、RA及UA的阻力指數(shù)(resistance index, RI)及搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index, PI)，均測(cè)量3次取平均值，計(jì)算UA與MCA的RI比值(resistance index umbilical artery/middle cerebral artery,RIUA/MCA)及PI比值(pulsation index umbilical artery/middle cerebral artery，PIUA/MCA)，計(jì)算RA與MCA的RI比值(resistance index renal artery/middle cerebral artery,RIRA/MCA)及PI比值(pulsation index renal artery/middle cerebral artery,PIRA/MCA)。

1.3胎兒窘迫判定標(biāo)準(zhǔn)[6]胎心率持續(xù)10 min以上<110次/min或>160次/min；臨產(chǎn)時(shí)反復(fù)出現(xiàn)變異減速或晚期減速；羊水Ⅱ～Ⅲ級(jí)污染；胎兒出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分，滿足上述任意1條即可診斷為胎兒窘迫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組UA、MCA、RA阻力指標(biāo)比較 窘迫組UA和RA的PI、RI明顯高于對(duì)照組和無窘迫組，MCA的PI、RI明顯低于對(duì)照組和無窘迫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組與無窘迫組UA、MCA和RA的PI、RI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)UARIPIMCARIPIRARIPI對(duì)照組 2000.59±0.100.80±0.210.83±0.051.38±0.200.80±0.081.56±0.24無窘迫組640.60±0.120.83±0.200.82±0.061.36±0.230.81±0.101.58±0.24窘迫組 190.73±0.13*#1.18±0.19*#0.72±0.08*#1.06±0.17*#0.92±0.09*#1.89±0.25*#F值14.88229.37035.01521.09317.06916.345P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

*P值<0.05與對(duì)照組比較 #P值<0.05與無窘迫組比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.2各組UA、MCA、RA阻力指標(biāo)比值比較 窘迫組RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA均明顯高于對(duì)照組和無窘迫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組和無窘迫組RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)RIRA/MCAPIRA/MCARIUA/MCAPIUA/MCA對(duì)照組 2001.02±0.081.14±0.340.69±0.090.57±0.32無窘迫組641.04±0.091.17±0.340.71±0.080.60±0.31 窘迫組 191.28±0.09*#1.57±0.42*#0.98±0.20*#1.03±0.33*#F值85.12213.43474.76218.128P值<0.001<0.001<0.001<0.001

*P值<0.05與對(duì)照組比較 #P值<0.05與無窘迫組比較(SNK-q檢驗(yàn))

3 討 論

胎兒窘迫常發(fā)生于妊娠后期或臨產(chǎn)時(shí)，在臨產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫可能與妊娠后期窘迫的延續(xù)或加重有關(guān)[2]。胎兒缺氧會(huì)引起胎心率加快或減慢[7]，持續(xù)缺氧狀態(tài)引起胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，胎兒各器官受到不可逆損傷，尤其神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴(yán)重，甚至危及胎兒及母體生命。隨著臨床醫(yī)師對(duì)高危胎兒關(guān)注程度的增加，胎兒窘迫發(fā)生率和病死率有所降低[8]，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫有助于臨床醫(yī)師盡早干預(yù)，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

羊水在胎兒發(fā)育過程中有著重要作用。妊娠晚期羊水量成為產(chǎn)前監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。近年來，羊水過少檢出率增加。羊水過少使胎兒活動(dòng)空間減小，子宮壁壓迫胎兒、臍帶及胎盤，影響子宮-胎盤-胎兒血液循環(huán)，子宮收縮壓力直接作用于胎兒，而胎兒沒有足夠的能力抵御子宮收縮引起的缺氧，致使胎兒窘迫[9]，反映在超聲上為血管血流頻譜的改變。因此，可通過監(jiān)測(cè)胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變及時(shí)診斷胎兒窘迫。

胎兒臍帶是連接母體及胎兒的唯一通道，內(nèi)含2條UA與1條臍靜脈。臍帶在胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換中起到重要作用，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及物質(zhì)代謝的需要。UA血流動(dòng)力學(xué)改變能夠反映胎盤與胎兒循環(huán)，可作為一個(gè)良好的指標(biāo)預(yù)測(cè)胎兒及胎盤狀況[10-11]。羊水過少時(shí)臍帶受壓概率增加，臍血液流通受阻，不能有效地與母體進(jìn)行氣體及物質(zhì)交換，胎兒血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。研究發(fā)現(xiàn)，UA血流頻譜變化一定程度上體現(xiàn)胎兒及母體狀況，UA的RI增加可提示胎兒-胎盤循環(huán)受阻判斷胎兒缺氧[12-14]。

MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)，是大腦半球供應(yīng)血液最豐富的血管，約占大腦半球80%血流量[15-16]。大腦對(duì)缺氧較為敏感，胎兒缺氧時(shí)，機(jī)體為了保證腦部血氧供應(yīng)，通過“腦保護(hù)效應(yīng)”，MCA和心臟血管管腔適應(yīng)性增粗后阻力降低，以增加腦部和心臟的血流量，保證大腦及心臟的血液供應(yīng)。MCA阻力指標(biāo)異常與胎兒窘迫及剖宮產(chǎn)率關(guān)系密切[17]。RA直接發(fā)自腹主動(dòng)脈，血供豐富，屬外周血管，其血流動(dòng)力學(xué)受胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)的影響。RA阻力指標(biāo)能夠反映外周血管阻力的變化，可用于評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)缺氧狀況[18]。

胎兒上半身與下半身血流動(dòng)力學(xué)是一個(gè)整體，因此，單獨(dú)分析1條血管的血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)u(píng)價(jià)胎兒窘迫是不理想的，易受多種因素的影響[19]。MCA、RA、UA的阻力指標(biāo)是監(jiān)測(cè)胎兒循環(huán)的重要指標(biāo)。既往研究表明，多指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)可排除基數(shù)的影響，較單一指標(biāo)更安全可靠[20-21]。因此本研究選取3條具有代表性的血管，分析阻力指標(biāo)及比值綜合判斷羊水過少胎兒窘迫狀況，結(jié)果顯示，窘迫組胎兒UA和RA的PI及RI明顯高于對(duì)照組和無窘迫組，MCA的PI及RI明顯低于對(duì)照組和無窘迫組， RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA明顯高于對(duì)照組和無窘迫組(P<0.01)，對(duì)照組和無窘迫組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明羊水過少致胎兒窘迫時(shí)，胎兒發(fā)生適應(yīng)性改變，重新分配血流量，體現(xiàn)為UA、RA收縮，增高阻力，血流量減少，MCA擴(kuò)張，保證大腦的血流量，阻力指標(biāo)比值代表上半身與下半身血流動(dòng)力學(xué)改變；無窘迫組未發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)變化。因此，產(chǎn)前應(yīng)密切關(guān)注羊水過少胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，及時(shí)干預(yù)。

綜上所述，利用多普勒超聲監(jiān)測(cè)羊水過少胎兒MCA、RA、UA血流阻力指標(biāo)及比值有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，提示臨床醫(yī)師及時(shí)處理，減少新生兒缺氧后遺癥的發(fā)生。