江云 李健 黎瑞春

【摘要】 目的：分析改良INSURE技術(shù)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的效果。方法：選取2018年6月-2019年6月本院收治的68例RDS早產(chǎn)兒為研究對象，運用隨機數(shù)字表法分為INSURE組（n=34）和LISA組（n=34），INSURE組采用氣管插管-肺表面活性物質(zhì)（PS）-拔管后行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），LISA組在NCPAP下經(jīng)直接喉鏡直視下向氣管內(nèi)置入5F胃管并注入PS。比較兩組患兒給藥過程中情況、預(yù)后及晚期結(jié)局。結(jié)果：給藥過程中，LISA組患兒生后72 h氣管插管機械通氣比例、心動過緩、SpO2降低、再次使用PS的發(fā)生率均較INSURE組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;LISA組需氧、無創(chuàng)通氣及住院時間均短于INSURE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;LISA組BPD、IVH、ROP、氣胸發(fā)生率均略低于INSURE組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在治療早產(chǎn)兒RDS過程中使用LISA技術(shù)，可有效降低并發(fā)癥，緩解因反復(fù)氣管插管給藥而引起的不良反應(yīng)，利于患兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 呼吸窘迫綜合征 早產(chǎn)兒 改良INSURE技術(shù) 預(yù)后

Therapeutic Effect of Modified INSURE Technique in the Treatment of Respiratory Distress Syndrome in Premature Infants/JIANG Yun， LI Jian， LI Ruichun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： -132

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy of modified INSURE technique in the treatment of respiratory distress syndrome （RDS） in premature infants. Method： Sixty-eight premature infants with RDS admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were enrolled in the study. They were divided into INSURE group （n=34） and LISA group （n=34） by random number table method. The INSURE group adopts endotracheal intubation - pulmonary surfactant （PS） - nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） was performed after unplugging， and the LISA group adopts 5F gastric tube was inserted into the trachea through direct laryngoscope under NCPAP and PS was injected. The conditions， prognosis and late outcomes were compared between two groups.

Result： During the administration， the proportion of mechanical ventilation 72 h after birth， bradycardia， SpO2 decreased and the incidence of re-use of PS in the LISA group were lower than those in the INSURE group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aerobic， non-invasive ventilation and hospitalization in the LISA group were shorter than those in the INSURE group （P<0.05）. The incidence of BPD， IVH， ROP and pneumothorax in the LISA group were slightly lower than those in the INSURE group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The use of LISA in the treatment of premature infants with RDS can effectively reduce the complications， relieve the adverse reactions caused by repeated tracheal intubation， and benefit the prognosis of children.

[Key words] Respiratory distress syndrome Premature infants Modified INSURE technique Prognosis

First-authors address： Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.033

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是因為缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）而引起，常發(fā)生于早產(chǎn)兒，以進行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，胎齡越小發(fā)生的風(fēng)險越大，該病是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因[1-2]。近年來，隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，INSURE技術(shù)應(yīng)運而生，極大增加了RDS的救治成功率，但其在實施過程中，易導(dǎo)致患兒氣道、肺組織損傷[3-4]。為了探求溫和的呼吸管理模式，改善早產(chǎn)兒的存活結(jié)局，此次研究選取2018年6月-2019年6月本院收治的68例RDS早產(chǎn)兒為研究對象，分析改良INSURE技術(shù)在其治療過程中的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月本院收治的68例RDS早產(chǎn)兒為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新生兒機械通氣治療學(xué)》中RDS的相關(guān)診斷[5]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有危及生命的先天性疾病，如先天性肺炎及呼吸道畸形等;②其他原因?qū)е禄純撼霈F(xiàn)RDS;③伴感染性、吸入性肺炎。運用隨機數(shù)字表法分為INSURE組與LISA組，各34例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 當(dāng)所有入組患兒FiO2≥40%、CPAP壓力≥6 cm H2O、SpO2≤88%，血氣分析PO2<50 mm Hg

時均給予豬肺磷脂注射液（固爾蘇，生產(chǎn)廠家：Chiesi Farmaceutici S.p.A.，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20140848，規(guī)格：3 mL︰240 mg）治療，按200 mg/kg給藥，或使用注射用牛肺表面活性劑（珂立蘇，生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg）按100 mg/kg給藥。若患兒存在病情進展，如持續(xù)吸氧或機械通氣時，可使用第2劑，間隔時間12 h，最多不可超過3次。氣管插管均由插管技術(shù)熟練的主治醫(yī)師操作，嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征，當(dāng)SpO2小于85%或心率<100次/min，立即停止插管。（1）INSURE組：患兒行氣管插管成功固定后，利用5 mL無菌注射器抽取已經(jīng)加溫至37 ℃ PS，然后連接頭皮針從氣管導(dǎo)管側(cè)邊刺入，勻速緩慢推藥的同時行人工正壓通氣3 min，拔管后持續(xù)經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）。（2）LISA組：整個過程中持續(xù)NCPAP，利用5 mL注射器抽取PS后，并預(yù)留2 mL空氣，選擇6F胃管在預(yù)計插入的深度點做標(biāo)記（體重<1 kg，深度1.5 cm;體重1.0～1.5 kg，深度2 cm;體重1.5～2.5 kg，深度2.5 cm），在喉鏡下用彎鉗夾持胃管，與口腔呈120°，插入標(biāo)記的深度后兩指固定胃管同時將喉鏡退出，閉合口腔，在持續(xù)CPAP下將PS注入氣管，時間維持在1～3 min，藥物注射完畢，抽吸胃管，觀察PS是否意外注入胃內(nèi)，確保無誤后，拔出胃管繼續(xù)NCPAP通氣。兩組患兒再次使用PS的指征與上述標(biāo)準(zhǔn)相同。

1.3 觀察指標(biāo)與評價指標(biāo) （1）給藥過程中情況：觀察比較兩組患兒給藥過程中心動過緩、SpO2降低及再次使用PS的情況、72 h內(nèi)機械通氣率。（2）患兒預(yù)后：比較兩組患兒預(yù)后情況，如需氧時間、無創(chuàng)通氣支持時間、住院時間。（3）患兒晚期結(jié)局：比較兩組患兒晚期結(jié)局，如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、顱內(nèi)出血（IVH）、視網(wǎng)膜病變（ROP）及氣胸的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 INSURE組男15例，女19例;孕周28+2～35周，平均（31.57±1.10）周;出生時體重1.04～2.60 kg，平均（1.67±0.02）kg;Apgar評分：1～3分0例，4～7分5例，≥7分27例，其他2例否認(rèn)窒息，評分不詳;圍生因素：胎膜早破19例，產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病6例，產(chǎn)婦妊娠期糖尿病5例，前置胎盤/胎盤早剝3例。LISA組男19例，女15例;孕周28+6～34+3周，平均（31.99±1.09）周;出生時體重1.13～2.30 kg，平均（1.68±0.03）kg;Apgar評分：1～3分0例，4～7分3例，≥7分28例，其他3例否認(rèn)窒息，評分不詳;圍生因素：胎膜早破17例，產(chǎn)婦妊娠期高血壓2例，產(chǎn)婦妊娠期糖尿病4例，前置胎盤/胎盤早剝2例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組給藥過程中相關(guān)指標(biāo)比較 給藥過程中，LISA組患兒生后72 h氣管插管機械通氣的比例、出現(xiàn)心動過緩、SpO2降低、再次使用PS的發(fā)生率均較INSURE組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患兒預(yù)后情況比較 LISA組患兒需氧、無創(chuàng)通氣及住院時間均短于INSURE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患兒晚期結(jié)局比較 LISA組BPD、IVH、ROP、氣胸發(fā)生率均略低于INSURE組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

臨床治療早產(chǎn)兒RDS的首要難題，其主要是因為新生兒肺部發(fā)育不成熟，其產(chǎn)生的PS較少，導(dǎo)致廣泛的肺泡萎縮塌陷，肺的順應(yīng)性下降，常好發(fā)于早產(chǎn)兒，且胎齡越小，發(fā)病率越高，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，其也是新生兒重癥監(jiān)護室中早產(chǎn)兒致死的主要原因。對此，合理有效的治療對增加患兒治療成功率、降低致死率具有重要意義。盧維城等[6]研究顯示，LISA組72 h內(nèi)機械通氣的比例低于INSURE組，BPD的發(fā)生率也低于INSURE組，提示LISA技術(shù)可以改善RDS早產(chǎn)兒肺的發(fā)育結(jié)局，兩組病死率、IVH、早產(chǎn)兒ROP、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、氣胸等疾病的發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明LISA是治療早產(chǎn)兒RDS的一種安全有效的給藥方法。即INSURE治療策略為了PS代替治療，需進行反復(fù)的氣管插管，對患兒喉頭、氣管及尚未發(fā)育成熟的肺組織造成極大損傷，故選擇合理有效的治療策略對降低對患兒損傷程度具有積極意義[7-8]。

LISA技術(shù)是指醫(yī)務(wù)人員借助喉鏡利用微創(chuàng)法向氣管置入細(xì)管，然后給予PS，據(jù)相關(guān)報道顯示，相較于正壓通氣給藥，自主呼吸下給藥更利于PS在肺內(nèi)分布均勻，對改善肺的順應(yīng)性具有積極意義[9-11]。對于臨床使用LISA經(jīng)驗較豐富的醫(yī)務(wù)人員，針對有自主呼吸并接受CPAP治療的患兒，常優(yōu)先考慮選擇LISA方法給予PS治療[12-14]。本研究結(jié)果顯示，給藥過程中LISA組患兒心動過緩、SpO2降低、再次使用PS的發(fā)生率、生后72 h氣管插管機械通氣的比例均較INSURE組低，需氧、無創(chuàng)通氣及住院時間均短于INSURE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但LISA組BPD、IVH、ROP、氣胸發(fā)生率均略低于INSURE組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明在治療早產(chǎn)兒RDS過程中使用LISA技術(shù)，可有效降低患兒并發(fā)癥，緩解因反復(fù)氣管插管給藥引起的不良反應(yīng)，利于患兒預(yù)后。分析原因為，INSURE治療方法在保證治療效果的同時，容易引發(fā)患兒氣道損傷，導(dǎo)致患兒肺部發(fā)育不良，諸多患兒治療失敗后仍然被動接受機械通氣治療[15-17]。LISA技術(shù)實施治療時，患兒無須鎮(zhèn)靜，據(jù)相關(guān)研究表明，通過LISA技術(shù)給藥，可刺激大腦對于外源性PS而調(diào)整呼吸深度及頻率的時間，高效降低患兒因反復(fù)氣管插管用藥引起肺組織及氣道損傷，利于患兒恢復(fù)[18-19]。陳志鳳等[20]研究結(jié)果顯示，將150例早產(chǎn)兒患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組以加拿大重危新生兒急癥監(jiān)護教程中的呼吸評分量化指導(dǎo)INSURE技術(shù)的應(yīng)用，對照組根據(jù)臨床情況以經(jīng)驗判斷INSURE技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)果顯示，觀察組機械通氣率、總用氧時間及住院費用低于對照組，INSURE技術(shù)應(yīng)用率高于對照組，應(yīng)用呼吸評分量化指導(dǎo)早產(chǎn)兒RDS治療可明顯提高INSURE技術(shù)的應(yīng)用率，降低機械通氣使用率，縮短用氧時間，降低患兒住院費用，其與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在治療早產(chǎn)兒RDS過程中使用LISA技術(shù)，可有效減少給藥過程中患兒心動過緩及SpO2下降情況，減少氣管插管機械通氣率，改善患兒晚期結(jié)局，減少對患兒呼吸系統(tǒng)損傷，對提高早產(chǎn)兒存活率具有積極意義，對患兒遠(yuǎn)期智力發(fā)育水平和呼吸功能的影響有待進一步隨訪。

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（收稿日期：2019-07-12） （本文編輯：程旭然）