醫(yī)院腫瘤科在醫(yī)患溝通工作的實(shí)踐與體會

潘琦津 韋燕 龔建忠

[摘要] 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，良好的醫(yī)患溝通是不可或缺的環(huán)節(jié)。在診療過程中應(yīng)把醫(yī)患溝通作為臨床工作的重要組成部分對待，精細(xì)化管理制定醫(yī)患溝通具體流程，加強(qiáng)對醫(yī)師業(yè)務(wù)能力及溝通能力的培養(yǎng)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育及法律意識，提高醫(yī)患溝通的有效率及醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的水平。該文就該院腫瘤科在提高醫(yī)患溝通的有效率所采取的措施和方法及過程中的體會做一報道。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤科;醫(yī)患溝通;精細(xì)化管理

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（c）-0073-03

[Abstract] To build a harmonious doctor-patient relationship， good doctor-patient communication is an indispensable link. In the process of diagnosis and treatment， doctor-patient communication should be treated as an important part of clinical work， refined management and formulation of specific procedures for doctor-patient communication， strengthening the cultivation of physicians' business ability and communication ability， strengthening medical moral education and legal awareness， and improving medical effective communication of patients and the level of medical quality and medical safety. This article makes a report on the measures and methods adopted by the oncology department of the hospital to improve the efficiency of doctor-patient communication and their experience in the process.

[Key words] Oncology; Doctor-patient communication; Refined management

隨著人口老齡化的增長和不良的生活方式因素的增加，全球癌癥發(fā)病率和病死率正在迅速增長。據(jù)全球腫瘤統(tǒng)計，2018年全球共約1.81千萬新發(fā)惡性腫瘤病例，死亡病例約960萬例[1]。而我國2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國新發(fā)惡性腫瘤病例約429.2萬例，死亡病例數(shù)約281.4萬例，發(fā)病年齡呈低齡化[2]。從2003—2005年到2012—2015年，我國所有癌癥合并分析的年齡標(biāo)準(zhǔn)化5年相對生存率明顯提高，從30.9%提高到40.5%，但相對發(fā)達(dá)國家仍然存在一定的差距[3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤科為醫(yī)院內(nèi)低醫(yī)療糾紛科室，但近年來隨著患者及其家屬的法律意識及自我保護(hù)的不斷增強(qiáng)，對新治療手段及新藥物期望值過高，當(dāng)臨床預(yù)后與高昂費(fèi)用不一致時，容易產(chǎn)生心理落差從而有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。周秋萍[4]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤科由于其服務(wù)對象的特殊性成為醫(yī)院中醫(yī)患糾紛發(fā)生率較高的科室，其中由溝通障礙引起的糾紛占總數(shù)的41.67%。提示缺乏良好的醫(yī)患溝通是造成腫瘤科醫(yī)患關(guān)系緊張甚至是醫(yī)療糾紛的主要原因之一。

貴港市人民醫(yī)院腫瘤科是貴港市腫瘤防治中心掛靠點(diǎn)，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)為一體的腫瘤綜合治療專業(yè)學(xué)科，肩負(fù)著貴港地區(qū)腫瘤患者的防治工作。近幾年來，該科以“一切以患者為中心”的理念，采取確實(shí)可行的措施和方法，提高醫(yī)患溝通的能力，減少了醫(yī)療糾紛率，提高患者滿意度，并促進(jìn)學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展，現(xiàn)將相關(guān)措施報道如下。

1? 完善科內(nèi)醫(yī)患溝通制度，強(qiáng)化服務(wù)意識

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）等的要求，該院已建立醫(yī)患溝通制度，并已形成一整套完善的溝通體系。腫瘤學(xué)是一個新興的學(xué)科，新治療手段、新技術(shù)、新藥物等發(fā)展日新月異。惡性腫瘤患者具有病情復(fù)雜，治療方法多元化，過程中需多學(xué)科參與治療，治療效果不確定以及治療費(fèi)用相對昂貴等特點(diǎn)，要求腫瘤科根據(jù)自身的特點(diǎn)制定適合自身發(fā)展需要的醫(yī)患溝通制度。

醫(yī)患溝通的過程是服務(wù)過程體現(xiàn)，通過溝通解決患者及其家屬關(guān)心的問題，是診療過程的一個組成部分。確立這種服務(wù)的意識，在具體的醫(yī)患溝通中才能做到主動[5]。首先規(guī)范醫(yī)務(wù)人員儀表儀容，統(tǒng)一著正裝上崗，職業(yè)服裝要求整潔大方。其次，注意保護(hù)患者隱私權(quán)，溝通場所為科內(nèi)溝通室，提供獨(dú)立、整潔、溫馨舒適的溝通環(huán)境，減少患者及其家屬焦慮恐懼感，為良好的溝通提供先決基礎(chǔ)。最后，充分溝通時間，消除語言及理解溝通障礙。國內(nèi)醫(yī)療資源缺乏、醫(yī)師工作負(fù)荷過大導(dǎo)致醫(yī)患溝通時間過少為醫(yī)患溝通不足的重要因素之一，“短暫”的溝通時間往往會使醫(yī)師使用大量的醫(yī)學(xué)術(shù)語而未能進(jìn)一步的比喻解析，患者特別是文化層次較低者往往不能從溝通中獲取有用信息，從而導(dǎo)致無效溝通的產(chǎn)生[6]。把醫(yī)患溝通當(dāng)中診療過程重要的一部分對待，充分預(yù)留溝通時間，是解決溝通不足之道。各醫(yī)師根據(jù)自己工作特點(diǎn)選擇特定的時間段為醫(yī)患溝通所有，避免了溝通中草草結(jié)束的尷尬局面。此外，貴港市為多語言體系地區(qū)，常見有白話系、客家語系及壯語系等。有條件者可以使用方言進(jìn)行醫(yī)患溝通，增加醫(yī)患自己的信任度，減少溝通障礙，提高溝通效率。

2? 精細(xì)化管理制定醫(yī)患溝通流程，提高溝通效率

精細(xì)化管理是指將醫(yī)院內(nèi)的管理或者執(zhí)行的過程嚴(yán)格按照規(guī)范化的要求，精益求精、細(xì)致周詳?shù)亓η笞龅酵昝赖倪^程[7]。醫(yī)患溝通實(shí)施精細(xì)化管理化，按不同的分類方式制定科學(xué)化及規(guī)范化的醫(yī)患溝通流程，減少溝通遺漏點(diǎn)，提高溝通有效性。

2.1? 住院次數(shù)不同患者的醫(yī)患溝通

初次住院患者存在不同程度的焦慮、恐懼和抑郁等多種心理障礙。與診斷未明確者溝通時醫(yī)生認(rèn)真聆聽患者敘述病情及病史，使患者釋放心理壓力;需應(yīng)用各種有創(chuàng)性操作和診療設(shè)備明確診斷時，醫(yī)生應(yīng)耐心解釋檢查的必要性、不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用及有可能的診斷失敗等內(nèi)容，充分體現(xiàn)醫(yī)療知情權(quán)。及時、充分、主動反饋檢查結(jié)果，減少患者心理等待的焦慮與痛苦。惡性腫瘤疾病診斷及分期明確后，及時舉行多學(xué)科綜合討論并制定相應(yīng)的治療方案。先與患者家屬溝通，詳細(xì)說明腫瘤診斷、分期、治療手段、預(yù)后及費(fèi)用等內(nèi)容。再根據(jù)患者的心理狀況決定溝通的深淺，盡可能多鼓勵，多解釋疾病，逐步讓患者消除懷疑、顧慮、失落等消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。溝通過程中多傳遞關(guān)懷的信息，表達(dá)愿意陪伴患者共同戰(zhàn)勝疾病的意愿，鼓勵患者積極配合抗腫瘤治療，爭取最佳療效。

惡性腫瘤患者治療的時間相對較長，治療后仍需定期隨訪觀察，常需要反復(fù)多次的入院。對多次入院患者常存在擔(dān)心治療不良反應(yīng)和治療效果不佳，溝通過程中重視鼓勵繼續(xù)治療，重視不良反應(yīng)的解釋和發(fā)生不良反應(yīng)進(jìn)一步的處理原則，消除對治療不良反應(yīng)的恐懼感及增強(qiáng)其應(yīng)對能力。解釋治療過程中實(shí)施實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查的必要性，關(guān)注治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展患者的心理變化，溝通時體現(xiàn)人文關(guān)懷及同情心，注意交代家屬防范自殺事件發(fā)生，必要時請心理科醫(yī)師協(xié)助治療及溝通。

2.2? 治療方式不同患者的醫(yī)患溝通

惡性腫瘤的治療是需多學(xué)科及多手段的參與，方式包括手術(shù)、放療、化療、生物靶向、免疫治療、內(nèi)分泌及中西醫(yī)結(jié)合等治療。多學(xué)科綜合討論為基礎(chǔ)，遵循個體化的原則，根據(jù)病情的不同向患者推薦最適合的治療方法。貴港市人民醫(yī)院腫瘤科為綜合治療管理模式，開展的業(yè)務(wù)有放療、化療、生物靶向、免疫及內(nèi)分泌治療等?？剖腋鶕?jù)不同治療方式制定了相應(yīng)的溝通流程，使溝通過程流程化和專業(yè)化。不同治療方式患者的醫(yī)患溝通既有一般醫(yī)患溝通的共性，又有它自身的特點(diǎn)。所有患者在治療前進(jìn)行科內(nèi)討論，制定治療方案及溝通重點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)患溝通時重視深入淺出解析疾病診斷，治療方案、風(fēng)險、預(yù)后及費(fèi)用等。但不同的治療方式仍然有其自身的一些不同點(diǎn)，需重點(diǎn)溝通。

放射治療有著詳細(xì)的流程，在治療前需要醫(yī)師、護(hù)士、物理師及技師的共同準(zhǔn)備，治療往往需要幾天乃至十幾天的等待過程，向患者耐心解釋放射治療流程及等待治療的必要性，安撫患者焦慮等待心情。部分患者對放射治療認(rèn)識存在誤區(qū)，認(rèn)為放射治療有等同于核爆炸的危害，從而存在有恐懼感及治療抵觸感，溝通時可向患者說明新放射治療技術(shù)特點(diǎn)及強(qiáng)調(diào)治療的安全性，增加其治療的依從性及信心。但也應(yīng)該讓患者明白放射治療是一把雙刃劍，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時正常細(xì)胞和組織也受到一定的損傷，出現(xiàn)急、慢性放射反應(yīng)?？赏ㄟ^視頻、圖片等多媒體，或立體解剖標(biāo)本等媒介向患者解釋急慢性放射反應(yīng)發(fā)生的原因及防治特點(diǎn)，使專業(yè)醫(yī)學(xué)知識簡單化，從而使患者在預(yù)防急慢性放射反應(yīng)時更得心應(yīng)手，減少了不良反應(yīng)出現(xiàn)時的緊張感與無助感。

化療是惡性腫瘤常用的治療手段之一，大部分患者住院前或多或少接觸過“化療”詞匯，往往是這些不全面的信息增加了患者的恐懼感。對接受化療患者溝通時更應(yīng)充滿耐心、細(xì)心，提高其對化療的正確認(rèn)識及治療的自信心，向患者詳細(xì)介紹有關(guān)化療的細(xì)節(jié)，講解不良反應(yīng)時既要患者明確有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，也要知道目前醫(yī)療水平處理不良反應(yīng)的措施及效果，消除治療前焦慮情緒，鼓勵養(yǎng)成開朗樂觀的心態(tài)。化療方案有時為多選性，特別是晚期惡性腫瘤患者的多線姑息化療，溝通時鼓勵患者及其家屬共同參與化療方案的制定，結(jié)合最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和患者意愿做出最終方案選擇，增強(qiáng)他們對疾病治療的信心。此外，化療結(jié)束出院時向患者交代出院后注意事項(xiàng)，定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，提前發(fā)現(xiàn)及干預(yù)化療相關(guān)不良反應(yīng)。

生物靶向及免疫治療為近年腫瘤內(nèi)科治療的新進(jìn)展及熱點(diǎn)問題。開展相關(guān)治療前向患者說明相關(guān)治療的指征、療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。此類藥品價格相對昂貴，有些藥品不在醫(yī)保報銷范圍，治療前應(yīng)充分溝通，保護(hù)患者知情權(quán)。此外，新藥品有可能存在不良反應(yīng)未能充分明確，需要向患者交代隨訪的重要性，避免延誤臨床處理影響療效。

2.3? 提升醫(yī)師業(yè)務(wù)能力及溝通能力

腫瘤學(xué)知識日新月異，更新快，需要醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)新知識點(diǎn)以適應(yīng)臨床發(fā)展需要。腫瘤科每半月定期開展腫瘤學(xué)新知識講座，提高醫(yī)師的自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)。科室鼓勵年輕醫(yī)師外出學(xué)習(xí)，參加區(qū)內(nèi)或國內(nèi)學(xué)術(shù)會議及交流。此外，鼓勵年輕醫(yī)師結(jié)合本科室特點(diǎn)開展新技術(shù)及新項(xiàng)目，提升診療水平。良好的業(yè)務(wù)素養(yǎng)是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)，充分利用多學(xué)科協(xié)助平臺，為患者提供個體化治療，在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)允許的范圍內(nèi)，給予患者獲益可能性最大，痛苦最小的診療手段。

目前年輕醫(yī)師對醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療風(fēng)險及法律意識并沒有清晰的認(rèn)識，難以進(jìn)行積極有效的醫(yī)患溝通，更難以建立和諧互信的醫(yī)患關(guān)系[8]。醫(yī)院層面根據(jù)醫(yī)患溝通的重點(diǎn)、難點(diǎn)及醫(yī)療糾紛反復(fù)出現(xiàn)的熱點(diǎn)問題進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)及考核，定期舉行醫(yī)患溝通大賽，向廣大員工展示醫(yī)患溝通的藝術(shù)。腫瘤科專門成立醫(yī)患溝通小組，由科室副主任擔(dān)任溝通小組組長，定期進(jìn)行醫(yī)患溝通演示、互評及考核。培訓(xùn)過程根據(jù)溝通對象不同分為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）和臨床實(shí)際患者。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在臨床實(shí)踐中或臨床考核中廣泛得到運(yùn)用，由醫(yī)務(wù)人員模擬腫瘤患者或家屬，讓醫(yī)師在此場景中反復(fù)與SP進(jìn)行醫(yī)患溝通，直至能使SP接受現(xiàn)實(shí)和正視疾病，積極配合治療，醫(yī)師醫(yī)患溝通的方法和技巧[9]。隨機(jī)抽查臨床實(shí)際患者進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)與考核方式，更能貼近臨床實(shí)際問題，找出醫(yī)患溝通過程中的亮點(diǎn)與不足。此外，腫瘤科定期舉行醫(yī)患溝通分析會議，提出溝通難點(diǎn)及不足，改進(jìn)溝通方式，并持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和強(qiáng)化法律意識。年輕醫(yī)師在溝通過程中出現(xiàn)困難時，及時向高級職稱醫(yī)師及科主任、護(hù)士長報告，由高級職稱醫(yī)師及科主任、護(hù)士長再進(jìn)行溝通，減少溝通不到位引起的醫(yī)療隱患事件。

3? 體會

據(jù)該院醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計2018年的投訴糾紛中仍有約50%來源于醫(yī)患溝通不到位引發(fā)，提示構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，良好的醫(yī)患溝通是不可或缺的環(huán)節(jié)。腫瘤科由于其服務(wù)對象及治療性質(zhì)的特殊性，已顛覆傳統(tǒng)觀點(diǎn)有可能成為醫(yī)院中醫(yī)患糾紛發(fā)生率較高的科室。醫(yī)患溝通是一門藝術(shù)，醫(yī)師應(yīng)注重儀表儀容、溝通禮儀及體現(xiàn)人文關(guān)懷，給予腫瘤患者同情心及治療的信心。在診療過程中應(yīng)把醫(yī)患溝通作為臨床工作的重要組成部分對待，精細(xì)化管理制定醫(yī)患溝通具體流程，加強(qiáng)對醫(yī)師業(yè)務(wù)能力及溝通能力的培養(yǎng)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育及法律意識，提高醫(yī)患溝通的效率。此外，科學(xué)規(guī)范的醫(yī)患溝通對醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全水平的提高有著重要的作用，更有利于學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Bray Freddie，F(xiàn)erlay Jacques，Soerjomataram lsabelle，et al.Glo-bal cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]? Wangqing Chen PhD，MD Rongshou，Zheng MPH，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[3]? Allemani? Claudia， Matsuda Tomohiro，Di Carlo Veronica，et al.Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14（CONCORD-3）：analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from? 322 population-based registries in 71 countries[J].Lancet，2018，391（10125）：1023-1075.

[4]? 周秋萍.淺談腫瘤科常見醫(yī)患糾紛的原因及預(yù)防對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011（9）：872-873.

[5]? 于勁松.加強(qiáng)醫(yī)患溝通 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（1）：150-151.

[6]? 梁穎瑩，袁響林.腫瘤醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查及患者滿意度分析[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，29（1）：116-117.

[7]? 王秀芬，余秋，肖垚.加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（32）：188-189.

[8]? 姚煜，史婷婷.論提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要性及其有效途徑[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015（4）：572-574.

[9]? 童興瑜，尤紗紗，何斌.醫(yī)患溝通教學(xué)新模式的探索[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，46（1）：65-67.

（收稿日期：2019-10-23）