徐艷霞 魏艷艷 僧東杰

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院）耳鼻喉科（鄭州450000）

小兒OSAHS 是一種常見小兒呼吸疾病，是指患兒發(fā)生氣道阻塞的病理過程，其發(fā)病原因主要是由扁桃體和腺樣體導(dǎo)致的氣道阻塞，手術(shù)是主要的治療方式［1-2］。腭咽成型術(shù)是針對(duì)腭咽部的一種常見的手術(shù)方式，但其手術(shù)方式具有一定的局限性，對(duì)患兒身心健康帶來一定的損害，并且還會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥。經(jīng)過醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，進(jìn)行一系列的改良，并且采用消融術(shù)，使其在保留咽部肌肉完整的同時(shí)，能夠?qū)﹄裆喙裱使氨馓殷w組織提縫合［3］。有研究表明［4］，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在一般人群中的發(fā)病率為2% ～4%。在本文中使用改良腭咽成型術(shù)與腺樣體消融術(shù)對(duì)小兒OSAHS 進(jìn)行治療，觀察其治療效果，為臨床治療小兒OSAHS 提供新的循證。

1 材料與方法

1.1 材料選取2018年10月至2019年10月我院收治的小兒OSAHS 患兒120例，根據(jù)Franco RA 提出的扁桃體四級(jí)進(jìn)行分組：Ⅱ以上者分為改良腭咽成型術(shù)組、腺樣體消融術(shù)組各60例。改良腭咽成型術(shù)組男26例，女34例，年齡5 ～10 歲，平均（7.1 ± 2.1）歲，病程5 ～18 個(gè)月，平均病程（10.3 ±2.1）個(gè)月；腺樣體消融術(shù)組男25例，女35例，年齡4 ～12 歲，平均（8.6 ± 2.2）歲，病程4 ～21個(gè)月，平均病程（11.3 ± 2.5）個(gè)月。兩組患兒在性別、平均年齡、平均病程等資料對(duì)比中，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究所有患兒家屬均知情，均簽署了家屬知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患兒均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重大器官損傷者；其他病原體感染者；嚴(yán)重心肺功能不全者；病歷資料不完整者；精神障礙、語言障礙患兒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法改良腭咽成型術(shù)組患兒使用改良腭咽成型術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)患兒進(jìn)行插管全麻，取平臥位低位，將枕頭墊在肩下，開口器放入患兒口腔中，對(duì)患兒的腺樣體和扁桃體進(jìn)行檢測(cè)，觀察其病變程度、范圍等，然后經(jīng)鼻灌注腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜，選擇8 號(hào)導(dǎo)尿管插入鼻腔，拉起軟腭，對(duì)患兒的肥大腺樣體進(jìn)行切除，觀察患兒其他兩側(cè)組織，防止受損，并進(jìn)行摘除扁桃體，止血處理，對(duì)腭咽弓與腭舌弓進(jìn)行縫合3 針，術(shù)后使用抗生素和止血?jiǎng)┨幚韨?。腺樣體消融術(shù)組患兒使用腺樣體消融術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉，過程同上，對(duì)患兒腺樣體和后鼻孔進(jìn)行觀察，并分析其之間的關(guān)系，采用適當(dāng)?shù)那懈畹额^切除腺樣體，注入腎上腺素與導(dǎo)尿管，使用低溫離子射頻儀對(duì)患兒雙側(cè)扁桃體進(jìn)行消融，根據(jù)患兒情況進(jìn)行治療，切除扁桃體，止血處理。

1.2.2 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，并進(jìn)行比較。

1.2.3 VAS 評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患兒疼痛情況進(jìn)行判斷，10 分為滿分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.2.4 免疫功能水平檢測(cè)取兩組患兒PSG 檢查后次日和術(shù)后6 個(gè)月清晨空腹靜脈血（采集時(shí)間：7：00-8：00），在抗凝管中保存，進(jìn)行離心，10 min后，分離上清，在-80 ℃環(huán)境中保存。采用全自動(dòng)生化分析儀OlympusAU5400 免疫比濁法對(duì)免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.5 TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、人γ干擾素（IFN-γ）、白介素-2（IL-2）水平進(jìn)行檢測(cè)，取50 mmol/L 碳酸鹽包緩沖液對(duì)TNF-α、IFN-γ、IL-2進(jìn)行稀釋，將其加入聚苯乙烯的反應(yīng)孔中，加蓋處理后，在溫度4 ℃的條件下放置24 h，次日洗滌3 次后，拋干，加入稀釋液（pH 值為7.4，0.02 mol/L Tris-HCl 緩沖液）稀釋的待測(cè)標(biāo)本0.1 mL，并加入陽(yáng)性和陰性對(duì)照標(biāo)本，在溫度為42 ℃的條件下放置60 min，將液體移除并洗滌3 次后，拋干，在每孔中加入TNF-α、IFN-γ、IL-2 抗體0.1 mL，再次放置60 min，將液體移除并洗滌3 次，拋干，并在每孔中加入低物液（0.1 mol/L 的Na2HPO4，0.05 mol/L 的枸櫞酸）混勻，且加入0.1 mL 鄰苯二胺，遮光20 min，再次加入2 mol/L H2SO40.05 mL放置各孔內(nèi)，終止反應(yīng)。使用酶標(biāo)儀檢測(cè)A450值，分析TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平。

1.2.6 治療效果評(píng)價(jià)通過臨床指標(biāo)聯(lián)合多導(dǎo)睡眠儀檢測(cè)將治療效果分為顯效、有效、無效三個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，顯效為：睡眠儀檢測(cè)呼吸暫停指數(shù)下降50%以上，最低SaO2升高20%；有效：呼吸暫停指數(shù)下降29%～50%，SaO2升高10%；無效：睡眠儀檢測(cè)無改善，癥狀未減輕?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.2.7 并發(fā)癥發(fā)生率比較統(tǒng)計(jì)兩組患兒出血、咳嗽、感染等并發(fā)癥，并比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組檢比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用重復(fù)測(cè)量資料，做重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、VAS 評(píng)分比較如表1所示，腺樣體消融術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、VAS 評(píng)分低于改良腭咽成型術(shù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、VAS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and VAS score between the two groups ±s

表1 兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、VAS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and VAS score between the two groups ±s

組別改良腭咽成型術(shù)組腺樣體消融術(shù)組t 值P 值例數(shù)（n）60 60術(shù)中出血量（mL）38.15±9.25 8.26±2.15 24.380 0.001手術(shù)時(shí)間（min）50.11±6.52 21.22±5.25 26.730 0.001 VAS 評(píng)分（分）3.16±0.45 1.05±0.15 34.460 0.001

2.2 兩組患兒免疫功能水平檢測(cè)如表2所示，術(shù)前兩組患兒免疫功能水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組患兒免疫功能水平高于術(shù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；術(shù)后腺樣體消融術(shù)組患兒免疫功能水平高于改良腭咽成型術(shù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 兩組患兒免疫功能水平比較Tab.2 Comparison of immune function between the two groups ±s，g/L

表2 兩組患兒免疫功能水平比較Tab.2 Comparison of immune function between the two groups ±s，g/L

組別改良腭咽成型術(shù)組腺樣體消融術(shù)組t 值P 值例數(shù)（n）60 60 IgG IgA IgM術(shù)前8.32±1.15 8.22±1.21 0.464 0.643術(shù)后7.89±1.11 7.21±0.89 3.702 0.001術(shù)前1.45±0.21 1.44±0.23 0.249 0.804術(shù)后1.52±0.15 1.59±0.16 2.472 0.015術(shù)前1.45±0.21 1.46±0.26 0.232 0.817術(shù)后1.49±0.21 1.54±0.11 2.287 0.024

2.3 兩組患兒TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平比較如表3所示，術(shù)前兩組患兒TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組患兒TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平低于術(shù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；術(shù)后腺樣體消融術(shù)組患兒TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平低于改良腭咽成型術(shù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.4 兩組患兒治療效果比較如表4所示，腺樣體消融術(shù)組患兒治療總有效率高于改良腭咽成型術(shù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表3 兩組患兒TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平比較Tab.3 Comparison of TNF-α，IFN-γ and IL-2 levels between the two groups ±s，pg/mL

表3 兩組患兒TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平比較Tab.3 Comparison of TNF-α，IFN-γ and IL-2 levels between the two groups ±s，pg/mL

組別改良腭咽成型術(shù)組腺樣體消融術(shù)組t 值P 值例數(shù)（n）60 60 IL-2 TNF-α術(shù)前3.45±0.45 3.48±0.51 0.342 0.733術(shù)后3.38±0.21 3.15±0.11 7.515 0.001 IFN-γ術(shù)前4.31±0.45 4.32±0.48 0.118 0.906術(shù)后3.11±0.12 2.45±0.16 25.560 0.001術(shù)前3.46±1.11 3.48±1.16 0.096 0.923術(shù)后2.16±0.21 1.16±0.08 34.470 0.001

表4 兩組患兒治療效果比較Tab.4 Comparison of therapeutic effect between the two groups例（%）

2.5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較如表5所示，腺樣體消融術(shù)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于改良腭咽成型術(shù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of the incidence of complications between the two groups例（%）

3 討論

小兒OSAHS 是一種氧化應(yīng)激性疾病，在患兒睡眠期間上氣道塌陷導(dǎo)致機(jī)械性阻塞，間歇性低氧，導(dǎo)致體內(nèi)氧化與抗氧化作用失衡［5-6］。產(chǎn)生其原因的主要原因有很多，雖然是一種常見的疾病，若治療不及時(shí)，其產(chǎn)生的危害還是很大的，因此當(dāng)患兒出現(xiàn)癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行治療［7-8］。黃若葵等［9］研究表明，改良腭咽成型術(shù)有利于擴(kuò)大咽腔，避免術(shù)后原發(fā)性出血。

改良腭咽成型術(shù)普遍在臨床應(yīng)用，其能夠較好的暴露扁桃體手術(shù)創(chuàng)面，降低傷口出血量，擴(kuò)大患兒口咽腔，降低氣道阻力，能夠有效提高換責(zé)任恢復(fù)，有利于患兒的治療［10-11］。腺樣體消融術(shù)主要應(yīng)用于軟組織手術(shù)，其治療溫度較低，止血、消融效果較好，對(duì)周圍組織損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)效果也較好，得到了更多患兒家屬的認(rèn)可［12］。在兒童OSAHS 致病因素中，腺樣體伴扁桃體肥大時(shí)最為常見的致病因素，主要與體積增大致使氣道受壓等有關(guān)。腺樣體和扁桃體越大，氣道越為狹窄，患兒主觀癥狀就越為明顯，但其并不一定就代表其病癥嚴(yán)重，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀是公認(rèn)的檢測(cè)小兒OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠通過檢測(cè)患兒口鼻氣流、腦電圖等指標(biāo)，分析患兒呼吸暫停低通氣指數(shù)、血氧飽和度等。陳楚亮等［13］研究表明，低溫等離子扁桃體減容聯(lián)合腺樣體消融術(shù)治療小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛，臨床療效顯著，不失為一種較為理想的治療方法。在本文研究中顯示，腺樣體消融術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、VAS 評(píng)分低于改良腭咽成型術(shù)組，此結(jié)果說明，腺樣體消融術(shù)能夠有效減少患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、患兒疼痛時(shí)間，效果顯著。由于患兒免疫器官發(fā)育不完善，因此在扁桃體、腺樣體功能的正常在免疫活動(dòng)中有重要意義。在肥大的腺樣體組織中，巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、等炎性細(xì)胞的數(shù)量逐漸增加，血清中的免疫蛋白水平也會(huì)升高。在本文研究中顯示，術(shù)后腺樣體消融術(shù)組患兒免疫功能水平高于改良腭咽成型術(shù)組，此結(jié)果說明，腺樣體消融術(shù)較改良腭咽成型術(shù)對(duì)患兒免疫蛋白的影響較大。與唐艷等［14］研究結(jié)果一致。

IFN-γ是是淋巴細(xì)胞分泌的生物活性因子，其能夠?qū)奘杉?xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，能夠?qū)γ庖邞?yīng)答進(jìn)行調(diào)控，是一種促炎細(xì)胞因子，并且與免疫功能相關(guān)，如調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫應(yīng)答和調(diào)節(jié)其他細(xì)胞因子的表達(dá)［15-16］。TNF-α是一種由單核細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子，能夠參與局部炎癥的形成和發(fā)展，是炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物［17］。IL-2 也是一種炎性細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體有炎癥侵蝕時(shí)，其水平會(huì)大大升高［18］。周淑芳等［19］研究表明，重度OSAS 患者體內(nèi)Th1 細(xì)胞的激活程度顯著升高，表現(xiàn)為相關(guān)細(xì)胞因子分泌的增多，而Th2 細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的變化不明顯。王學(xué)慧等［20］研究表明，低溫等離子射頻消融術(shù)治療OSHAHS 患兒的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，可明顯改善患兒免疫功能。在本文研究中顯示，術(shù)后腺樣體消融術(shù)組患兒免疫功能水平高于改良腭咽成型術(shù)組，且TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平低于改良腭咽成型術(shù)組，此結(jié)果說明，腺樣體消融術(shù)能夠有效改善患兒免疫功能水平，降低患兒體內(nèi)炎性因子水平，效果顯著。

綜上所述，改良腭咽成型術(shù)與腺樣體消融術(shù)對(duì)小兒OSAHS 進(jìn)行治療，能夠有效改善患兒的臨床癥狀，但腺樣體消融術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，且對(duì)小兒的免疫功能無明顯影響，效果顯著。