劉霏霏

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT）的傳統(tǒng)治療方法是抗凝治療及選擇性經(jīng)外周靜脈給予溶栓藥物[1]，以最大限度的促進血栓溶解，恢復(fù)深靜脈通暢，但由于外周靜脈溶栓通暢率低，以及出血等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床急需尋求一種更安全、效的溶栓治療方法。置管溶栓(catheter directed-thromblysis，CDT)是 治 療 DVT的一種新方法，具有創(chuàng)傷小、溶栓效果好、深靜脈血栓后綜合征發(fā)生率低等優(yōu)點，可快速緩解臨床癥狀并減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量[2-4]。本文回顧性分析了我科2016年9月—2018年9月收治60例DVT患者的治療及護理，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天津市天津醫(yī)院2016年9月—2018年9月收治的60例DVT患者，均分為觀察組與對照組各30例，觀察組男性16例，女性14例；平均年齡（52.12±28.20）歲；對照組男性17例，女性13例；平均年齡（50.10±26.23）歲?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為不同程度的患肢腫脹、疼痛，尤以站立時明顯加重，術(shù)前在多普勒超聲和靜脈造影下確診均有全肢型下肢深靜脈血栓。觀察組行下腔靜脈濾器聯(lián)合置管溶栓術(shù)，對照組行抗凝藥物保守治療。兩組患者的性別、患肢分布及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 術(shù)前處理 患者應(yīng)絕對臥床，持續(xù)低濃度給氧，同時監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，并給予記錄，給予低分子抗凝治療。

1.3 手術(shù)方法 下腔靜脈濾器置入術(shù)方法：Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，造影定位下腔靜脈及腎靜脈開口水平，測量下腔靜脈直徑，送入濾器及釋放裝置，置于腎下腔靜脈內(nèi)釋放，再次造影確認(rèn)濾器位置。

溶栓導(dǎo)管置入方法：患者仰臥位，穿刺患側(cè)足背淺靜脈，行患肢靜脈造影，確認(rèn)血栓位置，選擇一條顯影的小腿深靜脈或腘靜脈，穿刺成功后引入超滑導(dǎo)絲，置入5F血管鞘，再次造影確認(rèn)血栓范圍，導(dǎo)絲通過下肢靜脈至髂靜脈及下腔靜脈后，選擇合適長度多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管（Fountain,MERIT），使其完全置于血栓內(nèi)，固定導(dǎo)管。采用尿激酶20萬單位經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注，術(shù)后予以生理鹽水20 mL+尿激酶10萬單位，每2 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注，監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能變化，動態(tài)調(diào)整尿激酶用量。低分子肝素鈉每12 h皮下注射抗凝治療，密切觀察患者是否有牙齦出血、鼻出血、皮下淤血、尿血、便血等情況。術(shù)后2～3天復(fù)查下肢靜脈造影，拔除溶栓導(dǎo)管并行濾器取出術(shù)。在術(shù)中即刻用靜脈造影評估血栓再通情況，在術(shù)后隨訪時用靜脈彩超評估血栓再通情況。

1.4 護理方法

1.4.1 術(shù)前護理 （1）完善各項相關(guān)檢查，了解患肢的血栓部位及嚴(yán)重情況。（2） 囑患者絕對臥床，患肢抬高20～30°。（3）會陰部備皮。（4）注意觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難等肺栓塞癥狀。

1.4.2 心理護理 護理人員應(yīng)主動、熱情地向患者及家屬解釋本病的發(fā)生原因，腔內(nèi)血管介入治療的意義和必要性，以及手術(shù)經(jīng)過和注意事項，消除緊張、恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時用成功的病例現(xiàn)身教育，以取得患者的合作。

1.4.3 術(shù)后護理 （1）體位：絕對臥床休息，溶栓期間嚴(yán)格臥床，患肢抬高20～30°，以減輕患肢腫脹，利于靜脈回流。（2）病情觀察：給予持續(xù)心電監(jiān)護，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。（3）置管溶栓期間護理：穿刺部位局部加壓包扎，24 h內(nèi)忌穿刺側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，密切觀察局部有無出血，妥善固定導(dǎo)管及微量泵，做好術(shù)后健康宣教，防止導(dǎo)管扭曲、打折、牽拉；每天定時測量患者肢圍并記錄，觀察腫脹情況[5-6]。

1.4.4 用藥護理 術(shù)中術(shù)后常規(guī)抗凝溶栓治療，以預(yù)防術(shù)后血栓再次形成。用藥期間監(jiān)測凝血常規(guī)，觀察皮膚黏膜有無出血及皮下瘀斑等癥狀。

1.4.5 其他護理 （1）進食易消化、刺激小、富含維生素的食物，保持大便通暢。（2）術(shù)后當(dāng)天要指導(dǎo)患者飲水1000～1500 mL以上，以加速造影劑的排泄。（3）由于持續(xù)皮膚受壓，極易發(fā)生壓瘡。可指導(dǎo)患者家屬按摩受壓部位，必要時護士可協(xié)助護理[7-9]。

1.5 測量指標(biāo) （1）大腿周徑差：雙側(cè)的大腿用卷尺在髕骨上緣以上15 cm處平行繞大腿一周的肢圍差。（2）小腿周徑差：雙側(cè)的小腿用卷尺在髕骨下緣以下10 cm處平行繞小腿一周的肢圍差。

1.6 出院指導(dǎo) 患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服用利伐沙班抗凝治療，不能隨意增減藥量或漏服，術(shù)后14 天復(fù)查凝血相關(guān)檢查，3個月后復(fù)查雙下肢靜脈彩色多普勒超聲。囑患者及家屬注意觀察皮膚黏膜出血情況，發(fā)現(xiàn)問題及時就診。應(yīng)長期穿彈力襪，避免久站久坐，適量活動。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組30例患者全部順利手術(shù)，結(jié)合抗凝溶栓治療均治愈出院，隨訪時間6～12個月，下肢靜脈彩色多普勒超聲示下肢靜脈血栓基本再通。治療2周后患肢腫脹基本消退，皮溫皮色正常，周徑減少，無因肺栓塞死亡或者出現(xiàn)肺栓塞癥狀者。對照組治愈較差，28例患者患肢腫脹緩解差，2例發(fā)生癥狀性肺栓塞。觀察組患者術(shù)1、2周的下肢周徑差優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后下肢周徑差比較（cm）

3 討論

DVT是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)成血栓，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT可嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，其急性期可能導(dǎo)致肺栓塞，且發(fā)病急，致死率高；慢性期可能導(dǎo)致深靜脈血栓后綜合征。臨床常見的DVT有小腿肌肉靜脈叢血栓的形成，位于末梢，稱為周圍型；髂-股靜脈血栓形成，位于中央，稱為中央型；無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展而累及整個肢體者，稱為混合型，臨床最為常見。近年來DVT的發(fā)病率有所增加，該疾病已成為手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。

目前，臨床上主要通過抗凝、溶栓及手術(shù)取栓等方法治療DVT。但是單純性抗凝治療很難全面預(yù)防血栓形成和脫落，而單一性溶栓則難度較大。近年來，隨著臨床介入技術(shù)的發(fā)展，介入療法逐步在DVT治療中應(yīng)用開來，腔靜脈濾器聯(lián)合置管溶栓術(shù)在治療中央型和混合型DVT中療效理想。主要是因為該方法能直接達(dá)到血栓部位。通過導(dǎo)管直接將溶栓藥物尿激酶注進血栓內(nèi)部，從而增加了局部藥物濃度，利于提高溶栓療效，該方法能更迅速促進血管再通，迅速緩解患者的臨床癥狀[10-11]。并且腔靜脈濾器聯(lián)合置管溶栓術(shù)在治療DVT中具有創(chuàng)傷小、安全性大、見效快等優(yōu)點。

DVT作為臨床上的常見疾病，已經(jīng)越來越被重視，而下腔靜脈濾器置入聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療對減少致死性肺栓塞、快速緩解下肢水腫及減少深靜脈血栓后綜合征有顯著效果。圍手術(shù)期精心的護理和正確康復(fù)指導(dǎo)可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為患者的順利康復(fù)提供有力的保障。