王玲姝 李 靜 顧雪彤 李冠男 赫涌剛

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江 哈爾濱 150040)

失語癥是一種后天性語言障礙，是卒中后常見的功能障礙。大約40%～60%的卒中患者維持在失語癥的慢性階段[1]，這與患者生活依賴、社會(huì)參與少、康復(fù)預(yù)后較差、生活質(zhì)量低相關(guān)[2-5]。失語癥患者大多數(shù)采用常規(guī)干預(yù)，如藥物和康復(fù)治療(例如言語訓(xùn)練)，但長(zhǎng)期干預(yù)治療不僅給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也不利于患者的身心康復(fù)。針灸是有效的、簡(jiǎn)便的、廉價(jià)的一種醫(yī)療干預(yù)方法，目前治療卒中后運(yùn)動(dòng)性失語的針灸方法主要有體針、頭皮針、舌針、刺絡(luò)放血等，療效確切[6-7]。在臨床過程中，我們發(fā)現(xiàn)針刺舌下穴、頭皮語言區(qū)配合言語康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后運(yùn)動(dòng)性失語有較好的療效[8]。2018-03—2019-03，我們采用舌針、頭針配合言語訓(xùn)練治療卒中后運(yùn)動(dòng)性失語35例，并與頭針配合言語訓(xùn)練治療35例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科缺血性卒中后運(yùn)動(dòng)性失語住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，男19例，女16例；年齡56～76歲，平均(65.4±4.6)歲；缺血性卒中病程14～37 d，平均(25.5±4.7)d；運(yùn)動(dòng)性失語病程12～35 d，平均(23.7±4.5)d。對(duì)照組35例，男20例，女15例；年齡53～75歲，平均(64.5±4.8)歲；缺血性卒中病程15～39 d，平均(26.3±4.5)d；運(yùn)動(dòng)性失語病程13～37 d，平均(25.3±4.3)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]；西醫(yī)診斷參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[10]，符合腦出血或腦梗死診斷，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。參照失語癥成套測(cè)驗(yàn)(WAB)診斷為運(yùn)動(dòng)性失語[11-12]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≤80歲，性別不限；③首次發(fā)病，病程10～40 d者；④病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚能合作，無癡呆、精神障礙者；⑤不合并其他影響語言功能的疾病者；⑥母語為漢語語種者；⑦無明顯視聽障礙者；⑧患者知情同意，并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有肝、腎、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③多次發(fā)病且遺留語言障礙，或合并記憶力、智力障礙者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤拒絕針刺治療或暈針者；⑥不合作者。

1.3 治療方法 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[10]，根據(jù)2組具體情況予改善微循環(huán)藥、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥、常規(guī)降壓藥、降糖藥等對(duì)癥治療。

1.3.1 治療組

1.3.1.1 針灸治療 ①針刺舌下穴：囑患者仰臥在治療床上或坐在舒適的椅子上并且張開嘴。令患者舌尖上翹，暴露舌下，如患者不能自行將舌伸出，醫(yī)生可用手墊無菌紗布拉出舌體。拇指與示、中指夾持針柄，將一次性無菌針灸針(0.35 mm×60 mm，貴州安迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))刺入舌下穴(位于舌與下腭交界處，舌系帶邊緣)，進(jìn)針深度約60 mm，角度稍向上約15°，快速刺入后迅速退出，不留針，雙側(cè)依次進(jìn)行。②舌面點(diǎn)刺放血：囑患者放松并自然地將舌伸出口外，按前中后和左中右把舌面分為9區(qū)，在9區(qū)內(nèi)逐一用一次性無菌針灸針(0.35 mm×40 mm)在舌面快速點(diǎn)刺，針刺宜淺，血量宜少，出血為佳。③頭皮針針刺：取焦氏頭針語言一區(qū)[13]。操作方法：75%酒精常規(guī)消毒后,選0.35 mm×40 mm的一次性無菌針灸針與頭皮成15°快速刺入皮下,達(dá)帽狀腱膜,以200轉(zhuǎn)/min快速捻轉(zhuǎn),每穴行針2 min，每日1次。

1.3.1.2 言語康復(fù)訓(xùn)練治療 在針刺后進(jìn)行言語訓(xùn)練。在一個(gè)安靜的治療室內(nèi)進(jìn)行，患者被安置在安全適當(dāng)?shù)奈恢?。?xùn)練方案根據(jù)患者語言功能進(jìn)行調(diào)整，遵守循序漸進(jìn)的原則。主要以Schuell失語癥刺激療法[14]為主，首先進(jìn)行口型和發(fā)音訓(xùn)練，口型訓(xùn)練包括肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如唇部練習(xí)，包括縮唇、噘嘴、唇角上抬、抗阻訓(xùn)練等，舌的前伸、抬高、卷舌、適當(dāng)抗阻等，以及軟腭運(yùn)動(dòng)(如用力吹氣、發(fā)“啊”音、爆破音、鼓腮、冰刺激等)。在訓(xùn)練發(fā)音時(shí)，由易到難，先元音、輔音，然后結(jié)合起來訓(xùn)練，熟練后元音+輔音+元音的形式進(jìn)行練習(xí)，最后再過渡到單詞、句子以及短文的發(fā)音訓(xùn)練。隨著患者言語能力的提高，逐漸針對(duì)理解、復(fù)述、會(huì)話、閱讀、書寫等方面的日常交流能力進(jìn)行訓(xùn)練。在治療過程中調(diào)動(dòng)患者自主參與的熱情，鼓勵(lì)患者在治療結(jié)束后多練習(xí)，家屬給予配合。言語訓(xùn)練由合格的經(jīng)驗(yàn)豐富的語言治療師進(jìn)行，每位患者每次進(jìn)行30 min一對(duì)一的治療訓(xùn)練，每日1次。

1.3.2 對(duì)照組 采用頭針針刺配合言語訓(xùn)練治療，具體操作方法同治療組。

1.3.3 療程 2組均6 d為1個(gè)療程，療程間休息1 d，治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)臨床療效。觀察2組治療前后語言功能評(píng)分及日常生活語言溝通能力評(píng)分(CFCP)情況。語言功能評(píng)分：采用《漢語失語癥檢查法(草案)》[15]對(duì)患者的自發(fā)談話、復(fù)述、理解、命名4項(xiàng)語言功能進(jìn)行評(píng)分，總分160分。CFCP評(píng)分：將患者日常生活的溝通技巧分成5部分，共25個(gè)項(xiàng)目，總分250分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:語言功能評(píng)分提高>90%，失語癥嚴(yán)重程度進(jìn)步2級(jí)以上；顯效:語言功能評(píng)分提高60%～89%，失語癥嚴(yán)重程度進(jìn)步2級(jí)；有效:語言功能評(píng)分提高30%～59%，失語癥嚴(yán)重程度進(jìn)步1級(jí)；無效：語言功能評(píng)分提高≤29%，失語癥嚴(yán)重程度進(jìn)步不足1級(jí)[16]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后語言功能評(píng)分、CFCP評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后語言功能評(píng)分、CFCP評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組語言功能評(píng)分、CFCP評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)

3 討 論

卒中屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。有關(guān)中風(fēng)的描述始見于《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)于中風(fēng)的名稱有“仆擊”“大厥”“薄厥”之稱，對(duì)于中風(fēng)癥狀有“偏枯”“身偏不用”“舌即難言”等描述。中風(fēng)的病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等多個(gè)臟腑，與風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制是“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”。因此，治療原則為醒腦調(diào)神，疏通經(jīng)絡(luò)。卒中后運(yùn)動(dòng)性失語屬于中醫(yī)學(xué)“失音”范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“風(fēng)喑”“喑痱”“風(fēng)懿”等病名記載?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。舌與五臟六腑有密切的聯(lián)系，也與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相通?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“手少陰之別系舌本”“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”“腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本”，中風(fēng)后由于經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不通，經(jīng)脈失養(yǎng)，引起舌強(qiáng)失語?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后運(yùn)動(dòng)性失語病變機(jī)制在于病變本身直接或間接破壞了語言功能區(qū)，引起大腦神經(jīng)元興奮性降低，表現(xiàn)為大腦局部血流量降低或低代謝[17]。輕者存在找詞困難，命名障礙，語法障礙，重者會(huì)呈現(xiàn)無言狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

武連仲教授提出，針刺舌下穴治療缺血性卒中后運(yùn)動(dòng)性失語，可以醒神開竅，活絡(luò)利舌[8]。舌下穴于舌系帶兩側(cè)旁開，通過針刺舌下穴，不僅可以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，改善舌肌的運(yùn)動(dòng)功能，而且還可使與舌相關(guān)的經(jīng)脈受到相應(yīng)的刺激，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)脈之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌下穴區(qū)淺層有舌神經(jīng)，深層有舌下神經(jīng)，以及舌動(dòng)、靜脈的動(dòng)靜脈網(wǎng)的分布，通過對(duì)其刺激可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液循環(huán)，進(jìn)而改善言語功能[18]。舌面各部位與臟腑相對(duì)應(yīng)，舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎。《靈樞·針解》曰“菀陳則除之者，出惡血也”，針刺舌面快速淺刺放血可以改善舌肌的運(yùn)動(dòng)功能，具有醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之效。“頭為諸陽之會(huì)”“腦為元神之府”，督脈和手足三陽經(jīng)均上行于頭，頭通過經(jīng)絡(luò)與臟腑、肢體相聯(lián)系，而且頭皮的各個(gè)部位都是腦功能的投影區(qū)，因此通過神經(jīng)定位針刺言語一區(qū)可治療運(yùn)動(dòng)性失語。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，通過針刺語言投影區(qū)可以加速受損部位的血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦部供血，調(diào)節(jié)因語言中樞受損而變性的神經(jīng)細(xì)胞，重建語言活動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路[19]。

有研究認(rèn)為，大腦具有較強(qiáng)的可塑性，通過言語康復(fù)訓(xùn)練，可加快語言的修復(fù)。

本研究結(jié)果表明，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后2組語言功能評(píng)分、CFCP評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。說明舌針、頭針配合言語訓(xùn)練治療缺血性卒中后運(yùn)動(dòng)性失語療效確切，并能提高言語功能，緩解臨床失語癥狀，改善生活質(zhì)量。但目前研究仍存在樣本量小、缺乏多中心參與以及長(zhǎng)期評(píng)估和隨訪的局限，因此未來的研究還有待改進(jìn)。