不同方法行單支架處理右冠狀動(dòng)脈后三叉病變的臨床分析

蘇永才，張小樂(lè)，黃志鋒，馮新武

(肇慶市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 肇慶 526021)

右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的左心室后支與后降支分叉臨床稱(chēng)為后三叉，臨床上動(dòng)脈粥樣硬化均累及這兩分支的病變?yōu)楹笕嬲嫘苑植娌∽儭Ｄ壳芭R床多予以單支架介入方法治療后三叉分叉病變。但臨床無(wú)明確的支架介入治療步驟指引，本研究主要探討不同步驟方法單支架治療右冠狀動(dòng)脈后三叉真性分叉病變的臨床有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2015年1月至2019年1月在我院行冠狀動(dòng)脈造影顯示為右冠狀動(dòng)脈后三叉真性分叉病變，并且為冠狀動(dòng)脈單支病變的冠心病患者，全部病例均為知情同意納入課題研究對(duì)象的患者。根據(jù)介入手術(shù)步驟分為球囊對(duì)吻擴(kuò)張組122例(A組)和無(wú)球囊對(duì)吻擴(kuò)張組46例(B組);A組又分為支架前球囊對(duì)吻擴(kuò)張組59例(A1組)，支架后球囊對(duì)吻擴(kuò)張組63例(A2組)。A1組患者植入支架前，先予以球囊對(duì)后三叉的后降支及左心室后支行對(duì)吻球囊擴(kuò)張，再予以右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段-左心室后支植入單支架。A2組患者先予以右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段-左心室后支植入單支架，再交換導(dǎo)絲予以球囊對(duì)后三叉的后降支及左心室后支行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。B組為右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段-左心室后支植入單支架，介入過(guò)程對(duì)后降支予以導(dǎo)絲保護(hù)，但后三叉無(wú)球囊對(duì)吻擴(kuò)張?zhí)幚怼＝槿胧中g(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：靶病變殘余狹窄<20%，靶血管前向血流TIMI 3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝、腎功能異常者及其他器官功能不全者。②肌炎/肌病進(jìn)展期、腫瘤，合并周?chē)苄约膊』蛩ㄈ约膊?。③?月內(nèi)有外傷史者。④無(wú)法接受隨訪(fǎng)者。

1.2治療 ①基礎(chǔ)藥物治療：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的冠心病患者治療指南的治療方案，給予抗凝、抗血小板、抗心肌缺血、改善心肌重構(gòu)等治療。如合并高血壓、糖尿病的患者，根據(jù)具體情況給予控制血壓、血糖等相應(yīng)治療。②血運(yùn)重建治療：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求，冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲等相關(guān)檢查顯示冠狀動(dòng)脈病變情況以及患者及其家屬的知情同意權(quán)等決定是否行冠狀動(dòng)脈介入治療治療。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪(fǎng) 觀察患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年的臨床主要不良心臟事件發(fā)生率及術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。登記納入病例，指導(dǎo)規(guī)范冠心病介入術(shù)后二級(jí)預(yù)防治療用藥，定期電話(huà)門(mén)診隨訪(fǎng)1年，術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組性別、年齡等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組術(shù)中及隨訪(fǎng)情況 兩組術(shù)中X線(xiàn)暴露時(shí)間及造影劑用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)中慢血流并發(fā)癥、術(shù)后1年內(nèi)心絞痛發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影顯示后三叉前向血流情況不達(dá)TIMI3級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩亞組一般情況比較 兩亞組性別、年齡等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

表3 兩亞組一般情況比較

2.4兩亞組術(shù)中情況 A2組術(shù)中慢血流并發(fā)癥發(fā)生率低于A1組(P<0.05)，術(shù)中X線(xiàn)暴露時(shí)間及造影劑用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.5隨訪(fǎng) 術(shù)后1年進(jìn)行隨訪(fǎng)，兩亞組心絞痛發(fā)生率及后三叉前向血流情況不達(dá)TIMI3級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩亞組其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩亞組術(shù)中情況比較

表5 兩亞組術(shù)后1年隨訪(fǎng)情況比較[例(%)]

3 討 論

冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是介入治療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈真性分叉病變行介入治療單支架策略是指在主支血管植入支架，而雙支架治療則是在主支和重要分支分別植入支架。目前大量研究顯示單支架治療冠狀動(dòng)脈分叉病變更具優(yōu)勢(shì)[1-4]。冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療時(shí)由于分支開(kāi)口處斑塊移動(dòng)引起的"鏟雪效應(yīng)"、分流嵴移位、分叉開(kāi)口夾層形成、血栓形成、痙攣等原因有可能導(dǎo)致分支開(kāi)口狹窄明顯加重甚至閉塞[5-6]。

目前冠狀動(dòng)脈分叉病變行單支架治療后，對(duì)于主支植入支架后分支血管是否進(jìn)行對(duì)吻后擴(kuò)張存在爭(zhēng)議，有些文獻(xiàn)報(bào)道顯示，對(duì)吻后擴(kuò)張可增加主支支架的不對(duì)稱(chēng)性，進(jìn)而使得支架表面涂層藥物釋放不均勻，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增的發(fā)生率增加，抵消了對(duì)吻后擴(kuò)張帶來(lái)的益處。同時(shí)單支架治療冠狀動(dòng)脈分叉病變術(shù)后支架再狹窄和分支血管是否急性閉塞或再狹窄率增加均有爭(zhēng)議。但對(duì)于分叉病變?cè)跅l件適合情況下進(jìn)行單支架治療已經(jīng)成為一種共識(shí)[7-9]。分析顯示，單支架策略的安全性?xún)?yōu)于雙支架策略，其有效性不劣于雙支架策略[10]。

本研究納入患者為在我院行冠狀動(dòng)脈造影顯示為右冠狀動(dòng)脈后三叉真性分叉病變的冠狀動(dòng)脈單支病變的冠心病患者，研究顯示其中兩個(gè)有球囊對(duì)吻擴(kuò)張組的患者年齡及常見(jiàn)冠心病高危因素等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)A2組較A1組冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中慢血流發(fā)生率低。同時(shí)介入治療過(guò)程中A1組中3例出現(xiàn)夾層，1例出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥；A2組中1例出現(xiàn)夾層并發(fā)癥。同時(shí)本研究顯示兩組介入X線(xiàn)暴露時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且兩組患者介入術(shù)中使用造影用量的比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床主要不良心臟事件主要包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。本研究發(fā)現(xiàn)，A2組較A1組心絞痛復(fù)發(fā)率更低。兩組患者的嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等臨床主要不良心臟事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無(wú)急性心肌梗死及冠心病死亡患者。同時(shí)納入患者在術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影顯示兩組患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)于后降支前向血流不達(dá)TIMI3級(jí)的患者，A2組較A1組發(fā)生率更低。

本研究中處理右冠狀動(dòng)脈后三叉病變術(shù)中對(duì)比有球囊對(duì)吻擴(kuò)張后三叉及無(wú)球囊對(duì)吻擴(kuò)張單支架治療顯示兩組患者冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)X線(xiàn)暴露時(shí)間及造影劑用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)兩組患者年齡及一般冠心病高危因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組患者術(shù)中及術(shù)后1年相關(guān)對(duì)比觀察指標(biāo)分析術(shù)中慢血流并發(fā)癥、術(shù)后年內(nèi)心絞痛發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影顯示后三叉前向血流情況不達(dá)TIMI3級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故本研究發(fā)現(xiàn)單支架治療右冠狀動(dòng)脈后三叉真性分叉病變時(shí)采取球囊對(duì)吻擴(kuò)張較無(wú)球囊對(duì)吻擴(kuò)張治療時(shí)術(shù)中慢血流發(fā)生率更低，同時(shí)術(shù)后1年臨床主要不良心臟事件發(fā)生率更低。但國(guó)內(nèi)有學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈真性分叉病例分別采用單支架+必要時(shí)球囊對(duì)吻術(shù)、雙支架術(shù)，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)臨床主要不良心臟事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然與本研究沒(méi)有完全一致的結(jié)果，考慮該學(xué)者冠狀動(dòng)脈病變具體位置不同及和本研究中納入病例數(shù)均有限，故有待大型臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討。

總之，本研究顯示單支架治療右冠狀動(dòng)脈后三叉真性分叉病變時(shí)，采取球囊對(duì)吻擴(kuò)張治療較無(wú)球囊對(duì)吻擴(kuò)張治療術(shù)中慢血流并發(fā)癥及術(shù)后1年臨床主要不良心臟事件發(fā)生率更低；同時(shí)采取支架后球囊對(duì)吻擴(kuò)張治療較支架前球囊對(duì)吻擴(kuò)張治療的介入方法慢血流并發(fā)癥及術(shù)后1年的臨床主要不良心臟事件發(fā)生率更低。故在臨床允許的情況下采取支架后球囊對(duì)吻擴(kuò)張單支架治療右冠狀動(dòng)脈后三叉真性分叉病變患者獲更大。