LDL-C/HDL-C在2型糖尿病合并冠心病中的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉明明,李欣宇

(大連市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科,遼寧 大連 116011)

糖尿病發(fā)病率逐年增加，預(yù)估在2030年其患病率可能高達(dá)4.4%(約3.6億)[1]。在2型糖尿病的大血管并發(fā)癥中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(chronic atherosclerotic heart disease,CHD)是主要死亡原因。近30年來(lái),冠心病的發(fā)病率在我國(guó)逐年增高,人們對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素愈發(fā)重視[2]。糖尿病和CHD關(guān)系密切,糖尿病患者易合并多重CHD危險(xiǎn)因素,如高血壓、肥胖及血脂異常,這些危險(xiǎn)因素致動(dòng)脈粥樣硬化的不利作用可相互疊加,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,加重冠狀動(dòng)脈病變。動(dòng)脈粥樣硬化是引起糖尿病大血管病變的病理基礎(chǔ),這與血脂代謝紊亂有很大的關(guān)系[3]。因此,糖尿病被認(rèn)為是冠心病的等危癥,且并發(fā)心血管疾病是2型糖尿病患者最重要的死亡原因。目前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)表明，除單項(xiàng)血脂外，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)升高是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子，是預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生發(fā)展的敏感指標(biāo)[4-5]。但是針對(duì)2型糖尿病合并冠狀動(dòng)脈病變患者上述血脂指標(biāo)的相關(guān)研究較少。本研究旨在比較2型糖尿病合并不同程度冠狀動(dòng)脈病變患者的血脂譜,研究其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月至2019年5月于我院住院的2型糖尿病患者286例，其中男199例，女87例。年齡40～83歲。所有患者均行冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈造影檢查，按Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影情況分為2型糖尿病并冠狀動(dòng)脈狹窄<50%(A組，90例)；2型糖尿病并冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%(B組，196例)。2型糖尿病診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。降糖方案中不包含胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、目前口服他汀類藥物、陳舊性心肌梗死、使用抗凝藥物、降尿酸藥物、腎病綜合征、甲狀腺功能異?；颊?。

1.2方法 病史及體格檢查資料：年齡、性別、2型糖尿病病程、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓；實(shí)驗(yàn)室檢查：采集空腹靜脈血，化驗(yàn)血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、血尿酸、甲狀腺功能、纖維蛋白原；LDL-C、HDL-C。生化指標(biāo)使用西門子ADVIA2400生化分析儀檢測(cè)，冠狀動(dòng)脈造影使用西門子ARTIS-ZEE平板血管造影系統(tǒng)。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 兩組性別、年齡、BMI、吸煙、收縮壓、舒張壓、血尿酸、纖維蛋白原、血小板體積、空腹血糖的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組HDL-C高于B組，而2型糖尿病病程、糖化血紅蛋白、LDL-C、LDL-C/HDL-C低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.22型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變影響因素分析 以冠狀動(dòng)脈狹窄是否≥50%為應(yīng)變量，以HDL-C、2型糖尿病病程、糖化血紅蛋白、LDL-C、LDL-C/HDL-C為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LDL-C/HDL-C升高是2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3LDL-C、HDL-C、LDL-C/HDL-C對(duì)2型糖尿病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 LDL-C曲線下面積0.600，HDL-C曲線下面積0.656，LDL-C/HDL-C曲線下面積0.787，LDL-C/HDL-C曲線下面積大于LDL-C和HDL-C曲線下面積。LDL-C/HDL-C最佳臨界值為2.53，敏感度為77.6%、特異度為82.3%。見(jiàn)表3，圖1。

表1 兩組基線資料比較

表2 2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變影響因素分析

表3 LDL-C、HDL-C、LDL-C/HDL-C ROC曲線下面積比較

圖1 LDL-C/HDL-C預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值ROC曲線

3 討 論

血脂異常是引發(fā)CHD的重要危險(xiǎn)因素,可加劇動(dòng)脈粥樣硬化,損傷冠狀動(dòng)脈[6]。同時(shí)血脂代謝異常是2型糖尿病患者常伴的多項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素之一。在2001年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)年會(huì)上,Banting科學(xué)成就獎(jiǎng)得主Garry[7]教授提出脂代謝紊亂是糖尿病及其并發(fā)癥的病理生理基礎(chǔ),并將2型糖尿病稱為“糖脂病”。

血中LDL-C水平升高，是動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)病理機(jī)制，而HDL-C能阻止LDL-C氧化，可以降低LDL-C致動(dòng)脈粥樣硬化的程度[8-10]。HDL-C構(gòu)成了密度、大小、電泳遷移率和載脂蛋白含量不同的異質(zhì)顆粒組,主要的HDL-C載脂蛋白是載脂蛋白A1和載脂蛋白A2,兩者均是正常HDL-C生物合成所必需的。HDL-C在膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)中起主要作用,通過(guò)該轉(zhuǎn)運(yùn),膽固醇從外周血管中除去多余的膽固醇,并運(yùn)回肝臟進(jìn)行處置。同時(shí),HDL-C具有幾種其他有益的生物學(xué)特性,包括抗氧化、抗炎、血管舒張、抗血栓形成和細(xì)胞保護(hù)功能[11],增強(qiáng)了對(duì)冠心病的保護(hù)作用。LDL-C作為膽固醇主要的運(yùn)輸方式，因其顆粒較小，較容易進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下層，形成脂質(zhì)池，是粥樣斑塊脂質(zhì)核心的主要組成部分，故LDL-C水平增加會(huì)推動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[12]。LDL-C氧化后其結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性發(fā)生明顯變化,如游離氨基酸減少,負(fù)電荷增多,電泳遷移率增加，蛋白質(zhì)分子斷裂,聚集力增加,過(guò)氧化脂質(zhì)含量增加,與巴比妥酸反應(yīng)性物質(zhì)增多，密度升高,酯化膽固含量減少及載脂蛋白B降解，分子中抗氧化劑減少等[13]。

近年來(lái)有資料表明血脂比值較單項(xiàng)血脂水平能更好地對(duì)心血管事件進(jìn)行評(píng)估。在早期病理狀態(tài)下，各種脂質(zhì)濃度尚未出現(xiàn)異常，但各脂蛋白之間的比例已發(fā)生變化?？梢?jiàn)，血脂比值能更早反映潛在的致動(dòng)脈粥樣硬化和抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白之間的平衡，判斷冠心病的敏感性更高[14-15]。因此,在了解清楚血脂譜這些指標(biāo)的相關(guān)性的基礎(chǔ)上,我們又再進(jìn)一步探討各個(gè)指標(biāo)及其比值在冠脈病變嚴(yán)重程度中的作用。

本研究顯示，LDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C升高，HDL-C降低與2型糖尿病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)。LDL-C/HDL-C增高是影響2型糖尿病合并冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LDL-C/HDL-C增高在預(yù)測(cè)2型糖尿病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變各指標(biāo)中優(yōu)于單純LDL-C和HDL-C。當(dāng)LDL-C/HDL-C≥2.53時(shí)，可能是預(yù)測(cè)2型糖尿病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的血脂比值。

2013年Tanaka[16]報(bào)道了一項(xiàng)研究，該研究針對(duì)4 827例LDL-C<3.10 mmol/L男性急性心肌梗死患者進(jìn)行分析，顯示在LDL-C<3.10 mmol/L的人群中，LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、non-HDL-C較單項(xiàng)血脂對(duì)急性心肌梗死發(fā)生更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，與本研究結(jié)果基本相似。同樣2013年日本一項(xiàng)研究顯示LDL-C/HDL-C不僅是冠脈狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而且是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[17]。國(guó)內(nèi)外其他研究也證實(shí)LDL-C/HDL-C比值升高被認(rèn)為是冠脈脂質(zhì)豐富斑塊和斑塊易損性的預(yù)測(cè)因子,導(dǎo)致猝死風(fēng)險(xiǎn)升高[18-20]。由此可見(jiàn)，比較單一的血脂指標(biāo)而言，血脂比值能更好的反映2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，相對(duì)單項(xiàng)血脂指標(biāo)，LDL-C/HDL-C能更好的反映2型糖尿病患者血脂異常對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響，LDL-C/HDL-C≥2.53可能是預(yù)測(cè)2型糖尿病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的比值，期待能有更多的數(shù)據(jù)來(lái)反映“膽固醇平衡”的失平衡狀態(tài)對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的影響，有益于臨床醫(yī)生來(lái)預(yù)防2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生與發(fā)展。