蔣朝霞 梁 勇 王雙燕 陳勇輝

(廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院1 超聲科，2 婦產(chǎn)科，惠州市 516100，電子郵箱：1050966799@qq.com)

不完全性子宮破裂(incomplete uterine rupture，IUR)是指僅有子宮肌層斷裂，斷裂處尚有漿膜或羊膜覆蓋，子宮與腹腔不相通。IUR在臨產(chǎn)前即可出現(xiàn)，在分娩時(shí)由于子宮的強(qiáng)烈收縮則可進(jìn)展為子宮破裂，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的生命均造成極大的危害。若產(chǎn)前診斷為IUR則不應(yīng)進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以免子宮破裂發(fā)生。如何在產(chǎn)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)IUR是臨床工作中亟待解決的問題。有研究結(jié)果顯示，超聲測(cè)量子宮下段全層厚度預(yù)測(cè)子宮破裂具有較高的敏感性及特異性[1]，但是鮮見有關(guān)超聲預(yù)測(cè)IUR的研究。本研究探討經(jīng)腹超聲測(cè)量子宮下段全層厚度預(yù)測(cè)IUR的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年3月在我院124例擇期行剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均至少有1次剖宮產(chǎn)史；均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠、先天性子宮畸形以及其他的子宮手術(shù)史者。根據(jù)術(shù)中所見，124例孕婦中，有12例發(fā)生IUR(研究組)，112例子宮下段無異常(對(duì)照組)。兩組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次以及新生兒出生體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，檢查前均取得受檢者的知情同意。

表1 兩組孕婦一般資料對(duì)比(x±s)

1.2 方法

1.2.1 收集資料：收集孕婦的年齡、孕周、產(chǎn)次、兩次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間以及新生兒出生體重。

1.2.2 超聲檢查：采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。檢查前1 h排空膀胱，并于檢查前5 min內(nèi)飲用300 mL水，適當(dāng)充盈膀胱[2]。將探頭垂直置于下腹部，于放大圖像的狀態(tài)下測(cè)量子宮下段最薄處的全層厚度(絨毛膜與膀胱壁之間的距離)，共測(cè)量3次，記錄最小值并儲(chǔ)存圖像。測(cè)量過程中如出現(xiàn)子宮收縮則停止測(cè)量，待子宮舒張后再測(cè)量。

1.3 IUR的定義 剖宮產(chǎn)術(shù)中見子宮肌層裂開，伴或不伴羊膜囊外凸，直視下可見胎發(fā)及羊水[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用MedCalc 15.2.2軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線并計(jì)算曲線下面積。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、子宮下段全層厚度比較 研究組兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為(28.33±5.57)個(gè)月，子宮下段全層厚度為(2.91±0.60)mm；對(duì)照組分別為(33.38±6.74)個(gè)月，(4.74±0.90)mm。研究組兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間短于對(duì)照組(t=2.504，P=0.014)，子宮下段全層厚度薄于對(duì)照組(t=6.888，P<0.001)。

2.2 經(jīng)腹超聲測(cè)量子宮下段全層厚度預(yù)測(cè)IUR的價(jià)值 經(jīng)腹超聲測(cè)量子宮下段全層厚度預(yù)測(cè)IUR的ROC曲線下面積為0.951(95%CI：0.897，0.982；P<0.001)。以子宮下段全層厚度≤3.2 mm為預(yù)測(cè)IUR的最佳閾值，此時(shí)的靈敏度和特異度分別為83.33%和97.32%。見圖1。

圖1 子宮下段全層厚度預(yù)測(cè)IUR的ROC曲線

3 討 論

子宮下段由絨毛膜、蛻膜層、肌層以及臟腹膜反折組成。剖宮產(chǎn)可引起子宮下段修復(fù)不良，組織脆性增大。瘢痕子宮患者再次妊娠后，隨著孕周的增加宮腔內(nèi)壓力不斷上升，加上孕晚期胎頭下降對(duì)子宮下段的擠壓，子宮瘢痕厚度明顯變薄，如果子宮下段全層厚度進(jìn)一步變薄，則會(huì)引起瘢痕處肌層變薄。IUR常見于手術(shù)造成的瘢痕處，如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)等，其中剖宮產(chǎn)是引起IUR最常見的原因[4]。

在我國，剖宮產(chǎn)率高達(dá)36%～50%，其中一個(gè)重要的原因是孕婦及家屬具有很強(qiáng)的再次剖宮產(chǎn)意愿[5]。有研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮孕婦進(jìn)行二次或多次剖宮產(chǎn)可增加各種術(shù)中不良事件以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。因此，有學(xué)者提出瘢痕子宮孕婦其子宮下段全層厚度足夠的情況下，應(yīng)盡量鼓勵(lì)其經(jīng)陰道分娩[7]。但瘢痕子宮患者再次妊娠時(shí)，孕婦若經(jīng)陰道分娩前出現(xiàn)子宮肌層斷裂，即存在IUR，則會(huì)增加產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，并在經(jīng)陰道試產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)IUR而終止陰道試產(chǎn)采取剖宮產(chǎn)，是預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的重要舉措[8]。

本研究中，有2例產(chǎn)婦子宮下段全層厚度分別為3.8 mm和4.3 mm，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在子宮肌層裂開，為IUR；而另2例產(chǎn)婦子宮下段全層厚度均為2.8 mm，但是術(shù)中卻未發(fā)現(xiàn)子宮肌層裂開。這提示子宮下段全層厚度僅是預(yù)測(cè)子宮肌層裂開的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其他因素如子宮下段彈性降低以及前后兩次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔過短亦是子宮肌層裂開的影響因素[14-15]。本研究中研究組的剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，提示兩次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔過短，子宮下段未能完全修復(fù)，容易出現(xiàn)子宮肌層裂開，發(fā)生IUR。

綜上所述，經(jīng)腹超聲測(cè)量子宮下段全層厚度對(duì)預(yù)測(cè)IUR具有較高臨床價(jià)值，瘢痕子宮產(chǎn)婦孕晚期子宮下段全層厚度≤3.2 mm發(fā)生IUR的可能性較大，此類患者不應(yīng)進(jìn)行經(jīng)陰道試產(chǎn)，以免發(fā)生子宮破裂。