梁 毅

(廣西柳州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 柳州市 545006，電子郵箱：1029019961@qq.com)

脊髓損傷后由于脊髓神經(jīng)功能障礙、臥床、心理因素等影響，患者容易并發(fā)胃腸功能紊亂，是脊髓損傷患者最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，有58%脊髓損傷患者并發(fā)便秘，直接影響患者的康復(fù)治療效果[1]?！耙徊∫黄贰弊o(hù)理模式是將最優(yōu)的證據(jù)、流程及護(hù)理人文關(guān)懷相結(jié)合，以患者為中心，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，為患者制訂從入院至出院全程的、最佳的護(hù)理服務(wù)方案，為患者提供專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等，該護(hù)理模式對改善脊髓損傷后并發(fā)排便功能障礙患者有較好效果[2]。本研究應(yīng)用“一病一品”護(hù)理模式對脊髓損傷后并發(fā)便秘患者進(jìn)行護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月我院康復(fù)科收治的55例脊髓損傷后并發(fā)便秘患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國脊髓損傷協(xié)會脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)的ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)均為脊髓損傷恢復(fù)期，病程3周至8個月；(3)排便時間每周少于1次；(4)患者意識清楚,可進(jìn)行語言溝通；(5)患者及其家屬同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腸胃功能不佳的便秘患者；(2)有脊柱微創(chuàng)手術(shù)史的患者；(3)合并有嚴(yán)重慢性疾病患者。將患者隨機(jī)分為對照組26例與觀察組29例。對照組男性12例，女性14例，年齡(40.1±12.4)歲，平均便秘積分7.00分；完全性損傷16例，不完全性損傷10例。觀察組男性16例，女性13例，年齡(39.5±12.6)歲，平均便秘積分7.03分；完全性損傷18例，不完全性損傷11例。兩組患者性別、年齡、損傷部位、便秘程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括飲食管理、活動、用藥、人工排便、健康教育等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實施“一病一品”護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理小組：成立脊髓損傷腸道管理“一病一品”護(hù)理小組，由1名護(hù)士長、2名康復(fù)專科護(hù)理組長、4名?？曝?zé)任護(hù)士組成。小組內(nèi)定期開展專科培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)、脊髓損傷及排便反射相關(guān)病理生理知識培訓(xùn)和直腸功能訓(xùn)練?？撇僮髋嘤?xùn)， 每一?？浦R培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，小組成員均應(yīng)掌握脊髓損傷后并發(fā)腸道功能障礙的病因及其可能機(jī)制，掌握腸道護(hù)理相關(guān)技術(shù)操作。 護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)小組的全面護(hù)理工作， 康復(fù)專科護(hù)理組長負(fù)責(zé)檢查責(zé)任護(hù)士每天的護(hù)理工作情況， 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作。

1.2.2 “一病一品”護(hù)理方案。

1.2.2.1 入院時：責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天熱心接待患者，向患者介紹科室基本情況；評估患者基本病情(入院護(hù)理評估、日常生活能力評估以及跌倒、壓瘡、疼痛評估)及?？圃u估(心理評估、脊髓損傷節(jié)段評估、排便障礙類型評估、肛門外括約肌張力評估以及營養(yǎng)評估)。

1.2.2.2 住院中：(1)健康宣教。責(zé)任護(hù)士向患者耐心講解各項檢查的目的、注意事項,向患者發(fā)放“健康教育手冊”，并向患者講解其內(nèi)容，以及脊髓損傷后排便功能障礙的相關(guān)知識(病因、臨床表現(xiàn)、康復(fù)干預(yù)方法)和腸道功能訓(xùn)練方法(腹部按摩、反射性排便訓(xùn)練)等。(2)腸道功能訓(xùn)練。根據(jù)患者病情、心理需求、受傷前排便習(xí)慣、康復(fù)治療等，主管醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士與患者共同制訂排便康復(fù)訓(xùn)練計劃。按已恢復(fù)飲食但未排便即可施行規(guī)律排便訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)[4]，給患者進(jìn)行排便訓(xùn)練，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 。① 模擬排便法：患者每日飯后1 h內(nèi)，無論有無便意，均定時如廁進(jìn)行排便訓(xùn)練，以建立規(guī)律的腸道排便習(xí)慣。② 訓(xùn)練排便肌肉:患者取仰臥位，雙腿并攏，盡最大努力做提肛、臀橋運動15～20次，每天4組。③ 腹部按摩術(shù)：讓患者用手掌按照升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸的順序按摩腹部，以增加腹壓，促進(jìn)腸道蠕動，3～5 min/次，4～6次/d。④ 誘導(dǎo)排便訓(xùn)練：患者取側(cè)臥位并放松身體，護(hù)理人員輕握拳頭在患者肛門處做向內(nèi)按壓動作5～8次，以刺激直腸，誘發(fā)便意；或戴指套涂潤滑劑后，用食指或中指緩慢插入患者肛門，在直腸壁一側(cè)持續(xù)緩慢牽拉，利于堵塞的糞便排除。1～2次/d。⑤ 防治便秘體操：患者取仰臥位，然后坐起雙手抱膝。取坐位，雙手置于身后，形成三角固定姿勢，雙腿屈膝后用力踢出。取仰臥位，雙腿伸直，同時舉起。每個動作維持3～5 s，10次/組，1～2組/d。⑥ 穴位注射：在患者雙側(cè)足三里穴位注射維生素B1。⑦ 個體化飲食指導(dǎo):患者在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者飲食喜好，可在飲品中加入蜂蜜、檸檬、菊花、金銀花等，或多吃香蕉及富含纖維素的蔬菜、水果等 。

1.2.2.3 出院時：責(zé)任護(hù)士為患者講解出院指導(dǎo)，包括辦理出院流程、出院后復(fù)查、隨訪等。出院后主動電話隨訪，提供更多的延續(xù)服務(wù)。

1.3 評價指標(biāo) (1)按文獻(xiàn)[5]方法評價患者腹脹嚴(yán)重程度。無腹脹：腹部平坦、柔軟，呼吸正常，無壓痛感覺；輕度腹脹：腹部平坦，腹式呼吸，稍微壓痛；中度腹脹：腹部膨隆，腹式呼吸減弱，有輕度壓痛感；重度腹脹：腹部膨隆明顯，腹式呼吸明顯減弱或消失，有明顯壓痛感。(2)采用便秘積分法[6]評價患者便秘嚴(yán)重程度。0分：排便時間間隔1～2 d，排便時無阻塞感，糞便性狀為4～7型；1分：排便時間間隔3 d，排便時偶爾有阻塞感，糞便性狀為3型；2分：排便時間間隔4～5 d，排便時感覺困難，有較明顯的阻塞感，糞便性狀為2型；3分：排便間隔5 d以上，排便時感覺很困難，有非常明顯的阻塞感，糞便性狀為1型。分?jǐn)?shù)越高表示便秘程度越嚴(yán)重。(3)采用健康行為自我效能量表[7]評價患者的自我效能，該量表共26個條目，采取5級評分的方法，0 分代表患者對達(dá)到目標(biāo)完全沒有信心，1分代表只有一點把握達(dá)到目標(biāo)，2分代表對達(dá)到目標(biāo)有中等把握，3分代表有較大把握達(dá)到目標(biāo)，4分代表對達(dá)到目標(biāo)充滿信心。得分指標(biāo)=(患者實際得分÷可能最高得分)×100%，<40%為低水平，40%～80%為中等水平，得分>80%代表高水平。(4)出院前，采用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對護(hù)理工作的滿意度，該量表共10個條目，包括患者對護(hù)理操作安全、 健康指導(dǎo)和人文關(guān)懷等方面的評價，每個條目從“非常不滿意”到“非常滿意”賦予0～10分，在一橫線上標(biāo)有 0～10刻度，患者根據(jù)自己的感受在相應(yīng)數(shù)字上打鉤，得分越高，表明患者的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腹脹程度比較 干預(yù)前，兩組患者腹脹程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>005)；干預(yù)后，觀察組腹脹程度低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者腹脹程度比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后便秘積分比較 干預(yù)前，兩組患者便秘積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者便秘積分均低于干預(yù)前，并且觀察組積分低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后便秘積分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者健康行為自我效能水平比較 干預(yù)前，兩組患者健康行為自我效能水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組效能水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能水平比較[n(%)]

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組患者對護(hù)理工作滿意度得分為(96.55±6.28)分，高于對照組的(88.09±8.05)分(t=5.970，P=0.018)。

3 討 論

脊髓損傷慢性期最常見的并發(fā)癥是排便障礙[1]。“一病一品”護(hù)理模式是對患者進(jìn)行個體化評估，并制訂個體化的護(hù)理康復(fù)計劃。本研究中，我們對脊髓損傷并發(fā)便秘患者給予“一病一品”護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)、排便訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、?？菩痰茸o(hù)理措施，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組腹脹程度、便秘積分均低于對照組(均P<0.05)，說明該護(hù)理模式可有效改善患者腹脹、便秘癥狀。在正常的排便動作中，腹肌和骨盆肌肉的力量起著至關(guān)重要的作用。通過訓(xùn)練和指導(dǎo)加強(qiáng)腹部和骨盆的肌肉力量有利于提高患者排便功能的恢復(fù)。排便訓(xùn)練可收縮腹肌，增加腹壓，加強(qiáng)腹部及肛門肌肉的收縮力度，增強(qiáng)直腸運動，增加便意。腹部按摩腹部按摩時，交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性興奮，分泌胃泌素和胰島素增多，使消化系統(tǒng)處于良好的平衡狀態(tài)；同時腹部按摩對促進(jìn)胃腸蠕動達(dá)到一種正向的機(jī)械刺激，促進(jìn)腸道排空。高水平的健康行為自我效能說明患者能夠按照要求積極完成既定的目標(biāo)，擁有較強(qiáng)的自信心[8-9]。自我效能理論在心理、教育、疾病預(yù)防和康復(fù)等領(lǐng)域均得到廣泛的應(yīng)用，尤其在慢性病自我管理項目中得到推廣，它能有效預(yù)測患者健康行為、康復(fù)訓(xùn)練、生活質(zhì)量及疾病應(yīng)對能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的健康行為自我效能水平高于對照組(P<0.05)，說明“一病一品”護(hù)理模式可提高患者健康行為自我效能，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 本文結(jié)果還顯示，采用“一病一品”護(hù)理模式后，觀察組患者對護(hù)理工作滿意度得分高于對照組(P<0.05)，提示該護(hù)理模式因流程化管理，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對患者的全方位評估和集束化護(hù)理，更關(guān)注患者的體驗，從而有效提高患者對護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，采用 “一病一品”護(hù)理模式對脊髓損傷后并發(fā)便秘患者進(jìn)行護(hù)理，可有效改善患者腹脹、便秘癥狀，提高患者健康行為自我效能水平，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。