劉成 李秀峰

[摘要] 在建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府進(jìn)程中，公眾滿意度日益成為政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的決策依據(jù)，那么公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度究竟受制于哪些因素？本文基于全國(guó)代表性數(shù)據(jù)，通過多層線性模型（HLM）實(shí)證分析了宏觀制度績(jī)效、微觀隱性態(tài)度對(duì)個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響。結(jié)果表明：（1）地區(qū)制度績(jī)效對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的直接效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)顯著性;（2）隱性態(tài)度顯著影響公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，社會(huì)信任和公平感越高的個(gè)體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)越高;（3）兩者的交互項(xiàng)顯著提升了公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，隨著個(gè)體社會(huì)信任度的提高，每萬人醫(yī)生數(shù)上升對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的正向影響逐漸增強(qiáng)，然而每萬人床位數(shù)的上升卻顯著降低公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，但會(huì)隨著個(gè)體社會(huì)信任的提高有所減弱，這也顯示了隱性態(tài)度在個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)中的重要性。據(jù)此，本文建議：要提升公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，一是要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才團(tuán)隊(duì)建設(shè);二是要規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模擴(kuò)張，提高資源配置質(zhì)量和效率;三是要充分重視個(gè)體隱性態(tài)度這種非服務(wù)性因素對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的形塑作用。

[關(guān)鍵詞] 制度績(jī)效 ?隱性態(tài)度 ?醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度 ?多層線性模型

[基金項(xiàng)目] 本文為國(guó)家社科基金重點(diǎn)項(xiàng)目“國(guó)家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略實(shí)施的關(guān)鍵路徑及其行動(dòng)策略研究”（陳潭主持，編號(hào)為15AZD077）的階段性成果。

[作者簡(jiǎn)介] 劉成（1990-），男，北京師范大學(xué)政府管理學(xué)院博士研究生，主要從事公眾滿意度、創(chuàng)新治理研究;李秀峰（1970-），男，北京師范大學(xué)政府管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要從事政府改革、公共管理理論研究。

[中圖分類號(hào)] D632.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1008-7672（2020）01-0135-14

一、 文獻(xiàn)回顧與問題的提出

習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要牢固樹立“沒有全民健康，就沒有全面小康”的發(fā)展理念，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。全面而科學(xué)衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效是落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要前提。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最終消費(fèi)者，公眾的績(jī)效評(píng)價(jià)成為政府治理醫(yī)療衛(wèi)生體系的決策依據(jù)。？譹？訛在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)的宏觀背景下，充分考察公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，不僅有利于識(shí)別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制約因素，為政府決策提供科學(xué)依據(jù)，也有助于推進(jìn)人民滿意的服務(wù)型政府建設(shè)進(jìn)程。

當(dāng)前對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的研究集中在患者群體，？譺？訛？譻？訛基于社會(huì)公眾的研究未被充分探討。？譼？訛不僅如此，涉及公眾滿意度的文獻(xiàn)也主要探究滿意度現(xiàn)狀及其在人口統(tǒng)計(jì)特征上的差異，？譽(yù)？訛？譾？訛對(duì)深層次影響因素的關(guān)注不足。為數(shù)不多的研究也主要從微觀和宏觀兩個(gè)獨(dú)立層面展開，且各層的理論視角有待豐富。這其中，微觀層面的研究側(cè)重探討質(zhì)量感知、服務(wù)過程及個(gè)體特征對(duì)公眾滿意度的影響。雷咸勝基于全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了主觀績(jī)效感知對(duì)公眾醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源充足性、便利性等績(jī)效感知因素對(duì)公眾滿意度影響顯著。？譿？訛有學(xué)者使用L市592位參合農(nóng)民的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了服務(wù)過程體驗(yàn)對(duì)就醫(yī)服務(wù)滿意度的影響，結(jié)果顯示報(bào)銷程序和政策宣傳力度等因素顯著影響參合農(nóng)民的滿意度。？讀？訛國(guó)外研究也得出類似的結(jié)論。一項(xiàng)針對(duì)歐洲15國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，雖然各國(guó)背景不同，但在五年內(nèi)體驗(yàn)過醫(yī)療服務(wù)的公眾具有更高的滿意度。？讁？訛此外，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)滿意度評(píng)價(jià)也因個(gè)體特征而異，例如年長(zhǎng)的、自評(píng)健康更高、教育程度更低的群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)相對(duì)更高。？譹？訛在宏觀層面，行政體制、財(cái)政投入及服務(wù)可及性等得到不同程度的關(guān)注。有學(xué)者研究了“省管縣”改革對(duì)于公眾醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響，發(fā)現(xiàn)改革不僅未能提升反而降低了公眾的醫(yī)療服務(wù)滿意度。？譺？訛而使用縣級(jí)宏微觀嵌套數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，影響公眾醫(yī)療滿意度的可能主要不是地區(qū)內(nèi)絕對(duì)財(cái)政供給水平，而是地區(qū)間的相對(duì)差異導(dǎo)致了公眾不滿意。？譻？訛巴勃羅（Pablo）等則從服務(wù)可及性切入，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)空間可及性與公眾評(píng)價(jià)有較好的契合性，說明前往醫(yī)院的耗時(shí)越短，公眾的醫(yī)療滿意度越高。？譼？訛

整體而言，上述研究極大地豐富了公眾評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)影響因素的認(rèn)知，但依然留存了新的研究空間：其一，在微觀層次上，雖然這些研究探討了質(zhì)量感知和個(gè)體經(jīng)歷等服務(wù)性因素對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響，但卻鮮有探究非服務(wù)性因素對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的形塑;其二，從宏觀因素看，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的差異對(duì)公眾評(píng)價(jià)的影響關(guān)注不夠，盡管這些研究啟發(fā)我們應(yīng)從管理制度、政策設(shè)計(jì)等宏觀層面探究醫(yī)療衛(wèi)生滿意度的影響因素，但醫(yī)療衛(wèi)生資源的多寡與好壞才是公眾進(jìn)行判斷的最直接依據(jù);其三，更為突出的是，已有研究?jī)H從單一層面解釋公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，忽略了宏觀和微觀因素的互動(dòng)可能形成的復(fù)雜效應(yīng)。故而，本文將采用更為科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法以及更具代表性的數(shù)據(jù)，基于制度績(jī)效和認(rèn)知不一致兩大理論，建構(gòu)“宏觀地域—微觀個(gè)體”的跨層分析模型，并從宏觀、微觀互動(dòng)的視角分析公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。

二、 理論分析與研究假設(shè)

（一） 制度績(jī)效與公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度

根據(jù)制度績(jī)效理論（Institutional Performance Theory），公眾往往是基于績(jī)效水平評(píng)價(jià)政府公共服務(wù)的好壞，因?yàn)樵诶硇匀思僭O(shè)支配下，政府提供的公共服務(wù)越能滿足公眾需求，公眾對(duì)公共服務(wù)的評(píng)價(jià)越高。不少實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，政府更好（壞）的制度績(jī)效會(huì)帶來更高（低）的公眾滿意度。？譽(yù)？訛？譾？訛？譿？訛？讀？訛 政府制度績(jī)效對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的積極效應(yīng)主要通過滿足公眾需求得以實(shí)現(xiàn)。隨著老齡化和高齡化社會(huì)的來臨，以及公眾健康意識(shí)的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求爆發(fā)式增長(zhǎng)。作為人民健康權(quán)的基本保障，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視程度空前提升。自2009年啟動(dòng)以來， 新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”）經(jīng)過10年努力， 取得了巨大成就，我國(guó)的THE？譹？訛水平呈現(xiàn)逐年遞增之勢(shì)，到2017年底，THE占GDP的比重達(dá)到6.4%，逐漸接近全球平均水平。？譺？訛與此同時(shí)，黨和國(guó)家全力推進(jìn)基本公共服務(wù)均衡發(fā)展，要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化和全覆蓋?！丁笆濉蓖七M(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》明確提出加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、食品藥品安全以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)。？譻？訛在國(guó)家推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的宏觀背景下，不斷增加的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給創(chuàng)造了更多更好的就醫(yī)條件，使得公眾享有更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)了公眾健康水平的提高，滿足了公眾的健康需求。有研究者從醫(yī)療衛(wèi)生投入性績(jī)效切入，基于我國(guó)34個(gè)城市的宏觀、微觀數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，人均醫(yī)療保障支出、醫(yī)療保障財(cái)政支出水平對(duì)醫(yī)療保障滿意度有顯著的正向影響，說明良好的制度績(jī)效能夠提升公眾的醫(yī)療服務(wù)滿意度。？譼？訛基于此，提出如下假設(shè)：

H1：給定的其他條件不變，所在地的制度績(jī)效能夠顯著提升公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，具體分為：

H1a： 給定的其他條件不變，所在地每萬人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越多，公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度越高;

H1b： 給定的其他條件不變，所在地每萬人床位數(shù)越多，公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度越高;

H1c： 給定的其他條件不變，所在地每萬人醫(yī)生數(shù)越多，公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度越高。

（二） 隱性態(tài)度與公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度

隱性態(tài)度是指對(duì)個(gè)體的判斷和行為起到潛移默化支配作用的信念體系，？譽(yù)？訛往往發(fā)揮著“信息過濾”的效用，以此影響人們對(duì)社會(huì)事務(wù)的認(rèn)知。誠(chéng)如認(rèn)知偏差理論的論述：人類在接收新信息時(shí)，傾向于按照與自身固有的信仰體系相一致的方式處理。？譾？訛?zāi)壳瓣P(guān)于隱性態(tài)度的概念并無定論，但普遍認(rèn)為個(gè)體所生存的社會(huì)環(huán)境是其根本來源，故而人們的社會(huì)態(tài)度成為隱性態(tài)度的底層要件。？譿？訛近些年，不少實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，這類隱性態(tài)度深刻地影響著個(gè)體的公共服務(wù)滿意度，比如社區(qū)信任感越高的公眾，其犯罪風(fēng)險(xiǎn)感知越低，他們對(duì)警務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)越高。？譹？訛又比如，在公共教育領(lǐng)域，公正世界信念（Belief of a Just World）越高的學(xué)生，越是認(rèn)為老師、同學(xué)和家長(zhǎng)公平地對(duì)待自己，也更相信考試成績(jī)是公平的，進(jìn)而給予學(xué)校更高的評(píng)價(jià)。？譺？訛就我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，依然存在著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療資源不均衡等諸多問題。面對(duì)同樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，不同隱性態(tài)度個(gè)體會(huì)產(chǎn)生不同的認(rèn)知結(jié)果，社會(huì)信任感和社會(huì)公平感更高的公眾，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生群體的信任度也更高，也更相信能夠平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而體現(xiàn)出更高的滿意度。例如，有學(xué)者就采用3680名中國(guó)受訪者的全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，個(gè)體對(duì)醫(yī)生信任度越高，對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的滿意度也越高。？譻？訛基于此，提出如下研究假設(shè)：

H2：隱性態(tài)度顯著影響公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，具體而言：

H2a：給定其他條件不變，與低社會(huì)信任個(gè)體相比，高社會(huì)信任公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度更高;

H2b：給定其他條件不變，與低社會(huì)公平感個(gè)體相比，高社會(huì)公平感公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度更高。

（三） 制度績(jī)效與隱性態(tài)度的交互效應(yīng)

現(xiàn)有對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)乃至公共服務(wù)滿意度的研究，大多從單一層次探討微觀或宏觀因素的作用，較少關(guān)注宏觀、微觀的互動(dòng)效應(yīng)對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)乃至整體公共服務(wù)滿意度的影響。然而，結(jié)合廣東省宏觀統(tǒng)計(jì)年鑒和3150份微觀調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，公共服務(wù)績(jī)效與個(gè)體政府透明度感知的交互效應(yīng)有助于提升公眾滿意度，即對(duì)于那些透明度感知高的公眾，政府績(jī)效增加的滿意度提升作用更為明顯。？譼？訛這說明，公眾對(duì)公共服務(wù)的評(píng)價(jià)不僅受制于單獨(dú)的宏觀或微觀因素，同時(shí)也是兩者交互影響的結(jié)果。隱性態(tài)度使得人們面對(duì)同樣的客觀存在可能表現(xiàn)出不同的感知結(jié)果。針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，即便生活在相同就醫(yī)條件的地區(qū)，個(gè)體的社會(huì)信任和社會(huì)公平感越高，更會(huì)相信政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注公眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，并且也更傾向于認(rèn)為醫(yī)療資源分配是公平和普惠的，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)也更高;反之，社會(huì)信任和社會(huì)公平感越低，則越可能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生不滿情緒?；谝陨贤评?，提出如下假設(shè)：

H3：制度績(jī)效與隱性態(tài)度的交互效應(yīng)有助于提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。

基于上述分析和假設(shè)，提出制度績(jī)效和隱性態(tài)度對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的邏輯框架，如圖1 所示。

三、 研究設(shè)計(jì)

（一） 數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)由微觀和宏觀的兩個(gè)層面構(gòu)成。微觀個(gè)體數(shù)據(jù)來自2013年“中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查”（CGSS 2013）。宏觀地域數(shù)據(jù)來自《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》?？紤]到微觀個(gè)體與宏觀城市數(shù)據(jù)的匹配問題，選擇了來自全國(guó)28個(gè)省份81個(gè)城市的宏觀、微觀數(shù)據(jù)作為樣本，在剔除和填補(bǔ)部分缺失值后，最終得到5658名受訪者的觀測(cè)數(shù)據(jù)。

（二） 變量測(cè)量

（1） 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。依據(jù)奧利弗（Oliver）對(duì)顧客滿意度的界定，？譹？訛將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度定義為：公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果感知與主觀預(yù)期形成的落差所產(chǎn)生的愉悅或失望的心理狀態(tài)，正向落差使得公眾滿意，反之則導(dǎo)致公眾不滿。借鑒范靜波的測(cè)量方式，？譺？訛使用中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查（CGSS 2013）中的問項(xiàng)“綜合考慮各個(gè)方面，您對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的總體滿意度如何”（0-100分），以此測(cè)量公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。

（2） 制度績(jī)效。制度績(jī)效亦稱政府績(jī)效，通常采用“投入—產(chǎn)出—效率”的3E模型來衡量。？譻？訛其中相比投入和效率類績(jī)效，由于服務(wù)產(chǎn)出直接面向公眾，最容易為公眾所切實(shí)感知，因此，最近的研究普遍以產(chǎn)出績(jī)效作為政府公共服務(wù)績(jī)效的代理指標(biāo)。在沿用該思路的基礎(chǔ)上，結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，本文選取“每萬人醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)量”、“每萬人醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)”、“每萬人醫(yī)院、衛(wèi)生院醫(yī)生數(shù)”作為制度績(jī)效的操作指標(biāo)。這些數(shù)據(jù)來自《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》。

（3） 隱性態(tài)度。它指的是一種針對(duì)目標(biāo)概念產(chǎn)生的同時(shí)且自動(dòng)激活的積極或消極的心理聯(lián)想，人們對(duì)社會(huì)環(huán)境的價(jià)值觀念是其他隱性態(tài)度的基本要素。？譹？訛故而，文章選用“社會(huì)信任”和“社會(huì)公平感”作為隱性態(tài)度的代理變量?！吧鐣?huì)信任”來自CGSS問卷中“總的來說，您同不同意在這個(gè)社會(huì)上，絕大多數(shù)人都是可以信任的？”（1=非常不同意，5=非常同意）。“社會(huì)公平感”來自CGSS 問卷中“總的來說，您認(rèn)為當(dāng)今的社會(huì)公不公平？”（1=完全不公平，5=完全公平”）。沿用穆瀅潭、袁笛的操作方法，？譺？訛將這兩個(gè)問題的五分類答案處理為二值變量，“比較同意（比較公平）”和“非常同意（完全公平）”賦值為1，其他選項(xiàng)賦值為0。

（4） 控制變量。文章控制了微觀個(gè)體和宏觀地域兩個(gè)層次的相關(guān)變量。個(gè)體層次包括受訪者的社會(huì)人口學(xué)特征、居住地以及參加醫(yī)保情況等，數(shù)據(jù)指標(biāo)來自中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查（CGSS 2013）。宏觀層面的控制變量包括人均公共財(cái)政支出、人均GDP和年平均常住人口，數(shù)據(jù)指標(biāo)來自《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》。各變量的操作化和描述性統(tǒng)計(jì)如表1所示。

（三） 模型構(gòu)建

最小二乘法（OLS）、Probit以及廣義最小二乘法（PLS）在分析嵌套結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)時(shí)存在估計(jì)偏誤（Bias），會(huì)高估變量的顯著性檢驗(yàn)，甚至導(dǎo)致檢驗(yàn)失效。？譻？訛從理論框架（如圖1所示）可知，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度受到微觀個(gè)體和宏觀地域兩層變量的影響，是跨層嵌套數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，基于單層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的模型不再適用。使用多層線性模型（HLM）既可以綜合考慮微觀和宏觀因素的共同影響，又能夠得出宏觀因素的解釋力度。與此同時(shí)，多層線性模型也通過納入客觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和主觀調(diào)查數(shù)據(jù)，有利于避免共同方法偏差和內(nèi)生性問題?；诖?，本文構(gòu)建多層線性模型如下：

個(gè)體層次模型：

yij=β0j+β1jIMij+β2jXij+eij（1）

宏觀層次模型：

β0j=γ00+γ01IPj+？滋0j（2）

β1j=γ10+γ11IPj+u1j（3）

宏觀、微觀混合模型：

yij=γ00+γ01IPj+γ10IMij+γ11IPjIMij+（？滋0j+？滋1jIMij+eij）（4）

式中，i、j分別指?jìng)€(gè)體層面和宏觀層面， yij是在j城市的i個(gè)體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度（因變量）。式（1）是個(gè)體層次的統(tǒng)計(jì)模型， β0j是個(gè)體層次的截距;IMij和β1j分別表示公眾的隱性態(tài)度向量及其斜率;Xij和β2j是微觀層次個(gè)體特征向量及其斜率;eij是個(gè)體層次的誤差項(xiàng)。式（2）中，γ00是在控制宏觀層次相關(guān)變量時(shí)，個(gè)體層次因變量的均值;γ01是宏觀變量制度績(jī)效IPj的斜率;u0j是宏觀層次的誤差項(xiàng)。式（3）與式（2）模型類似，只不過β1j是以個(gè)體層次隱性態(tài)度的斜率作為因變量。式（4）是將式（2）和式（3）代入式（1）后的隨機(jī)斜率模型（混合效應(yīng)模型），γ11是宏觀層次制度績(jī)效IPj和個(gè)體層次隱性態(tài)度IMij交互項(xiàng)的斜率。

四、 實(shí)證分析與結(jié)果

（一） 描述性統(tǒng)計(jì)

本文使用的5658個(gè)微觀樣本中，有75%的受訪者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)超過60分，分別有10%的受訪者打分高于90分或低于50分。在宏觀地域?qū)用?，每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和每萬人醫(yī)生數(shù)的變異系數(shù)均超過0.4，說明地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效差異較大。

（二） 實(shí)證結(jié)果分析

1. 主效應(yīng)檢驗(yàn)

首先，本文考察了制度績(jī)效與公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的關(guān)系。第一步，需分解出宏觀層面因素解釋個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的占比，即得到個(gè)體滿意度在多大比例上是由宏觀因素造成的，通過零模型計(jì)算ICC（Intra-Class Correlation）進(jìn)行判斷。零模型（表2模型1）顯示ICC值為0.075，一般要求ICC值大于0.059就有必要進(jìn)行多層線性模型。第二步，采用隨機(jī)截距模型（Random-Intercept Model），在控制變量（表2模型2）的基礎(chǔ)上，加入制度績(jī)效變量（表2模型3），結(jié)果顯示三個(gè)制度績(jī)效指標(biāo)均不能顯著影響公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，這一結(jié)果同樣出現(xiàn)在加入隱性態(tài)度的整合模型（表2模型5）中。制度績(jī)效與公眾滿意度之間不具直接的契合關(guān)系，也凸顯了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性和復(fù)雜性。據(jù)此，假設(shè)H1未得驗(yàn)證。

其次，模型2和模型5的結(jié)果表明，隱性態(tài)度對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生滿意度產(chǎn)生顯著而穩(wěn)健的正向影響。如表2模型3所示，高社會(huì)信任和高社會(huì)公平感個(gè)體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度分別提高了2.226個(gè)單位（2.226，P<0.01）和3.528個(gè)單位（3.528，P<0.01）。此外，對(duì)比模型4和模型5，加入政府績(jī)效變量后，隱性態(tài)度對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生滿意度的影響，方向、顯著性和影響強(qiáng)度依然穩(wěn)健。換言之，地區(qū)制度績(jī)效不會(huì)稀釋個(gè)體隱性態(tài)度對(duì)其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的顯著影響。這意味著同為心理狀態(tài)，隱性態(tài)度在公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)中的形塑作用不容忽視，假設(shè)H2得以驗(yàn)證。

最后，控制變量的作用。整合模型顯示，微觀層面的年齡、教育水平、參保與否以及戶籍狀況均會(huì)顯著影響個(gè)體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。宏觀層面，人均GDP和行政級(jí)別更高有助于提升公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度;但人均公共財(cái)政投入?yún)s顯著降低公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度（-4.153，P<0.01），這表明在其他條件不變的情況下，倘若政府的公共財(cái)政未能扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重的生產(chǎn)性支出偏向或者不能轉(zhuǎn)化成質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，那么財(cái)政投入越多反而有悖公共利益，進(jìn)而引致公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不滿情緒。

2. 交互效應(yīng)檢驗(yàn)

文章的重心是分析制度績(jī)效、隱性態(tài)度影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的交互效應(yīng)。采用隨機(jī)斜率模型（Random-Slope Model），在表2模型5的基礎(chǔ)上，依次加入三類制度績(jī)效指標(biāo)與隱性態(tài)度的交互項(xiàng)，得到表3的回歸結(jié)果。

首先，模型6加入了每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和隱性態(tài)度的交互項(xiàng)，結(jié)果顯示，社會(huì)信任和社會(huì)公平感的主效應(yīng)估計(jì)值依然顯著為正，而每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的直接效應(yīng)不顯著，同時(shí)其與隱性態(tài)度的交互效應(yīng)估計(jì)值也不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。因此，假設(shè)H3能否成立仍待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

其次，模型7加入了每萬人床位數(shù)和隱性態(tài)度的交互項(xiàng)后，每萬人床位數(shù)對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的負(fù)面影響變得顯著（-0.142，P<0.05），每萬人床位數(shù)的上升顯著降低了低社會(huì)信任和公平感個(gè)體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，這表明制度績(jī)效與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度并非沒有關(guān)系，而是兩者關(guān)系存在遮掩效應(yīng)。在交互效應(yīng)中，每萬人床位數(shù)與社會(huì)信任的交互項(xiàng)顯著為正（0.0498，P<0.05），與社會(huì)公平感的交互項(xiàng)為正，但沒有通過顯著性檢驗(yàn)（0.0432，P>0.1）。從圖2（a）可以看出，每萬人床位數(shù)的負(fù)向影響對(duì)不同社會(huì)信任群體存在異質(zhì)性，對(duì)于高社會(huì)信任群體的負(fù)面影響有所減弱，而對(duì)低社會(huì)信任公眾，其消極影響更為強(qiáng)烈;而每萬人床位數(shù)與社會(huì)公平感的交互項(xiàng)不具統(tǒng)計(jì)顯著性。據(jù)此，假設(shè)H3得以驗(yàn)證。

最后，模型8加入了每萬人醫(yī)生數(shù)與隱性態(tài)度的交互項(xiàng)。結(jié)果顯示，每萬人醫(yī)生數(shù)與社會(huì)信任的交互項(xiàng)顯著為正（0.0562，P<0.1），與社會(huì)公平感的交互項(xiàng)同樣為正，但并不具統(tǒng)計(jì)顯著性（0.0432，P>0.1）;從圖2（b）可看出，每萬人醫(yī)生數(shù)對(duì)高社會(huì)信任個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的正向影響幅度明顯高于低社會(huì)信任的公眾。換言之，每萬人醫(yī)生數(shù)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的積極效應(yīng)，隨著個(gè)體社會(huì)信任度的提高而增強(qiáng)。再次驗(yàn)證了假設(shè)H3。

五、 結(jié)論與討論

影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的深層次因素，學(xué)術(shù)界并未充分討論。本文基于全國(guó)代表性微觀個(gè)體和宏觀年鑒的多源數(shù)據(jù)，使用多層線性模型（HLM）研究發(fā)現(xiàn)：（1）制度績(jī)效（每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)）對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的直接影響不具有統(tǒng)計(jì)顯著性;（2）隱性態(tài)度（社會(huì)信任和社會(huì)公平感）對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度有顯著影響;（3）兩者交互項(xiàng)對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度有顯著的促進(jìn)效應(yīng)，這說明交互項(xiàng)能夠?qū)χ贫瓤?jī)效和隱性態(tài)度與公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的關(guān)系產(chǎn)生積極影響。

首先，作為宏觀變量的制度績(jī)效對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性。這與理論預(yù)期和慣常認(rèn)知相悖，不過與已有研究并不矛盾。有學(xué)者采用宏觀統(tǒng)計(jì)與全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)政府醫(yī)療財(cái)政支出對(duì)公眾醫(yī)療滿意度沒有顯著影響。？譹？訛本文使用公眾感知度更強(qiáng)的產(chǎn)出性績(jī)效，結(jié)果與上述研究一致。出現(xiàn)這一現(xiàn)象，可能的原因是：其一，隨著公眾健康意識(shí)的不斷提升，極大地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生需求的高漲和期望的提高，雖然政府的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但“看病難、看病貴”問題仍未得到明顯改善，沒有完全滿足公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，進(jìn)而也無法提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。 其二，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制不夠完善，在考核壓力、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的驅(qū)使下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于通過硬件設(shè)施的“盲目擴(kuò)張”搶占市場(chǎng)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制陷入“重規(guī)模、輕內(nèi)涵”、“重硬件、輕軟件”、“重臨床、輕管理”的境地，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不僅沒有隨著規(guī)模的擴(kuò)張而提升，反而加劇了費(fèi)用快速上漲以及“過度醫(yī)療”等有損公共利益的痼疾。？譺？訛其三，公眾滿意度作為一種主觀心理狀態(tài)，不僅源自于政府的客觀績(jī)效，更受到心理因素尤其是個(gè)體隱性態(tài)度的影響，而本文的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)社會(huì)信任和社會(huì)公平感的確顯著影響公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，也說明影響公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的因素極其復(fù)雜和多元。

其次，個(gè)體層次的隱性態(tài)度顯著影響公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)，社會(huì)信任和公平感越高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度越高。本文結(jié)論一定程度上回應(yīng)了學(xué)界關(guān)于公眾滿意度評(píng)價(jià)存在認(rèn)知偏差的討論。隱性態(tài)度像是預(yù)設(shè)情境一樣，在信息處理過程中發(fā)揮著“選擇性偏見”的功能，使得人們傾向于喚醒“先入為主”的固有觀念來處理新輸入的信息。隱性態(tài)度越積極的個(gè)體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的認(rèn)同度越高，更相信醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)心公眾的需求和利益，更認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有均等性和普惠性，進(jìn)而表現(xiàn)出更高的滿意度。因此，本文認(rèn)為應(yīng)從宏觀層面培育公眾互惠互信、公平公正的社會(huì)價(jià)值觀，可以通過規(guī)范新聞媒體的相關(guān)報(bào)道，加強(qiáng)權(quán)威、客觀的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的發(fā)布，避免公眾形成對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系負(fù)面的刻板印象。

再次，制度績(jī)效與社會(huì)信任的交互項(xiàng)顯著提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，但不同制度績(jī)效主效應(yīng)的作用方向存在異質(zhì)性，其中，每萬人床位數(shù)呈現(xiàn)出負(fù)向影響，而每萬人醫(yī)生數(shù)則具有正向作用。這一結(jié)論支持了以往的研究結(jié)果，？譹？訛？譺？訛也印證了本文上述的分析，即當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在過度追求硬件設(shè)施的規(guī)模擴(kuò)張，這在很大程度上加劇了“過度醫(yī)療”和藥價(jià)上漲，最終導(dǎo)致每萬人床位數(shù)的上升反而降低公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度;而作為服務(wù)直接提供者和就醫(yī)質(zhì)量的核心保障，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的提升能夠顯著提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度?；诖耍畱?yīng)在加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的同時(shí)，堅(jiān)決遏制醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)無序的規(guī)模擴(kuò)張，提高醫(yī)療衛(wèi)生供給的質(zhì)量和效率，建立并完善政府財(cái)政支出的“補(bǔ)需方”機(jī)制，推進(jìn)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系;并且應(yīng)積極應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人才供不應(yīng)求問題，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量和治療效果。另一方面，制度績(jī)效與社會(huì)信任正向的交互效應(yīng)則表明，依然應(yīng)從社會(huì)心理和個(gè)體認(rèn)知著手，培育公眾積極的社會(huì)心態(tài)，并通過多元渠道發(fā)布全面客觀的數(shù)據(jù)信息，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公眾心中的刻板印象，提高公眾的信任度。

誠(chéng)然，由于數(shù)據(jù)可獲得性等限制，本文還存在不足之處：第一，微觀層次變量來自截面調(diào)查，難免存在共同方法偏差問題，采用追蹤調(diào)查更能穩(wěn)健地探究微觀變量間的因果關(guān)系;第二，僅關(guān)注了社會(huì)信任和公平感等基礎(chǔ)性隱性態(tài)度，未來可探究與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)聯(lián)的內(nèi)隱態(tài)度，比如公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的信任度、醫(yī)療資源的公平性感知、政府的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任認(rèn)知以及媒體報(bào)道的框架效應(yīng)等;最后，制度績(jī)效、隱性態(tài)度對(duì)公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響的內(nèi)在機(jī)理仍有待探究，可以采用調(diào)查實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)以及質(zhì)性研究方法進(jìn)行深度分析。

（責(zé)任編輯：肖舟）