王小雨

【摘要】在臨床實際工作中，將循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，引入到病案管理中，對病案管理工作進行規(guī)范和加強，從而全面提高病案管理工作質(zhì)量和水平，對病案管理有著重要的意義。循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn);循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供質(zhì)量與保證;循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供實踐的指導(dǎo)。所有的病案管理都要有憑有據(jù)，循證醫(yī)學(xué)正好提供了一條有效的路徑，有效提高了病案管理質(zhì)量和管理效率。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);病案管理;重要性

我院是一所承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研等多重任務(wù)的綜合性三級甲等醫(yī)院，隨著醫(yī)院改革的步伐不斷加快，病案管理在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮著積極而重要的作用。循證醫(yī)學(xué)（Evidence—Based Medicine.EBM）作為一門新興學(xué)科，在臨床實際工作中，將循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，引入病案管理中，對病案管理工作進行規(guī)范和加強，從而全面提高病案管理工作質(zhì)量和水平，對病案管理有著重要的意義。筆者就對此與同行探討如下。

一、循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)

（一）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。充分的科學(xué)證據(jù)是決策的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生為病人提供診療服務(wù)也是如此。從病案的產(chǎn)生到完成，都離不開循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。病人入院，首先要在住院登記處產(chǎn)生一個住院號，此住院號就是病人在醫(yī)院進行一切醫(yī)療行為活動的標(biāo)識與索引，也是醫(yī)院進行病案管理的必要依據(jù)。病案的裝訂也要按序排列，將多次住院病人的病案按時間先后順序依次裝訂，對于在以后查閱病案過程中循序漸進地了解病情，以及進行相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計與查閱都是方便和有意義的。病案完成后的上架過程，按照住院號或其他相關(guān)順序排列，就顯得尤為重要。

（二）循證醫(yī)學(xué)要求審慎、明確及明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好證據(jù)。提高循證病案管理的質(zhì)量首先要規(guī)范診療活動的操作和病案的書寫，這不僅是臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵守的職業(yè)道德，也有利于樹立正確的醫(yī)學(xué)觀。循證醫(yī)學(xué)通過先進的理念和方法指導(dǎo)病案管理，加強規(guī)范化管理意識，提高管理水平，使病案信息得到充分的利用。在各項醫(yī)學(xué)統(tǒng)計工作中經(jīng)常需要分析應(yīng)用病案信息，病例對照研究、隊列研究、臨床隨機對照試驗等一系列研究都有賴于翔實、準(zhǔn)確的病案記錄，如果沒有規(guī)范準(zhǔn)確的病案記錄，研究得出的臨床數(shù)據(jù)就缺少科學(xué)性及可靠性，相關(guān)的決策就會失去依據(jù)。

（三）病案管理工作有嚴(yán)格的保管要求和極強的專業(yè)性，需滿足可傳遞需求。這便于專業(yè)知識和技能的應(yīng)用。當(dāng)前病案管理工作要符合新時期的形勢，加強橫向水平管理。首先要提高相關(guān)工作的裁量權(quán)，明確質(zhì)量改善的關(guān)鍵是工作的方式，而不是由誰來做。過去囿于崗位和分工的方式導(dǎo)致了很多非必要的工作，占用了許多時間，逐漸體現(xiàn)出局限性。其次，所有成員要先達(dá)成共識，明確改進工作方法和完成工作任務(wù)同等重要，對于工作中遇到的問題及時進行修正，有效解決問題。在達(dá)成共識的前提下，通過不斷地調(diào)整和變革切實提高病案管理水平。

二、循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供質(zhì)量與保證

（一）切實理解循證病案管理醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。需要檢查、衡量每項工作的可行性和可取性，這就要求自覺運用循證病案管理醫(yī)學(xué)的觀念與方法，也是樹立循證病案管理醫(yī)學(xué)理念的前提。循證病案管理醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵極為豐實，涉及病案實際操作的各個環(huán)節(jié)與步驟。病案管理科學(xué)合理的運行及知識管理是實踐循證醫(yī)學(xué)管理的基礎(chǔ)。要實現(xiàn)病案質(zhì)量管理的可持續(xù)發(fā)展，必須通過循證醫(yī)學(xué)管理加強質(zhì)量管控，提高服務(wù)水平，形成科學(xué)合理的有效運行機制。

（二）優(yōu)秀的病案質(zhì)量監(jiān)控手段和方法。臨床研究和統(tǒng)計需要從病案中提取準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，這就需要優(yōu)秀的病案質(zhì)量監(jiān)控手段和方法，不僅可以保障醫(yī)療循環(huán)病案書寫質(zhì)量，還可以提高醫(yī)院病案管理人員對醫(yī)療質(zhì)量控制過程的參與度，加強病案質(zhì)量控制過程的科學(xué)性與合理性。病案管理質(zhì)量四級監(jiān)控是實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)對病案管理質(zhì)控要求的重要手段，一級監(jiān)控：由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任的病房主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，出科前的每一分病案都要進行自查，由責(zé)任醫(yī)師簽名。二級監(jiān)控：科室指定一名醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量管控，由高年資醫(yī)師擔(dān)任。三級監(jiān)控：設(shè)專職病案質(zhì)控人員到病房進行環(huán)節(jié)抽樣質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，有時則組織門診部、醫(yī)保統(tǒng)籌部門和院辦協(xié)同病房審查。四級監(jiān)控：由病案室指定質(zhì)控人員，對病案書寫規(guī)范化及格式進行審核。

（三）完善對臨床實踐路徑的管理。臨床路徑管理是一種導(dǎo)入循證醫(yī)學(xué)和質(zhì)量管控等先進管理工具的重要手段，包括：（1）改進流程。參與醫(yī)療服務(wù)流程的改進、支持醫(yī)療服務(wù)流程的改進、對管理流程的改進。（2）不間斷的改進。記錄和分析醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的不合理現(xiàn)象，查找產(chǎn)生問題的原因，使用循證觀點解決問題，持續(xù)推進住院診療的質(zhì)量。（3）事前質(zhì)控。分析住院診療過程，通過對過程中有關(guān)質(zhì)量環(huán)節(jié)的篩查，建立標(biāo)準(zhǔn)診療項目，使用時間管理進行不間斷監(jiān)控。比如本院建立的電子病歷系統(tǒng)和質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，在診療活動開始之前即進入質(zhì)控環(huán)節(jié)，盡量排除隱患，建立持續(xù)的PDCA，努力去實現(xiàn)醫(yī)療行為的規(guī)范化和病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化。

三、循證醫(yī)學(xué)為病案管理提供實踐的指導(dǎo)

（一）將循證醫(yī)學(xué)貫穿病案管理全過程是加強病案管理、提高病案質(zhì)量的有效途徑。做好病案管理工作是循證醫(yī)學(xué)開展的前提，“舉證責(zé)任倒置”更是傳遞了一個信號：今后掌握好循證醫(yī)學(xué)將會成為病案管理人員的必備素質(zhì)，要提高科學(xué)素養(yǎng)，訓(xùn)練嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C精神。不斷提高病案管理人員的素質(zhì)，提供科學(xué)有效的病案管理方法。疾病分類是病案管理領(lǐng)域中的一個重要內(nèi)容，國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況，鑒于現(xiàn)實的國情，相當(dāng)一部分編碼人員沒有經(jīng)過專業(yè)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，要想提高專業(yè)素質(zhì)必須先進行相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，用科學(xué)的思路和專業(yè)的素質(zhì)為臨床工作者和行政管理人員提供真實、合理、高效的病案信息。

（二）循證醫(yī)學(xué)要求遵循證據(jù)，要強化病案管理者與醫(yī)護人員的循證意識。以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度用合理的證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，遵循客觀事物的發(fā)展規(guī)律，尊重病人對診療方法的選擇與期望，給予合理的、可行的干預(yù)措施。否則，就會影響醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量的提高。用循證思想指導(dǎo)醫(yī)療實踐，強化病案的書寫意識，是保證病案信息充分利用的最好途徑。一切病案管理活動都要成為實踐循證醫(yī)學(xué)的有效途徑，只有當(dāng)各項病案管理活動是依據(jù)證據(jù)進行，循證醫(yī)學(xué)才能起到提高病案管理質(zhì)量和效率的作用。

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