劉宗濤，李義深，馬 峰，高 勇，魏永坤，陳 偉

眩暈在臨床上較為常見，在眩暈門診中周圍性眩暈約占20.5%[1]，而良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的周圍性眩暈疾病[2]。臨床治療周圍性眩暈病人的過程中，眩暈癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失后易反復(fù)發(fā)作，原因不明，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，給醫(yī)生診斷和治療造成困擾。眩暈與焦慮癥常相互影響，兩者緊密相關(guān)[3]。臨床大量研究報告證實前庭功能受損病人焦慮程度較正常對照組顯著升高[4]。存在焦慮困擾的病人出現(xiàn)周圍性眩暈的概率也較正常人偏多，通過認知行為干預(yù)或藥物治療可以不同程度地改善這類病人的焦慮癥狀和平衡功能[5-6]。本病隸屬中醫(yī)學“眩暈”“郁證”范疇，其發(fā)病與心、脾、肝緊密相關(guān)，病位在腦。本研究通過歸脾湯加味干預(yù)治療辨證為心脾兩虛、氣血不足型良性陣發(fā)性位置性眩暈病人，發(fā)現(xiàn)加味歸脾湯聯(lián)合西藥治療與單純西藥治療比較，可有效改善或緩解病人眩暈癥狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2018年11月我院住院良性陣發(fā)性位置性眩暈病人64例。其中男28例，女36例；年齡25～83(60.0±14.4)歲；病史7 d至24個月，平均(56.0±73.1)d。根據(jù)隨機數(shù)字表法將64例病人隨機分為治療組與對照組。治療組32例，男14例，女18例；年齡(59.7±14.3)歲。對照組32例，男14例，女18例；年齡(60.2±14.6)歲。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

所有眩暈病人臨床表現(xiàn)均與良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷標準相符。主要臨床癥狀：相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，伴有位置性眼震；中醫(yī)辨證辨病標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中氣血虧虛型眩暈辨證分型，氣血虧虛型眩暈表現(xiàn)如下，主證：頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，動則加劇，遇勞則發(fā)；發(fā)病特點：慢性起病并逐漸加重，或反復(fù)發(fā)作，或急性起?。粴庋澨撟C臨床特征：伴有面色淡白、少寐、心悸、身倦乏力、舌淡、脈細弱。行頭顱磁共振檢查，排除內(nèi)耳占位及炎癥可能，不存在中樞神經(jīng)病變；并排除心、肝、腎、腫瘤、內(nèi)分泌代謝性疾病。病例選擇經(jīng)太和縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，所有入組病人均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 所有病人均給予鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液(山東華信制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，批號：13030602)，氟哌噻噸美利曲辛[丹麥靈北藥廠生產(chǎn)，規(guī)格為0.5 mg(10 mg)，批號：H20130126]早晨1～2片、中午1片口服配合復(fù)位手法等對癥支持治療。治療組另接受傳統(tǒng)中藥湯劑歸脾湯治療，藥物組成：黨參15 g，白術(shù)30 g，黃芪30 g，茯神30 g，龍眼肉30 g，酸棗仁30 g，木香15 g，甘草6 g，當歸12 g，遠志9 g，川芎10 g，丹參10 g，生姜5片，大棗5枚。上述中藥均來源于太和縣中醫(yī)院中藥房，隨病情調(diào)整各味藥量。加水浸泡30 min，連續(xù)煎煮2次，取汁200 mL，早晚飯后30 min溫服，每日1劑，療程為 2周。對于治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)及中途不愿配合治療者及時退出研究，并隨機納入良性陣發(fā)性位置性眩暈病人進行替補。治療前后所有病人均進行血常規(guī)、肝腎功能等檢測。研究過程采用盲法，臨床設(shè)計、干預(yù)、評估均由不同的人員完成。參與者均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范的相關(guān)培訓。

1.3 觀察指標 治療前、治療后2周進行療效評定，所有量表提問方式統(tǒng)一，囑病人如實回答，研究人員如實記錄。

1.3.1 中醫(yī)證候積分 依據(jù)臨床癥狀輕重采取4級評分法，分為無、輕、中、重4級(主證按0分、2分、4分、6分評分，次證按0分、1分、2分、3分評分)[8]。

1.3.2 眩暈嚴重程度評分 眩暈量表評分[8]：按照眩暈、眼震、嘔吐、出冷汗4項打分。眩暈：一點不能動(3分)、頭不能向左右或上下轉(zhuǎn)動(2分)、頭不能向某一個方向轉(zhuǎn)動(1分)、頭可以自由活動(0分)；眼震：連續(xù)不斷性(2分)、陣發(fā)性(1分)、無眼震(0分)；嘔吐：有嘔吐(2分)、僅惡心(1分)、無嘔吐及惡心(0分)；出冷汗：伴有出冷汗(1分)、無冷汗(0分)。評分越高提示眩暈程度越重。分別在第一次就診入組時以及治療后2周時進行評分。

1.3.3 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分[5]HAMA評分≥8分且<15分可能存在焦慮；15～21分為輕度焦慮；22～29分為中度焦慮；≥30分為重度焦慮。

1.3.4 臨床療效 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)生活質(zhì)量量表療效評定方法，根據(jù)眩暈癥狀體征嚴重程度表，采用療效指數(shù)判定：療效指數(shù)=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%；臨床控制：療效指數(shù)>80%，顯效：療效指數(shù)>50%且≤80%，有效：療效指數(shù)>30%且≤50%，無效：療效指數(shù)≤30%。

1.3.5 中醫(yī)證候療效 中醫(yī)證候積分減分率≥80%為臨床緩解，減分率50%～<80%為顯效，減分率25%～<50%為有效，減分率<25%為無效，減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。

1.3.6 不良反應(yīng) 嚴密監(jiān)督并記錄病人在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、檢驗與檢查異常結(jié)果，并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分比較 治療后兩組中醫(yī)證候評分均較治療前下降，且治療組較對照組下降明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 (±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后2周比較，②P<0.05。

2.2 兩組眩暈量表評分比較 治療后兩組眩暈量表評分均較治療前降低，且治療組較對照組降低明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組眩暈量表評分比較 (±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后2周比較，②P<0.05。

2.3 兩組HAMA評分比較 治療前兩組HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組HAMA評分較治療前均降低，治療組較對照組降低明顯(P<0.05) 。詳見表3。

表3 兩組HAMA評分比較 (±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后2周比較，②P<0.05。

2.4 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率為93.75%，對照組總有效率為81.25%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

2.5 中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率為93.75%，對照組總有效率為 75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

2.6 不良反應(yīng)比較 入組時及治療后2周，兩組血、尿及便常規(guī)，肝、腎功能及心電圖檢查均未見明顯異常。治療組3例病人飯前空腹服用中藥初期有輕微惡心、腹脹癥狀，未做特殊處理，改為飯后服用后未見明顯胃腸道癥狀，未影響正常治療；對照組未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

良性陣發(fā)性位置性眩暈作為神經(jīng)內(nèi)科周圍性眩暈病常見的重要構(gòu)成部分，和焦慮障礙緊密相關(guān)[3]。中醫(yī)學認為本病屬于“眩暈”及“郁證”范疇，其發(fā)病與心、脾、肝密切相關(guān)，病位在腦；古代經(jīng)典對眩暈病機闡述頗多，《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則?！?，《丹溪心法·頭眩》曰：“無痰不作?！?，《景岳全書·頭眩》曰：“無虛不作?！?，這些論述均為心脾氣血虧虛是眩暈病的病機之一提供了理論依據(jù)。隨著社會生活和工作壓力的增大，持續(xù)過度耗散腦力和體力或偏食肥甘厚味、飲食不節(jié)，或思慮過度等均會導(dǎo)致心脾兩虛，水谷運化乏力，氣血生化乏源，從而導(dǎo)致氣血兩虛，血虛則腦竅失養(yǎng)，氣虛則清陽不升，最終導(dǎo)致眩暈。其證機概要為氣血虧虛，清陽不振，腦竅失養(yǎng)。代表方為歸脾湯。本方首載于宋·嚴用和《濟生方》，是益氣養(yǎng)血、調(diào)理心脾的代表方。方中人參、黃芪、白術(shù)、生姜、甘草、大棗甘溫補脾益氣；龍眼肉、酸棗仁、茯神甘平養(yǎng)心安神；遠志交通心腎而定志寧心；當歸甘溫養(yǎng)肝而生心血；木香理氣醒脾，以防益氣補血藥滋膩滯氣，促進脾胃運化功能，“無瘀不作?！保患哟ㄜ?、丹參活血行氣解郁通竅，全方共成補益氣血、調(diào)養(yǎng)心脾的作用，腦髓得充，則眩暈自除?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，歸脾湯具有抗抑郁、改善記憶、抗應(yīng)激、增強免疫、促進骨髓細胞增殖、保護肝臟、改善凝血功能、抑制膽堿酯酶活性、抗腫瘤、保護胃黏膜等多種作用，廣泛應(yīng)用于臨床[9-14]。本研究通過觀察歸脾湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療良性陣發(fā)性位置性眩暈，結(jié)果顯示：療效明顯優(yōu)于單純西藥組，可明顯改善病人眩暈及伴隨焦慮癥狀；且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，病人易接受。但鑒于中藥湯劑煎服較為煩瑣，攜帶不便，口感較差，導(dǎo)致病人依從性相對較差，可改變傳統(tǒng)中藥湯藥劑型為丸劑或散劑，以便于進行大樣本的臨床研究，進一步在臨床推廣應(yīng)用。