杜 超，張麗華，江 平，王立君，盧 煒，秦利強

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科常見急癥，常見于冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊導致的急性血栓形成，引起冠狀動脈完全或不完全閉塞，起病急驟，嚴重威脅病人生命[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死中的急、重類型，病人冠狀動脈完全閉塞，發(fā)病后早期實施有效的再灌注治療，是救治此類病人的首選方案[2-3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前STEMI治療的首選方法，可短時間內(nèi)實現(xiàn)心肌再灌注，挽救病人生命[4]。但有報道稱，AMI病人 PCI術后有5%～50%病人可出現(xiàn)心肌無復流現(xiàn)象，影響治療效果[5]。本研究為觀察PCI術中經(jīng)冠狀動脈微導管注射硝普鈉在STEMI病人治療中的作用及對PCI后冠狀動脈無復流的影響，選取我院收治并行PCI治療時發(fā)生無復流的STEMI病人，在發(fā)生無復流后，經(jīng)冠狀動脈微導管注射硝普鈉，觀察其對無復流的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月—2018年4月收治的行急診PCI時發(fā)生無復流的STEMI病人80例，入選病人診斷符合2001年心血管病學分會發(fā)布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中關于1型心肌梗死的診斷標準[6]，均以心前區(qū)或胸骨后劇烈壓榨性疼痛來院就診，病人主訴疼痛向下頜、頸部、左上臂、背或肩部放射，含服硝酸甘油無法完全緩解；心電圖檢查顯示有≥2個相鄰 ST段抬高的情況，R波降低，伴或不伴病理性Q波；實驗室檢查顯示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn)動態(tài)升高，并高于正常范圍。在PCI治療過程中支架植入后即刻行冠狀動脈造影提示心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流≤1 級，且無內(nèi)膜撕裂、夾層、血栓栓塞等機械性梗阻。排除嚴重高血壓未有效控制、嚴重肝腎肺功能不全、主動脈夾層、腦血管意外史、活動性內(nèi)臟出血及曾行冠狀動脈旁路血管重建術或移植術病人，治療前均向病人家屬講明治療目的，并簽署知情同意書。80例病人隨機分為觀察組與對照組，各40例。兩組性別、年齡、發(fā)病至手術時間、梗死血管分布等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組病人均行PCI治療，術前常規(guī)給予氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg及阿托伐他汀鈣片40 mg 口服；經(jīng)橈動脈或股動脈途徑置入鞘管，行常規(guī)冠狀動脈造影，明確閉塞血管后，置入指引導管，導引導絲通過病變，經(jīng)球囊預擴張，并植入支架，支架選擇：長度為病變節(jié)段的1.3倍，直徑為血管直徑的1.0～1.1倍，釋放支架壓力為10～18 kPa；之后經(jīng)冠狀動脈微導管向冠狀動脈遠端注射相應藥物。觀察組病人注入硝普鈉50～200 μg，對照組給予硝酸甘油100～200 μg，注藥10 min后行冠狀動脈造影，以評定靶血管 TIMI 血流分級。PCI術后兩組均給予替羅非班0.075～0.150g/(kg·min) 輸注，持續(xù)36 h，并予他汀類藥物、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，術后定期復診。

1.3 觀察指標 給藥10 min后行冠狀動脈造影，評價靶血管 TIMI 血流分級。3級：病變血管處血流速與近端流速一致，造影劑遠端血管可迅速顯影；2級：病變血管可見造影劑通過，遠端血管可顯影；1級：病變血管僅可通過少量造影劑，遠端血管顯影不充分；0級：梗死相關動脈(IRA)完全閉塞，病變血管未見造影劑通過且無血流灌注。采用彩色超聲心動圖儀測量PCI術后7 d、30 d、60 d兩組病人左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)，以評價心功能情況。于PCI術前、術后1周采集病人外周靜脈血，采用熒光免疫法檢測N末端腦鈉肽前體 (NT-proBNP)水平；對比兩組病人治療后無復流現(xiàn)象發(fā)生率及心血管不良事件 (MACE)發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組治療后TIMI分級比較 觀察組治療后TIMI分級3級病人多于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后TIMI分級比較 單位：例(%)

注：χ2=6.2750，P=0.0122。

2.2 兩組治療前后心功能比較 PCI術后7 d，兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后60 d，觀察組LVESD、LVEDD低于同期對照組(P<0.05)，而LVEF則明顯高于同期對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) LVESD(mm) 術后7 d術后30 d術后60 d LVEDD(mm) 術后7 d術后30 d術后60 d LVEF(%) 術后7 d術后30 d術后60 d觀察組4033.2±5.432.1±4.232.1±4.043.0±4.943.1±5.045.3±6.253.6±10.755.8±9.656.9±10.4對照組4037.1±4.338.4±4.539.5±4.750.4±4.952.5±4.750.7±5.851.1±10.552.4±9.651.3±10.0t值-1.5560-3.4425-3.9063-1.2204-1.0059-4.19211.31142.97623.2221P 0.5560 0.0325 0.0299 0.1999 0.0904 0.02340.22400.04220.0390

2.3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較 兩組PCI術前NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組NT-proBNP水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組NT-proBNP較對照組降低明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) 單位：ng/L

與本組術前比較，①P<0.05。

2.4 兩組MACE發(fā)生率比較 術后2個月隨訪，兩組均未發(fā)生再梗死、惡性心律失常及室壁瘤等。

3 討 論

STEMI是心血管科臨床上最危急的疾病，致死率及致殘率均極高，隨著人們生活及飲食等習慣的變化，其發(fā)病呈逐年增加且呈年輕化趨勢[7]。而治療此類疾病的關鍵環(huán)節(jié)是挽救瀕死心肌[8]。有研究表明，STEMI再灌注的“黃金時間”是發(fā)病后1 h以內(nèi)，在此時間內(nèi)達到有效的再灌注，所挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的[9-11]。PCI是救治STEMI病人最為直接且有效的治療方案，可有效緩解病人的臨床癥狀，使STEMI病人病死率至少降低 25%以上，但是有部分STEMI病人PCI后會出現(xiàn)心肌無復流現(xiàn)象，嚴重影響了PCI近期和遠期預后[11-14]。

PCI能夠恢復STEMI病人閉塞冠狀動脈供血區(qū)域，使心肌在最短的時間內(nèi)恢復缺血再灌注，挽救缺血心肌細胞，改善病人預后[15]。有報道稱，PCI治療后即使罪犯血管前向血流恢復為TIMI 3級，但仍有部分病人會發(fā)生再灌注不良，影響遠期療效[16-17]。而PCI術后導致心肌組織再灌注不良發(fā)生的主要機制可能有以下幾點[18]，①冠狀動脈微栓塞：因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后血小板激活及聚集，會對心臟微循環(huán)血流造成影響，且球囊擴張及支架置入亦會導致冠狀動脈管壁發(fā)生損傷，并進一步誘導斑塊不穩(wěn)定，致使微栓子脫落，直接造成微循環(huán)的再灌注障礙；②冠狀動脈微血管痙攣：血栓破裂可釋放縮血管因子，引起冠狀動脈微血管痙攣；且冠狀動脈缺血再灌注損傷后，可興奮心臟交感神經(jīng)，誘發(fā)微動脈的彌漫性痙攣發(fā)生；③冠狀動脈微循環(huán)缺血再灌注損傷可引起血管內(nèi)皮功能障礙、中性粒細胞聚集阻塞毛細血管、毛細血管通透性增加等，進而導致心肌組織再灌注不良；④冠狀動脈血管結構破壞：在AMI發(fā)生后，在電鏡下觀察病變區(qū)毛細血管可見到明顯的血管內(nèi)皮損害，而在此時引起的無復流現(xiàn)象，使用藥物治療往往無反應。以上幾點因素相互作用，可進一步加重AMI時的心臟微循環(huán)功能障礙，導致無復流現(xiàn)象發(fā)生[19]。硝普鈉是速效血管擴張劑，能促進心肌組織血流灌注恢復，在心血管疾病治療中療效顯著，是心血管疾病治療中常用的藥物[20]。有研究表明，硝普鈉對冠狀動脈慢血流現(xiàn)象具有明顯的改善效果，可提高心血管疾病的治療效果[21]。另有研究表明，冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉可產(chǎn)生更持久的冠狀動脈充血效應[22]，因此，認為此法對PCI后無復流的預防具有一定效果。基于此判斷，本研究中，觀察組病人PCI術中支架置入后將微導管置入靶血管遠端，注入硝普鈉治療，術后觀察組治療后TIMI 3級病人多于對照組(P<0.05)，表明經(jīng)冠狀動脈微導管注射硝普鈉可有效改善STEMI病人PCI后無復流現(xiàn)象。

有研究表明，硝普鈉經(jīng)冠狀動脈微導管進入冠狀動脈，進入血漿后，可釋放一氧化氮，在血管內(nèi)形成具有舒張血管平滑肌作用的緩激肽，進而發(fā)揮血管擴張作用，使冠狀動脈血管平滑肌舒張，周圍血管阻力降低；此改變有利于冠狀動脈微循環(huán)、心肌組織再灌注及心功能的改善[23]。本研究結果顯示，術后7 d，兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后60 d觀察組LVESD、LVEDD低于同期對照組(P<0.05)，而LVEF則明顯高于同期對照組(P<0.05)；亦證實PCI術中經(jīng)冠狀動脈微導管注射硝普鈉可顯著改善STEMI 病人心功能，利于病人預后。另外，觀察組PCI術后NT-proBNP較對照組降低(P<0.05)；兩組病人術后2個月隨訪，均未發(fā)生再梗死、惡性心律失常及室壁瘤等。表明PCI術中行經(jīng)冠狀動脈微導管注射硝普鈉，可促進STEMI病人冠狀動脈復流恢復及心功能改善，且能降低無復流現(xiàn)象，療效顯著。

綜上所述，PCI術中經(jīng)冠狀動脈微導管注射硝普鈉，可有效逆轉STEMI病人PCI術治療過程中無復流，改善病人微循環(huán)狀態(tài)，提高療效。