2020年上半年無(wú)錫市單中心血液透析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析

李 婷

(無(wú)錫市明慈心血管病醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214000)

隨著血液透析技術(shù)的快速發(fā)展，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者數(shù)量劇增。血液透析質(zhì)量控制和規(guī)范化管理的作為延長(zhǎng)患者的生存期限、提高患者的生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合無(wú)錫市透析技術(shù)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制要求，對(duì)我血液透析中心的透析現(xiàn)狀及質(zhì)量進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以無(wú)錫市明慈心血管病醫(yī)院血液透析中心MHD患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）至2020年6月30日止，透析齡≥3個(gè)月在透析患者；（2）抽血化驗(yàn)檢查在2020年1月1日至2020年6月30日之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2020年上半年度我中心臨時(shí)血液透析患者、轉(zhuǎn)至其他透析中心患者、已腎移植者、已死亡患者；（2）在2020年1月1日至2020年6月30日之間無(wú)抽血化驗(yàn)檢查者；（3）透析齡＜3個(gè)月的患者。最終進(jìn)行醫(yī)療核心數(shù)據(jù)分析者共128人。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析項(xiàng)目

根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》和無(wú)錫市透析技術(shù)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制要求，對(duì)本中心醫(yī)療核心數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，包括：（1）基礎(chǔ)資料（基礎(chǔ)資料、原發(fā)?。唬?）透析處方（透析頻率、血流量、抗凝劑），透析間期體重增長(zhǎng)率，血管通路；（3）醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，包括透析前收縮壓，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（intact parathy-roid hormone，iPTH）、血清白蛋白（serum albumin，sAlb）、血清鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TAST）等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，以及尿素清除率（spKt/V）。

1.3 研究方法

1.3.1 采血及spKt/V的測(cè)定方法：

參照《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[1]執(zhí)行。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》、《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2018修訂版）》和無(wú)錫市透析技術(shù)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制要求，醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)各項(xiàng)分析指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）透析前收縮壓：60歲以下透析前收縮壓＜140/90mmHg，60歲及60歲以上透析前收縮壓＜150/90mmHg；（2）生化檢查指標(biāo)：Hb≥100g/L且＜130g/L、Ca 2.10-2.50mmol/L、P 1.13-1.78mmol/L、iPTH 150-300ng/L、sALB≥35g/L、200μg/L＜SF＜500μg/L、20%＜TAST＜50%[2]，spKt/V≥1.2。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料

至2020年6月30日，無(wú)錫明慈心血管病醫(yī)院血液透析中心MHD患者共151人，符合分析標(biāo)準(zhǔn)MHD患者共128人（透析齡≥3個(gè)月）。見(jiàn)表1。

表1 2020年上半年度MHD患者基礎(chǔ)資料（n，%，±s）

表1 2020年上半年度MHD患者基礎(chǔ)資料（n，%，±s）

項(xiàng)目值性別（男性，%）78（60.93）年齡（歲）62±13.73原發(fā)病糖尿病腎病48（37.50）慢性腎小球腎炎44（34.38）高血壓腎損害24（18.75）多囊腎7（5.47）梗阻性腎病3（2.34）原因不明2（1.56）

2.2 透析處方

見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)

透析前血壓控制情況見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)情況見(jiàn)表4。

3 討 論

近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，MHD患者數(shù)量持續(xù)增加，高水準(zhǔn)的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)有利于提高M(jìn)HD患者的透析醫(yī)療質(zhì)量和透析中心的醫(yī)療水平。

從基礎(chǔ)資料分析，我中心MHD患者原發(fā)病為糖尿病腎病共48位，占比達(dá)37.50%，已超越慢性腎小球腎炎成為第一病因，與我國(guó)慢性腎臟病的流行趨勢(shì)結(jié)果相似[3]。究其原因，與我國(guó)人民整體生活方式西化及無(wú)錫本地高糖飲食有關(guān)。

從透析頻次來(lái)看，目前我中心每周3次的患者共有98例，占76.56%，透析頻次與透析充分性和患者預(yù)后密切相關(guān)[4]；仍有較高占比的每2周5次、每周2次的MHD患者治療頻次有提高空間，在進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者透析的認(rèn)知水平和依從性的同時(shí)，亦需要本地透析醫(yī)保政策的充分支持，從而逐漸重視增加患者的透析次數(shù)、提高透析充分性[5]，期望達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)地區(qū)乃至發(fā)達(dá)國(guó)家的透析標(biāo)準(zhǔn)。分析血管通路分布情況，AVF患者有99例，占比77.34%，TCC患者有28例，占比高達(dá)21.88%。AVF體現(xiàn)在慢性腎臟病患者的管理過(guò)程中的血管通路的綜合管理水平[6]，因我中心收入患者多為新發(fā)尿毒癥患者，全身及局部血管條件有限，故有較多患者待解決長(zhǎng)期血管通路，在條件允許的情況下積極建議患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，進(jìn)一步提高我中心的血管通路建立和管理水平。

表2 2020年上半年度MHD患者透析處方（n，%）

表3 2020年上半年度MHD患者醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（n，%，±s）

表3 2020年上半年度MHD患者醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（n，%，±s）

項(xiàng)目達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)總例數(shù)達(dá)標(biāo)例數(shù)均值透析前收縮壓60歲以下＜140/90mmHg7341（56.16%）144.71±17.48 60歲及60歲以上＜150/90mmHg5533（60.00%）148.01±18.25

表4 2020年上半年度MHD患者醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（n，%，±s）

表4 2020年上半年度MHD患者醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（n，%，±s）

項(xiàng)目達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)例數(shù)均值Hb推薦100-130g/L73（57.03）103.90±18.08理想值110-130g/L42（32.81）Ca2.10-2.50mmol/L73（57.03）2.18±0.22 P 1.13-1.78mmol/L51（39.84）1.87±0.55 iPTH150-300ng/L32（25.00）180.38±52.51 sALB推薦≥35g/L93（72.66）41.82±3.59理想值≥40g/L76（59.38）SF200-500μg/L19（14.84）169.62±176.05 TAST20%-50%57（44.53）24.83±11.45 spKt/V≥1.290（70.31）1.43±0.30≥1.466（51.56）

分析醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，透析前收縮壓60歲以下達(dá)標(biāo)患者共占56.16%，60歲及60歲以上達(dá)標(biāo)患者占60.00%，血壓控制有較大提升空間。血壓管理是MHD患者心血管危險(xiǎn)因素管理的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)改善透析方式、及時(shí)有效評(píng)估干體重、調(diào)整降壓藥物方案等方法更好的控制血壓[1]。Hb達(dá)標(biāo)例數(shù)共73例，占比57.03%，達(dá)標(biāo)率有待提高；另外，TAST達(dá)標(biāo)共57例，占比44.53%，SF達(dá)標(biāo)例數(shù)共19例，占比14.84%，均值169.62μg/L±176.05，低于達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，SF儲(chǔ)備不足較明顯。貧血作為影響血液透析患者生存率和住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SF是體內(nèi)鐵的貯存形式，是預(yù)測(cè)促紅細(xì)胞生成素（EPO）抵抗的最好指標(biāo)[7]，除規(guī)范的使用促紅素，補(bǔ)充鐵劑包括口服鐵劑和靜脈鐵劑，并定期監(jiān)測(cè)調(diào)整用量是糾正腎性貧血非常重要的環(huán)節(jié)之一。P達(dá)標(biāo)共51例，占比39.84%，均值為1.87mmol/L±0.55，略高于達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。P的控制一直以來(lái)是全國(guó)MHD患者的難點(diǎn)[8]，無(wú)錫地區(qū)整體達(dá)標(biāo)率也較低。P水平高會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，治療主要包括飲食控制、充分透析和藥物治療。包裝食品中的食品添加劑、防腐劑含有大量的無(wú)機(jī)磷酸鹽，其胃腸吸收率遠(yuǎn)高于食物中的有機(jī)磷[9]，強(qiáng)化患者控磷觀念，選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物是飲食控制的中的重要環(huán)節(jié)[10]。碳酸鑭、司維拉姆類的藥物降磷效果和生存益處已經(jīng)被廣泛證實(shí)，與含鈣的降磷藥物相比，不升高血鈣且磷結(jié)合能力強(qiáng)，但之前此類藥物價(jià)格昂貴，使很多患者不能接受長(zhǎng)期且充分劑量使用，隨著醫(yī)保覆蓋力度的增加，MHD患者血磷控制情況有望進(jìn)一步改善。

綜上述，分析核心醫(yī)療數(shù)據(jù)間的關(guān)系，針對(duì)每位MHD患者制定精細(xì)化、個(gè)體化的透析處方，以及生活指導(dǎo)方案[11]，進(jìn)一步提高透析綜合質(zhì)量和醫(yī)療水平，努力使本中心核心醫(yī)療數(shù)據(jù)指標(biāo)居于無(wú)錫地區(qū)前列，逐步達(dá)到國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的透析標(biāo)準(zhǔn)，以獲得更好延長(zhǎng)患者生存期、提高患者的生活質(zhì)量的目的，讓更多的MHD患者更好的回歸社會(huì)。