洪依萍 韋 煒 丁 進(jìn) 陳燕萍 滕衛(wèi)軍浙江中醫(yī)藥大學(xué)(30053) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院消化內(nèi)科

背景：急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床常見急危重癥，盡早行胃鏡干預(yù)可明確出血病灶，必要時(shí)可行內(nèi)鏡治療。目的：探討超早期(出血后<4 h)急診胃鏡在ANVUGIB中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性納入金華醫(yī)院2019年12月—2020年10月收治并行急診胃鏡檢查的120例ANVUGIB患者，根據(jù)急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)分為超早期組(出血后<4 h)、早期組(出血后4～24 h)和常規(guī)組(出血后24～48 h)，比較各組出血病灶檢出率和治療效果。結(jié)果：超早期組出血病灶檢出率高于早期組和常規(guī)組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(94.6%對(duì)89.7%和86.4%,P>0.05)；即刻止血率、再出血率和死亡率與早期組和常規(guī)組相比無明顯差異(P>0.05)，開放飲食時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用則明顯優(yōu)于早期組和常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：出血后4 h內(nèi)行超早期急診胃鏡檢查可提高出血病灶檢出率，及早開放飲食，減少輸血量，對(duì)明確ANVUGIB患者的病因和后續(xù)治療具有積極意義。

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB)是指Treitz韌帶以上非靜脈曲張?jiān)蛞鸬南莱鲅ㄊ彻?、胃、十二指腸出血，也包括胰管、膽管出血以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近病變引起的出血，是臨床常見急危重癥之一，總體病死率目前仍居高不下[1]。急性上消化道出血患者多就診于急診科，接診醫(yī)師根據(jù)病因和出血嚴(yán)重程度選擇不同治療方案，因此迅速明確病因并予合理治療對(duì)于此類患者至關(guān)重要。胃鏡現(xiàn)已成為上消化道出血患者的主要診治手段，在出血后早期進(jìn)行胃鏡干預(yù)可明確出血病灶，必要時(shí)可行內(nèi)鏡治療。本研究以120例ANVUGIB患者為研究對(duì)象，按胃鏡檢查時(shí)機(jī)分組，分析、總結(jié)各組診療效果，探討超早期(出血后<4 h)急診胃鏡在ANVUGIB中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2019年12月—2020年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院急診科收治的ANVUGIB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以嘔血、黑便或嘔血伴黑便為主要臨床表現(xiàn)，糞便隱血試驗(yàn)陽性；②肝功能、肝膽胰脾彩超和(或)CT檢查排除門靜脈高壓性疾??；③年齡>14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡診斷為門靜脈高壓性出血或膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡等檢查明確為非上消化道出血；②患者或家屬拒絕行急診胃鏡檢查。根據(jù)急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)將入組患者分為三組：①超早期組，出血后4 h內(nèi)行胃鏡檢查；②早期組，出血后4～24 h內(nèi)行胃鏡檢查；③常規(guī)組，出血后24～48 h內(nèi)行胃鏡檢查。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、診治經(jīng)過

急性上消化道出血患者入院后禁食、禁水、監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇(必要時(shí)輸血)，予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸，保持內(nèi)環(huán)境平衡，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整個(gè)體化治療方案。胃鏡檢查過程中如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)予腎上腺素注射、無水乙醇噴灑、止血鉗電凝、鈦鋏夾閉出血點(diǎn)等止血措施，內(nèi)鏡下止血后繼續(xù)予PPI 8 mg/h微泵持續(xù)靜脈推注3～5 d。胃鏡檢查后根據(jù)患者病情指導(dǎo)進(jìn)食和進(jìn)一步診療。

三、評(píng)估指標(biāo)

①出血病灶檢出率：記錄胃鏡下出血病灶的檢出情況。②胃鏡下即刻止血率、開放飲食時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用：止血成功定義為胃鏡下出血停止，未再發(fā)生嘔血，后續(xù)血紅蛋白穩(wěn)定，糞便由黑便轉(zhuǎn)為黃便。③再出血率和死亡率：再出血定義為內(nèi)鏡止血成功后1周內(nèi)再發(fā)出血；死亡定義為住院期間因上消化道出血病因死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共120例接受急診胃鏡檢查的ANVUGIB患者納入研究。按急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)分組，超早期組37例，早期組39例，常規(guī)組44例，三組間性別、年齡、臨床表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05；表1)。

表1 不同急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)ANVUGIB患者臨床資料比較

二、出血病灶檢出率

超早期組、早期組和常規(guī)組ANVUGIB患者分別有35例、35例和38例患者經(jīng)急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶，以消化性潰瘍出血最為多見，其次為食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss syndrome)，12例患者內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)出血病灶。三組出血病灶檢出率分別為94.6%、89.7%和86.4%，超早期組高于早期組和常規(guī)組，但三組間整體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.480,P=0.513；表2)。

表2 不同急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)ANVUGIB患者出血病灶檢出率比較

三、治療效果和預(yù)后

三組ANVUGIB患者急診胃鏡下即刻止血率、再出血率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超早期組在開放飲食時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面均優(yōu)于早期組和常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3) 。

表3 不同急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)ANVUGIB患者治療效果和預(yù)后比較

討 論

ANVUGIB病因多樣，主要包括胃十二指腸潰瘍或糜爛、急性胃黏膜病變、賁門黏膜撕裂、血管畸形、上消化道腫瘤等，近年來隨著非甾體抗炎藥和抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，藥物相關(guān)ANVUGIB日益受到關(guān)注；ANVUGIB的臨床診治需行急診胃鏡檢查[1-5]，此點(diǎn)毋庸置疑。目前國(guó)內(nèi)外推薦的急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)為出血后24 h內(nèi)[1-3,5]。眾多學(xué)者進(jìn)一步將早期胃鏡檢查時(shí)機(jī)分為出血后6 h內(nèi)、8 h內(nèi)、12 h內(nèi)等不同時(shí)段，在病灶檢出情況、疾病轉(zhuǎn)歸、患者預(yù)后等不同層面對(duì)急診胃鏡檢查時(shí)間點(diǎn)的選擇進(jìn)行比較分析，以期尋找一個(gè)最佳早期胃鏡干預(yù)時(shí)機(jī)，但研究結(jié)果不一[6-9]，尚無明確結(jié)論。本研究亦針對(duì)此問題，探討了超早期(出血后<4 h)急診胃鏡檢查在ANVUGIB中的臨床應(yīng)用。

本研究分析顯示，ANVUGIB的出血原因多為消化性潰瘍，與既往研究報(bào)道一致[7-11]。于出血后4 h內(nèi)行超早期胃鏡檢查，出血病灶檢出率為94.6%，高于出血后4～24 h(早期組)和24～48 h(常規(guī)組)的檢出率89.7%和86.4%，盡管三組間整體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該結(jié)果仍提示超早期胃鏡檢查有利于出血病灶的檢出。推測(cè)其原因，可能為本組ANVUGIB患者75%以上為消化性潰瘍出血，由于PPI的及時(shí)使用，出血病灶在短時(shí)間內(nèi)縮小或愈合，隨著檢查時(shí)間的延后，發(fā)現(xiàn)病灶的難度逐漸增大。

在超早期急診胃鏡干預(yù)的治療效果方面，本研究中該組ANVUGIB患者的開放飲食時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于早期組和常規(guī)組。由于急性消化道出血病情易發(fā)生變化，急診胃鏡干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇與后續(xù)療效關(guān)系密切。盡管過早進(jìn)行內(nèi)鏡下干預(yù)可能面臨胃腔內(nèi)積血致視野不清以及窒息等風(fēng)險(xiǎn)，但也有利于縮短出血時(shí)間，尤其是對(duì)于大出血患者可有效減少出血量，從而減少輸血量、盡早恢復(fù)飲食，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中不同急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)組間的即刻止血率、再出血率和死亡率無明顯差異，但超早期組數(shù)據(jù)仍優(yōu)于早期組和常規(guī)組，差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本量較小以及回顧性研究的選擇偏倚有關(guān)，后續(xù)擬擴(kuò)大樣本量對(duì)此作進(jìn)一步探討。

綜上所述，對(duì)于ANVUGIB患者，在積極改善一般情況、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的前提下應(yīng)盡早行胃鏡檢查，超早期(出血后<4 h)急診胃鏡檢查可提高出血病灶檢出率，及早開放飲食，減少輸血量，對(duì)明確病因和后續(xù)治療具有積極意義，可使患者顯著獲益。