布文博 張珂 張倩

[摘要]目的：探討機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）治療手部Bowen病療效。方法：10例經(jīng)病理確診的手部Bowen病患者，均行機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療。磨削時(shí)從外向里進(jìn)行磨削，磨至彌漫性出血為止。后將氨基酮戊酸配成20%溶液涂于皮損及外周0.5cm，3～4h后行635nm紅光照射，能量密度為80～100J/cm2，時(shí)間20min，每周照射1次，共3次。6個(gè)月后觀察腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，患者滿意度及瘢痕形成等情況。結(jié)果：10例患者行機(jī)械磨削聯(lián)合ALA-PDT治療后，至少隨訪6個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā);10例患者均非常滿意，治療后無(wú)明顯瘢痕增生。結(jié)論：機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療手部Bowen病安全高效，痛苦小，創(chuàng)傷輕，患者滿意度高，無(wú)明顯瘢痕形成，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]Bowen病;手部;機(jī)械磨削術(shù);氨基酮戊酸;光動(dòng)力療法

[中圖分類號(hào)]R739.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）04-0007-03

Abstract： Objective? To investigate the efficacy of mechanical dermabrasion combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy（ALA-PDT）for the treatment of Bowen's disease of hands. Methods? Ten patients with Bowen's disease of band were treated by mechanical dermabrasion and ALA-PDT. Grinding was carried out from the outside to the inside until diffuse hemorrhage. After that， the wound surface and peripheral area of 0.5cm was topically treated with 20% aminolevulinic acid solution for 3-4 hours away from light immediately after surgery， then irradiated with red light at a mean dose of 80-100J/cm2 for 20 minutes. After 6 months， the tumor recurrence， patients' satisfaction and scar formation were observed. Results? Ten patients were followed up at least six months after mechanical dermabrasion combined with photodynamic therapy， no tumor recurrence was found. All patients were very satisfied and no patients had obvious scar hyperplasia. Conclusion? Mechanical dermabrasion combined with ALA-PDT is safe and effective in the treatment of Bowen's disease of hands， with little pain， light trauma， high patients' satisfaction and no obvious scar， which is worthy of clinical promotion.

Key words： Bowen's disease; hand; mechanical dermabrasion; aminolevulinic acid; photodynamic therapy

Bowen?。˙owen's disease，BD）亦稱原位鱗狀細(xì)胞癌，是一種早期皮膚原位癌，發(fā)生于皮膚或黏膜的表皮內(nèi)，1912年由Bowen報(bào)道[1]。Bowen病臨床常規(guī)治療以手術(shù)擴(kuò)大切除為主，也可采用微波、冷凍、光動(dòng)力等方法治療。手部Bowen病手術(shù)面臨的問(wèn)題是擴(kuò)大切除后創(chuàng)面難以縫合，植皮或皮瓣修復(fù)后期瘢痕形成，影響美觀等。光動(dòng)力治療由于腫瘤表面角質(zhì)較厚及藥物滲透深度有限等，可導(dǎo)致治療效果欠佳及復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。2015年3月-2019年6月，筆者科室采用機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療10例手部Bowen病患者，術(shù)后隨訪6～57個(gè)月，腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)，患者滿意度高，無(wú)明顯瘢痕形成，取得了很好的臨床療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年3月-2019年6月在筆者科室進(jìn)行機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療的10例手部Bowen病患者作為研究對(duì)象。9例男性，1例女性，平均年齡65.40±11.94（49～85）歲，平均病程2.60±1.65（1～5）年。所有患者均經(jīng)病理確診為Bowen病，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，X線檢查均未見(jiàn)骨質(zhì)受損。

1.2 治療方法：在局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下行機(jī)械磨削術(shù)，磨削采用不銹鋼質(zhì)轉(zhuǎn)頭，轉(zhuǎn)速控制為10 000～15 000r/min。磨削時(shí)從外側(cè)到中央進(jìn)行磨削，磨削到點(diǎn)狀出血或彌漫性滲血為止，結(jié)束后生理鹽水清洗創(chuàng)面。配制20% ALA（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）溶液。在皮損表面及其周圍0.5cm處涂以ALA溶液，然后用黑色塑料薄膜封包，囑患者于黑暗環(huán)境中避光3～4h，再用635nm紅光為特定波長(zhǎng)的艾拉-光動(dòng)力治療儀照射（武漢亞格光電醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），照射劑量為80～100J/cm2，時(shí)間20min，每周照射1次，共3次。

1.3 治療后處理：囑患者磨削區(qū)域避光，常規(guī)換藥，直到創(chuàng)面愈合為止。

1.4 療效評(píng)價(jià)[2]：完全緩解：皮損消失僅留色素沉著或色素減退，臨床隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā);部分緩解：50%≤皮損縮小<100%;好轉(zhuǎn)：皮損縮小<50%;無(wú)效：無(wú)明顯變化;復(fù)發(fā)：在原消失皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害。

患者根據(jù)5分法對(duì)治療效果進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，-2=非常不滿意;-1=不滿意;0=一般;1=滿意;2=非常滿意。

瘢痕指標(biāo)采用國(guó)際通用的溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行評(píng)定，包括色澤（Melanin，M）、血管分布（Vascularity，V）、厚度（Height，H）和柔軟度（Pliability，P）4個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)估[3]，量表總分為15分，評(píng)分越高則表示瘢痕越重，反之越輕。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效：10例手部Bowen病患者經(jīng)機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療后隨訪最少6個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)（其中10例患者中3例行治療后病理檢查，7例行門(mén)診或電話隨訪），10例患者均非常滿意，均未見(jiàn)明顯瘢痕增生，VSS評(píng)分均很低，最高為2分。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：59歲，男性，因“左手背紅色斑片3年”就診，3年前無(wú)明顯誘因左手部出現(xiàn)米粒大淡紅色斑點(diǎn)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，未治療，后皮損慢慢變大，表面開(kāi)始增厚脫屑（見(jiàn)圖1A），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為濕疹，外用激素藥物（具體不詳），效果欠佳。于筆者醫(yī)院門(mén)診就診，行病理檢查示：Bowen病。后局麻下行機(jī)械磨削術(shù)，轉(zhuǎn)速約10 000r/min，沿肉眼可見(jiàn)邊緣向中央磨削，磨削至彌漫性出血為止（見(jiàn)圖1B）。用生理鹽水清洗創(chuàng)面后將20%氨基酮戊酸配成溶液涂于皮損及外周0.5cm，黑色塑料袋封包，3～4h后行635nm紅光照射，能量密度為80～100J/cm2，時(shí)間20min，每周照射1次，共3次。半年后門(mén)診隨訪，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，患者非常滿意，無(wú)明顯瘢痕形成（見(jiàn)圖1C）。

2.2.2 病例2：75歲，男性，因“右手背部紅色斑片1年”就診，1年前無(wú)明顯誘因右手部出現(xiàn)針尖大淡紅色斑點(diǎn)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，未治療，后皮損慢慢變大增厚伴脫屑（見(jiàn)圖2A）。于筆者醫(yī)院門(mén)診就診，行病理檢查示：Bowen病。后局麻下行機(jī)械磨削術(shù)，轉(zhuǎn)速約12 000r/min，沿肉眼可見(jiàn)邊緣向中央磨削，磨削至彌漫性出血為止（見(jiàn)圖2B）。用生理鹽水清洗創(chuàng)面后將20%氨基酮戊酸配成溶液涂于皮損及外周0.5cm，黑色塑料袋封包，3～4h后行635nm紅光照射，能量密度為80～100J/cm2，時(shí)間20min，每周照射1次，共3次。半年后門(mén)診隨訪，并行病理檢查，示：瘢痕樣改變，無(wú)腫瘤殘留。患者非常滿意，無(wú)明顯瘢痕形成（見(jiàn)圖2C）。

3? 討論

Bowen病是早期皮膚原位癌，又稱鮑恩病、原位鱗狀細(xì)胞癌，確切的發(fā)病機(jī)制及病因目前未明，可能與紫外線照射、放射治療、免疫抑制、遺傳、HPV感染[4]等因素有關(guān)。鮑恩病治療首選Mohs顯微描記手術(shù)（Mohsmicroscopy surgery，MMS），即能確保完全切除病灶，又可以最大程度地保存正常組織，減少手術(shù)缺損面積[5]，但面臨的問(wèn)題是部分醫(yī)院難以開(kāi)展。目前常選用手術(shù)擴(kuò)大切除，一般擴(kuò)切范圍為3～5mm[6]，但對(duì)于一些特殊部位如手部，切除后形成的缺損難以直接縫合，植皮或皮瓣修復(fù)患者創(chuàng)傷大，且后期會(huì)導(dǎo)致瘢痕形成，影響美觀。

光動(dòng)力三要素為光敏劑、光源和氧，大量外源性ALA進(jìn)入體內(nèi)后，被腫瘤細(xì)胞及增生旺盛細(xì)胞選擇性吸收，在線粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉Ⅸ（PpⅨ）。經(jīng)一定波長(zhǎng)光源照射后，組織內(nèi)產(chǎn)生單線態(tài)氧、氧自由基等活性氧殺傷病變細(xì)胞，且對(duì)周圍正常組織沒(méi)有任何影響[7]。光動(dòng)力療法目前已廣泛應(yīng)用于皮膚腫瘤的治療中，包括淺表性基底細(xì)胞癌、日光性角化病、鮑恩病等。尤其適用于不能耐受手術(shù)或因特殊部位手術(shù)切除后影響美觀和功能等患者[8]，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[9]，目前有研究報(bào)道應(yīng)用光動(dòng)力治療Bowen病具有較好的臨床效果[10]。但光動(dòng)力治療面臨的問(wèn)題是由于腫瘤表面角質(zhì)較厚及藥物滲透深度有限等，可導(dǎo)致治療效果欠佳及復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。所以治療前需要預(yù)處理，從而再度提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

皮膚外科常用預(yù)處理方法為機(jī)械磨削術(shù)，機(jī)械磨削術(shù)是一項(xiàng)應(yīng)用已久的皮膚外科技術(shù)，已經(jīng)被用于多種皮膚病的治療，最早在治療痤瘡和面部外傷性瘢痕等方面找到了他的一席之地，后延伸至表皮腫瘤，如Bowen病、日光性角化病、淺表基底細(xì)胞癌等。機(jī)械磨削術(shù)在治療方面有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[11]，主要表現(xiàn)在：①機(jī)械磨削器械小巧，機(jī)動(dòng)靈活，易于保管;②器械簡(jiǎn)易，容易操作;③磨削速度可控，可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。磨削時(shí)可快速高效磨去表皮和真皮的異常組織，為后續(xù)的光動(dòng)力治療提供更多的有利條件，進(jìn)一步增加藥物和光的滲透深度，提高治療療效，降低復(fù)發(fā)率。

自2015年3月來(lái)，筆者科室采用機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力治療手部Bowen病10例，并從復(fù)發(fā)率、患者滿意度及瘢痕方面進(jìn)行評(píng)估。隨訪6～57個(gè)月，10例患者均無(wú)復(fù)發(fā)，其3例行治療后病理檢查，檢查均示治療后瘢痕改變;7例行門(mén)診或電話隨訪，未見(jiàn)新發(fā)皮損。所有患者均非常滿意，未見(jiàn)明顯瘢痕增生，VSS評(píng)分均很低，最高為2分。機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法優(yōu)勢(shì)為：①相對(duì)單純手術(shù)來(lái)說(shuō)，為原位處理，創(chuàng)傷要小很多，磨削廣度為皮損面積，深度為表皮或真皮乳頭層，不需要進(jìn)行過(guò)大和過(guò)深處理，手術(shù)時(shí)間大大減少，同時(shí)術(shù)后的瘢痕和美觀度方面也明顯優(yōu)于皮瓣或植皮;②相對(duì)單純光動(dòng)力來(lái)說(shuō)，磨削對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行了預(yù)處理，可以對(duì)腫瘤組織進(jìn)行減負(fù)，進(jìn)一步增加藥物滲透和光的穿透深度，從而最大程度地提高治療療效，降低復(fù)發(fā)率;③相對(duì)單純磨削術(shù)來(lái)說(shuō)，可以不必進(jìn)行過(guò)廣過(guò)深的磨削，原位處理后，周邊皮損只需藥物覆蓋就可，這樣可以大大減少創(chuàng)傷，照光采用的635nm紅光可以促進(jìn)傷口愈合，縮短愈合周期，同時(shí)也可以減少瘢痕形成幾率、降低復(fù)發(fā)率。但此法仍有其不足之處：①治療周期較長(zhǎng)，最短需3周;②復(fù)發(fā)率相對(duì)Mohs顯微描記手術(shù)來(lái)說(shuō)仍然偏高;③花費(fèi)相對(duì)偏高。

總體來(lái)說(shuō)，機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法簡(jiǎn)單易行，療效明確，值得臨床推廣。但本研究還存在以下缺陷：病例數(shù)相對(duì)較少，部分患者隨訪時(shí)間偏短等，后續(xù)仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行療效評(píng)定。

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本文引用格式：布文博，張珂，張倩，等.機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療手部Bowen病[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：7-9.