史俊虎 劉杉 劉兆川

[摘要]目的：探討聯(lián)合筋膜鞘+提上瞼肌復(fù)合瓣懸吊治療先天性重度上瞼下垂的臨床效果。方法：選取2017年9月至2019年3月于河北省眼科醫(yī)院住院的先天性重度上瞼下垂患者205例248眼，隨機(jī)分為三組，分別應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘+提上瞼肌復(fù)合瓣懸吊術(shù)（CFS+L復(fù)合瓣懸吊組）、聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)（單純CFS懸吊組）、額肌瓣懸吊術(shù)（額肌瓣懸吊組）加以矯正;隨訪6個月，比較三組患者正矯率、上瞼回退率、上瞼活動范圍及眼瞼閉合不全情況、并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度。結(jié)果：CFS+L復(fù)合瓣懸吊組較其他兩組有更高的正矯率，CFS+L復(fù)合瓣懸吊組及單純CFS懸吊組術(shù)后較額肌瓣懸吊組有更好的上瞼活動度、眼瞼閉合不全狀態(tài)較輕、并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者滿意度較高;CFS+L復(fù)合瓣懸吊組較單純CFS懸吊組術(shù)后上瞼回退率低、具有更好的穩(wěn)定性;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合筋膜鞘+提上瞼肌復(fù)合瓣懸吊術(shù)矯正先天性重度上瞼下垂具有治愈率高、效果更加穩(wěn)定的特點(diǎn)，是一種符合眼瞼活動生理學(xué)特點(diǎn)的動態(tài)術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]聯(lián)合筋膜鞘+提上瞼肌復(fù)合瓣懸吊術(shù);聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù);額肌瓣懸吊術(shù);先天性重度上瞼下垂;上瞼回退;眼瞼閉合不全

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）04-0023-05

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of combined fascial sheath and levator palpebrae muscle composite flap suspension for congenital severe blepharoptosis. Methods? 248 eyes of 205 patients with severe congenital ptosis were collected in HeBei Eye Hospital from September 2017 to March 2019， they were divided into three group randomly and treated by combined fascial sheath and levator palpebrae muscle composite flap suspension， combinatied fascial sheath suspension and frontalis muscle flap suspension respectively. The correction rate， the upper eyelid retraction rate， the range of upper eyelid movement， the condition of incomplete closure of eyelid， the incidence of complications and patients' satisfaction were compared among the three groups six months after operation. Results? Combined with fascia sheath and levator palpebrae superior compound flap had higher correction rate than the other two groups. It has better upper eyelid mobility， less hypophasis， less complications and higher patient satisfaction. The rate of upper eyelid retraction in CFS+L group was lower than that in CFS group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Combined fascial sheath and levator palpebrae muscle composite flap suspension has more cure rate and stability in treating severe congential ptosis， it is a? dynamic surgical method that suit for the physiological characteristics of eyelid movement.

Key words： combined fascial sheath and levator palpebrae muscle composite flap suspension; combined fascial sheath suspension; frontalis muscle flap suspension; congenital severe blepharoptosis; upper eyelid retraction; lagopthalmus

重度上瞼下垂是一種嚴(yán)重的上眼瞼運(yùn)動障礙疾病，不僅嚴(yán)重影響患者的容貌，而且影響患者視功能[1]。額肌瓣懸吊術(shù)是在過去臨床上矯正重度上瞼下垂較常用的手術(shù)方法，雖能有效提升上瞼緣位置，因術(shù)后易出現(xiàn)上瞼活動度差、外觀呆板、瞼球分離、上瞼板前組織臃腫[2-5]，尤其單眼患者術(shù)后支配神經(jīng)的改變，更造成雙眼睜眼的協(xié)同性被打亂;導(dǎo)致患者對手術(shù)效果滿意度下降。聯(lián)合筋膜鞘（以下簡稱CFS）懸吊技術(shù)是近十年來被廣泛關(guān)注的術(shù)式，因具有損傷小、可重復(fù)操作，尤其是術(shù)后上瞼運(yùn)動狀態(tài)好，在臨床上獲得較高滿意度和認(rèn)可[6-9]。但仍有部分患者因懸吊組織薄弱、粘連不牢靠或CFS在上方缺乏有力的附著而出現(xiàn)欠矯或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。針對這些缺陷，設(shè)計(jì)了CFS聯(lián)合提上瞼肌制成復(fù)合瓣（以下簡稱CFS+L復(fù)合瓣）用于矯正重度上瞼下垂取得了較好的療效。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本研究排除患有重癥肌無力、斜視、下頜瞬目綜合癥、動眼神經(jīng)麻痹以及其他可能影響手術(shù)效果的眼部及全身疾病患者，收集2017年9月至2019年3月于河北省眼科醫(yī)院眼整形淚器病科住院治療的先天性重度上瞼下垂患者205例（248眼），男性111例（130眼），女性94例（118眼）;年齡10～28歲，平均（17.65±0.68）歲。按入院順序隨機(jī)分為三組，其中CFS+L復(fù)合瓣懸吊組70例84眼，雙眼14例、單眼56例;單純CFS懸吊組67例80眼，雙眼13例、單眼54例;額肌瓣懸吊組68例84眼，雙眼16例、單眼52例。所有患者均為首次手術(shù)。本研究征得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 額肌瓣懸吊術(shù)[2-3]：①患者取仰臥位于肉眼下完成，設(shè)計(jì)手術(shù)標(biāo)記線，2%利多卡因與羅哌卡因等量混合液加少許1：100 000腎上腺素行眼瞼局部浸潤麻醉、眶上神經(jīng)阻滯麻醉及額部皮下浸潤麻醉;②沿標(biāo)記線采用11號尖刀切開皮膚以及皮下組織，去除切口下唇部分輪匝肌、暴露瞼板，在眶隔前輪匝肌下潛行向上分離至眉弓下緣時，找到額肌筋膜下緣，分別在眉下脂肪墊與額肌間隙、額肌筋膜與骨膜間隙向上分離至眉弓上約10mm處，兩側(cè)做縱向切口，制成約10mm×15mm三邊游離的額肌筋膜瓣，將額肌筋膜瓣向下牽拉至瞼板上緣;③用5-0可吸收線在瞼板內(nèi)、中、外1/3做三對褥式縫線，將額肌固定于瞼板中上1/3處;④患眼上瞼緣坐位時位于角膜上緣，用5-0絲線間斷縫合皮膚切口使重瞼成形。

1.2.2 CFS懸吊術(shù)[7-9]：①于顯微鏡下完成操作，設(shè)計(jì)手術(shù)標(biāo)記線，（麻藥同額肌瓣懸吊術(shù)組）行眼瞼局部浸潤麻醉（必要時給予強(qiáng)化麻醉）;②同法分離并暴露瞼板，向上分離充分暴露提上瞼肌、松解橫韌帶，翻轉(zhuǎn)眼瞼，結(jié)膜下注射氯化鈉溶液下行提肌腱膜米勒氏肌后間隙水分離;③在瞼板上緣上約2mm處剪開提上瞼肌腱膜，在提肌腱膜與米勒氏肌后間隙向上分離至超過穹窿部5mm左右，分離暴露出黃白色筋膜組織3～5mm，黃白色筋膜組織位于提上瞼肌和上直肌間，囑患者眼球上轉(zhuǎn)時，黃白色組織隨之向上回縮可確認(rèn)為CFS;④用5-0可吸收線做三對褥式縫線將CFS固定于瞼板內(nèi)、中、外的中上1/3處，使患眼上瞼緣坐位觀時位于角膜上緣或稍上（不超過1.5mm）;⑤提上瞼肌腱膜斷端部分截除或平鋪，5-0絲線帶上瞼提肌腱膜間斷縫合皮膚切口，使重瞼成形。術(shù)中應(yīng)注意保持結(jié)膜完整性和觀察患者術(shù)眼上轉(zhuǎn)運(yùn)動情況。

1.2.3 CFS+L復(fù)合瓣懸吊術(shù)：步驟①、②同CFS懸吊術(shù);③沿提上瞼肌前間隙向上分離暴露出上橫韌帶，剪斷橫韌帶和內(nèi)外節(jié)制韌帶，沿提上瞼肌腱膜米勒氏肌后間隙向上分離至超過穹窿部5mm左右，CFS+L復(fù)合瓣形成;④用5-0可吸收線做三對褥式縫合將CFS+L復(fù)合瓣膜固定于瞼板中上1/3處，調(diào)整患眼上瞼緣坐位觀時位于角膜上緣或稍上（不超過1.5mm）;⑤去除部分提上瞼肌腱膜，5-0絲線間斷縫合皮膚切口并使重瞼成形。

1.3 臨床觀察指標(biāo)：效果觀察由同一位醫(yī)師在復(fù)診時完成并照相留取資料。

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：①正矯（上瞼位于角膜上緣下1～2mm）;②過矯（上瞼位于角膜上緣以上）;③欠矯（上瞼位于角膜上緣下2mm以上，但較術(shù)前有所改善）;④復(fù)發(fā)（上瞼位于術(shù)前水平）。

1.3.2 上瞼活動范圍：術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月隨診時測量上瞼活動范圍，測量方法與術(shù)前測量提上瞼肌肌力方法相同，囑患者向下方注視，壓迫眉弓部阻斷額肌力量，把直尺0刻度置于上瞼緣中央?yún)^(qū)最低點(diǎn)，囑患者向上注視，刻度的變化數(shù)值即為上瞼的活動活動范圍。

1.3.3 上瞼回退程度：術(shù)后7d拆線測量并記錄上瞼緣中心同角膜上緣的相對位置，術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)診時再次測量，記錄其差值。

1.3.4 眼瞼閉合不全程度：術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月隨診時測量眼瞼閉合不全程度，測量方法：囑患者自然閉目，測量上瞼緣至下瞼緣之間未閉合的距離。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率：出現(xiàn)血腫、結(jié)膜脫垂、倒睫、暴露性角膜炎、瞼球分離、瞼緣弧度欠佳等。

1.3.6 患者滿意度觀察：術(shù)后于6個月時分三項(xiàng)（平視時外觀、運(yùn)動狀態(tài)外觀、眼部及眶周不適癥狀）了解患者滿意度。①平視時外觀：包括雙眼瞼裂大小及瞼緣弧度對稱度，重瞼線成形情況，是否有瞼球分離;②運(yùn)動狀態(tài)外觀：抬舉是否用力、眼瞼遲滯存在情況，單眼手術(shù)者術(shù)后雙眼運(yùn)動是否協(xié)調(diào);③有無眼干不適、局部僵硬及眼瞼沉重感，有無眶部不適等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，行卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組療效比較：隨訪6個月，三種術(shù)式中CFS+L復(fù)合瓣懸吊組正矯率最高，無復(fù)發(fā)病例，欠矯率低于CFS懸吊組及額肌瓣懸吊組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組治療后上瞼回退情況比較：額肌瓣懸吊組回退值最高、CFS+L復(fù)合瓣懸吊組最低;組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對比術(shù)后3個月、6個月回退情況，CFS+L復(fù)合瓣懸吊組較CFS懸吊組更具穩(wěn)定性。見表2。

2.3 三組術(shù)后上瞼活動度及瞼裂閉合不全情況比較：CFS+L復(fù)合瓣懸吊組及CFS懸吊組上瞼活動度及瞼裂閉合不全情況顯著優(yōu)于額肌瓣懸吊組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CFS+L復(fù)合瓣懸吊組與CFS懸吊組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3～4。

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計(jì)各組并發(fā)癥發(fā)生率：CFS+L復(fù)合瓣懸吊組最低、單純CFS懸吊組相對較少、額肌瓣懸吊組最高，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 三組患者滿意度情況：CFS+L復(fù)合瓣懸吊組及單純CFS懸吊組滿意度均高于額肌瓣懸吊組，而CFS+L復(fù)合瓣懸吊組運(yùn)動狀態(tài)外觀滿意度最高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，10歲，診斷為右眼先天性上瞼下垂，提上瞼肌肌力右眼0mm，左眼10mm;雙眼上直肌功能正常，Bell氏征陽性。行右眼CFS+L懸吊術(shù)，術(shù)后外觀較滿意，術(shù)后6個月上轉(zhuǎn)運(yùn)動有力、同健眼大致協(xié)調(diào);瞼裂閉合不全約1.5mm，角膜無暴露。見圖1～6。

3.2 病例2：某女，23歲，診斷為雙眼先天性上瞼下垂，提上瞼肌肌力右眼0mm，左眼0mm;雙眼上直肌功能正常，Bell氏征陽性。行雙眼CFS懸吊術(shù)，術(shù)后1個月平視外觀較滿意，術(shù)后6個月時瞼緣位置尚可，重瞼線稍寬，瞼裂閉合不全約1.0mm，角膜無暴露。見圖7～12。

3.3 病例3：某男，13歲，診斷為雙眼先天性上瞼下垂，提上瞼肌肌力右眼0mm，左眼2mm;雙眼上直肌功能正常，Bell氏征陽性。行雙眼額肌瓣懸吊術(shù)，術(shù)后1個月平視外觀較滿意，術(shù)后6個月時瞼緣位置輕度回退，重瞼線變寬，上轉(zhuǎn)時上瞼運(yùn)動乏力，雙眼瞼裂閉合不全約4.0mm，暴露角膜約1.0mm。見圖13～18。

4? 討論

CFS懸吊術(shù)矯正上瞼下垂是近年備受關(guān)注的術(shù)式，在2016年筆者也曾對單純CFS懸吊治療重度上瞼下垂與額肌瓣懸吊做了對比研究，認(rèn)為CFS懸吊術(shù)具有術(shù)后上瞼形態(tài)較美觀、創(chuàng)傷小，患者滿意度較高等優(yōu)勢，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果基本吻合，但上瞼回退率依然不盡人意，部分患者有上瞼位置回退、瞼緣弧度不佳、重瞼變寬的現(xiàn)象。分析其原因[10-11]：①重度上瞼下垂進(jìn)行CFS懸吊后，眼瞼提升的機(jī)制是由CFS結(jié)構(gòu)本身彈性組織的靜態(tài)懸吊力量與肌肉收縮的動態(tài)力量兩部分組成;CFS上端缺乏牢固的附著點(diǎn)，如該組織遠(yuǎn)期張力不能維持，加上術(shù)后眼瞼活動對CFS組織的牽拉和縫線切割作用，易發(fā)生瞼緣位置回退;②患者自身CFS結(jié)構(gòu)發(fā)育薄厚及寬窄有差異性，較薄弱者同瞼板組織粘連附著的穩(wěn)定性較差;③術(shù)中分離辨識CFS的精準(zhǔn)度、縫合技巧、縫線的選擇等因素都可影響到患者的最終效果。

莊緯、楊超等[12-14]在CFS模擬手術(shù)中證實(shí)提上瞼肌在動態(tài)懸吊力量中扮演著更重要的角色。近幾年的研究也發(fā)現(xiàn)，即便術(shù)前檢查提上瞼肌肌力差甚至肌力為0者，肌電圖和電生理研究卻提示部分提上瞼肌肌力是接近正常的[15-18]。王振軍等[16]在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在重度上瞼下垂的患者中，提上瞼肌還是有力量的?；谝陨显?，本次設(shè)計(jì)了CFS+L復(fù)合瓣懸吊術(shù)矯正上瞼下垂，對比單純CFS懸吊術(shù)具有下述優(yōu)勢：①在增加了CFS這一靜態(tài)懸吊力量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)了提上瞼肌發(fā)揮動態(tài)懸吊力量的作用，使術(shù)后眼瞼運(yùn)動更加有力;②借助提上瞼肌附著點(diǎn)的牢固性加強(qiáng)CFS提升上瞼的作用，減少術(shù)后因縫線切割作用導(dǎo)致的近期內(nèi)瞼緣位置回退，使術(shù)后上瞼位置更穩(wěn)固;③可減輕術(shù)后眼瞼提升對上直肌的負(fù)擔(dān)，即對眼球活動的影響[14]。本研究中遠(yuǎn)期治療效果CFS+L復(fù)合瓣懸吊組欠矯及復(fù)發(fā)幾率較單純CFS懸吊組明顯降低，術(shù)后瞼緣位置更加穩(wěn)定、瞼緣弧度保持良好;眼瞼閉合不全發(fā)生率及上瞼活動度等方面兩組無明顯區(qū)別。

額肌瓣懸吊術(shù)是矯正重度上瞼下垂的經(jīng)典術(shù)式，臨床效果較可靠，但存在諸多缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷大、外觀僵硬、上瞼活動度差、雙眼運(yùn)動協(xié)調(diào)性易被打亂、并發(fā)癥較多。臨床上仍有部分學(xué)者在不斷改良該術(shù)式，但上述因素的存在使其不能成為矯正重度上瞼下垂的一種完美術(shù)式。CFS+L復(fù)合瓣懸吊術(shù)矯正上瞼下垂改善和克服了額肌瓣懸吊術(shù)式的缺陷。本研究中額肌瓣懸吊術(shù)近遠(yuǎn)期的閉合不全均較CFS懸吊術(shù)、CFS+L懸吊術(shù)嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率高，部分患者眼部干澀、干眼癥狀、運(yùn)動時上瞼牽制和僵硬感等不適感更為明顯。

CFS+L復(fù)合瓣懸吊術(shù)后較容易發(fā)生上穹窿結(jié)膜脫垂，分析原因：術(shù)后上穹窿結(jié)膜組織水腫因重力原因與懸韌帶分離導(dǎo)致脫垂是其主要原因，另外分離CFS時破壞了上穹窿結(jié)膜懸韌帶也可使穹窿結(jié)膜脫垂。目前考慮術(shù)中分離組織不超過上穹窿5mm，于顯微鏡下完成該手術(shù)、操作精細(xì)化，可在一定程度上避免損傷穩(wěn)定穹窿結(jié)膜的懸吊系統(tǒng)。術(shù)中如有結(jié)膜脫垂現(xiàn)象，可在術(shù)中及時褥式縫合復(fù)位。

綜上所述，CFS+L復(fù)合瓣懸吊術(shù)作為一種新型的手術(shù)方式，矯正重度上瞼下垂具有創(chuàng)傷小，術(shù)后上瞼位置比較穩(wěn)定，患者靜態(tài)及運(yùn)動外觀均有較高滿意度等優(yōu)勢，值得在臨床推廣。

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[收稿日期]2019-11-22

本文引用格式：史俊虎，劉杉，劉兆川，等.聯(lián)合筋膜鞘+提上瞼肌復(fù)合瓣懸吊治療先天性重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：23-27.