徐秋，余進(jìn)松

南陽市第一人民醫(yī)院普外二科，河南 南陽 473000

乳腺癌為女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，其同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為常見，但對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(contralateral axillary lymph node metastasis，CAM)較為少見，目前各項(xiàng)指南無明確的診斷、分期、處理原則。筆者曾收治一例乳腺癌對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其同側(cè)腋窩淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移，但同側(cè)鎖骨上、對(duì)側(cè)乳腺及遠(yuǎn)處均無轉(zhuǎn)移的患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，50歲，以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫物4年，增長(zhǎng)迅速2 個(gè)月”為主訴于2018 年3 月入住我科。入院查體：乳頭無凹陷，左側(cè)乳房腫脹，全乳房皮膚紅腫明顯，質(zhì)硬，皮溫升高，壓痛明顯，乳頭無溢液，右乳未觸及腫塊，雙側(cè)腋窩及鎖骨區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：乳腺彩超：(1)左乳2點(diǎn)鐘、4點(diǎn)鐘方向?qū)嵭哉嘉恍圆∽?，BI-RADS分級(jí)Ⅳb級(jí)；(2)雙側(cè)腋窩見淋巴結(jié)圖像，部分異常腫大。乳腺X線攝影：“左乳腫物BI-RADS4b”，腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原(CA) 125 68.50 IU/mL，CA153 37.02 IU/mL。均異常升高。粗針穿刺左乳2 點(diǎn)、4 點(diǎn)腫物及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。病理提示：左側(cè)乳腺穿刺組織2 點(diǎn)、4 點(diǎn)，符合乳腺浸潤(rùn)性癌。免疫組化提示：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。ER (70%+)、PR (30%+)、HER-2(+++)、GATA-3(+)、P120(-)、P53(+)、E-cadherin(+)、PS2 (+)、KI-67 (Li 約15%)。右腋窩腫物細(xì)針吸取：鏡下見核大、深染的異型細(xì)胞，符合轉(zhuǎn)移性癌，乳腺來源可能性大。全身PET-CT 提示左側(cè)乳腺乳腺癌？(多灶)；左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右側(cè)腋窩見淋巴結(jié)，可見氟代脫氧葡萄糖(FDG)高代謝。CT未見顱腦、肺及肝轉(zhuǎn)移。全身骨掃描未見明顯骨轉(zhuǎn)移跡象。給予TcbH 方案化療6 個(gè)周期(多西他賽75 mg/m2，卡鉑AUC6，曲妥珠單抗首次8 mg/kg，以后6 mg/kg)?；熎陂g檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物及乳腺彩超提示腫瘤標(biāo)志物明顯下降，乳腺腫物與淋巴結(jié)明顯縮小。化療期間監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物及彩超見表1。2018年6月在全麻下行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+右側(cè)乳房切除+右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非特殊類型，世界衛(wèi)生組織(WHO)組織學(xué)分級(jí)2級(jí)，腫瘤大小約2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，未見確切脈管內(nèi)癌栓，未見神經(jīng)侵犯。周圍乳腺內(nèi)見灶性癌浸潤(rùn)，乳頭乳暈鱗狀上皮下見散在、巢狀癌浸潤(rùn)，基底切緣未見癌。送檢(左側(cè)腋窩淋巴結(jié))見癌轉(zhuǎn)移(2/19)；右側(cè)乳腺未見癌栓。(右側(cè)腋窩淋巴結(jié))見癌轉(zhuǎn)移(1/18)。術(shù)后右側(cè)腋窩淋巴結(jié)免疫組化：ER (70%+)、PR(30%+)、HER-2(+++)、GATA-3(+)、P120(-)、P53(+)、E-cadherin(+)、PS2(+)、KI-67(Li 約15%)。提示右側(cè)腋窩淋巴結(jié)為左側(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予輔助放療(左側(cè)胸壁、左側(cè)腋窩、右側(cè)腋窩)，并給予靶向治療(曲妥珠單抗)維持1年，內(nèi)分泌治療(卵巢功能抑制劑+芳香化酶抑制劑)?；颊咝g(shù)后1 年復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，胸壁、腹部彩超，顱腦、肺部及肝臟CT、全身骨掃描未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。

表1 新輔助化療期間腫瘤標(biāo)志物及彩超結(jié)果

2 討論

按照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(簡(jiǎn)稱CSCO)提示[1-2]：乳腺癌的區(qū)域淋巴結(jié)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、同側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)、內(nèi)乳淋巴結(jié)，不包括對(duì)側(cè)的腋窩淋巴結(jié)。而CAM屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即TNM 分期M1(Ⅳ期)。而乳腺癌轉(zhuǎn)移至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)常見，轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)極為罕見[3-4]。目前國(guó)際上有研究表明，乳腺癌CAM 經(jīng)積極治療(手術(shù)、放化療、靶向治療及內(nèi)分泌治療)后，其無病生存期(DFS)可以得到明顯延長(zhǎng)[5,7-8]。該例患者原發(fā)乳腺癌，對(duì)側(cè)乳腺未見隱匿性乳腺癌，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，較為少見。其疾病的診斷、病例分期及治療方案存在有一定的爭(zhēng)議。

臨床上CAM 發(fā)生率為0.81%[9-10]～1.9%[11-12]，發(fā)病率低，病例較少，其轉(zhuǎn)移方式可能為在胸骨前方經(jīng)皮下淋巴管、經(jīng)胸筋膜下深淋巴管、經(jīng)胸骨后淋巴管轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)，而有部分專家認(rèn)為CAM 為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是顱腦、肝臟、肺、骨轉(zhuǎn)移的先兆[13]。其病例多給予術(shù)前新輔助化療，新輔助化療可行腫瘤降期、腫物縮小，降低手術(shù)難度，有益于患者預(yù)后及長(zhǎng)期生存。術(shù)后多給予全面綜合治療。由于此類病例較少，故預(yù)后的效果難以給予科學(xué)判斷，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較普通患者較高。CAM的術(shù)前確診多通過彩超、PET-CT及穿刺活檢來確診[14]。

對(duì)于乳腺癌CAM的診斷、治療，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)及診療指南。其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，隨訪時(shí)間較短，故其循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別較低。對(duì)該類患者尤其是無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療，多采用乳腺癌改良根治+對(duì)側(cè)乳腺切除+對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后給予綜合治療(化療、放療及內(nèi)分泌治療)。對(duì)HER-2/neu基因擴(kuò)增的患者，應(yīng)同時(shí)接受曲妥珠單抗體分子靶向治療[15]。該例患者經(jīng)綜合治療后，術(shù)后1 年復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。希望在以后的研究中，能通過個(gè)體患者的診斷、治療及術(shù)后隨訪，能讓其他患者得到規(guī)范化、精細(xì)化精準(zhǔn)治療，使CAM的治療規(guī)范及診療指南盡早推出，讓該類患者得到更科學(xué)、更適合的治療，提高其生存期限及生活質(zhì)量。