譚 旭，許 娟，羅薇娜，黃 宇，吳靜宇，陳 君，鄧 群

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000）

氣道慢性黏液分泌亢進(jìn)和黏液纖毛清除系統(tǒng)功能障礙是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmo‐nary disease，COPD）的顯著特征，是COPD 病人長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰的重要因素。COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、痰量增多或膿痰等呼吸道癥狀且超過(guò)日常變異，是導(dǎo)致病人住院、肺功能下降和死亡的重要原因[1‐3]。氣道廓清技術(shù)（airway clear‐ance techniques，ACT）是一種為促進(jìn)病人氣道內(nèi)分泌物清除而應(yīng)用外力輔助的技術(shù)。目前常用的ACT 技術(shù)主要有主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、胸部物理治療、用力呼氣技術(shù)、胸廓高頻震蕩技術(shù)（high‐frequency chest wall compression，HFCWC）、振動(dòng)正壓呼氣技術(shù)（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）等[4]，由 于 不 同ACT 技術(shù)清除分泌物機(jī)制不一，適用人群各異，且關(guān)于AECOPD 病人的氣道分泌物清除的具體效果及肺功能改善程度的相關(guān)研究結(jié)論不一致[4‐5]。因此，本研究主要評(píng)估與對(duì)比HFCWC 與OPEP 兩種技術(shù)對(duì)AECOPD病人氣道內(nèi)分泌物清除以及肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年3 月—2018 年3 月入住我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科治療的80 例AECOPD 病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD 指南）中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②COPD氣流受限程度為3 級(jí)或4 級(jí)；③近期咳嗽咳痰增多、痰液性質(zhì)改變的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近8 周內(nèi)因COPD急性加重而再次住院病人；②合并有肺部腫瘤、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核疾病的病人；③不能耐受與配合HFCWC 與OPEP 治療的病人。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為HFCWC組和OPEP 組，各40 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組病人均給予常規(guī)藥物治療及其他對(duì)癥支持治療，如全身抗感染藥物、祛痰藥物、支氣管擴(kuò)張藥物治療，以及營(yíng)養(yǎng)支持治療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣等支持治療[6]。其中HFCWC 組在上述治療的基礎(chǔ)上加用震動(dòng)背心輔助排痰，OPEP 組加用Acapella 裝置輔助排痰，持續(xù)治療5 d 后暫停。HFCWC 治療方案[4，7]：①采用震動(dòng)背心（ZPT‐205，泰雷茲電子有限公司）儀器進(jìn)行輔助排痰；②根據(jù)病人胸圍選擇相應(yīng)型號(hào)的背心或胸帶；③根據(jù)病人耐受性設(shè)置合適的振蕩頻率和強(qiáng)度，頻率為10～14 Hz，檔位為3 檔或4 檔；④治療時(shí)間每日3 次，每次15 min；⑤治療完成后指導(dǎo)咳嗽咳痰。OPEP 治療方案[4，8‐9]：①采用振動(dòng)正壓呼氣裝置Acapella（27‐7000‐Acapella choice，史密斯醫(yī)療）輔助排痰；②設(shè)定阻力表盤，從1 檔開始依病人完成度逐步遞增檔位；③囑病人深吸一口氣，屏氣2～3 s，口含咬嘴（確保密封不漏氣），持續(xù)緩慢呼氣3～4 s，完成一次呼吸治療；④繼續(xù)保持口含咬嘴，按照吸氣與呼氣的時(shí)間比進(jìn)行深吸氣后慢慢呼氣訓(xùn)練，共完成15 次呼吸治療后取下裝置，指導(dǎo)有效咳嗽；⑤治療頻率為每日3 次。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 痰液性質(zhì) 收集兩組病人治療5 d 內(nèi)痰液量，并評(píng)估痰液黏稠度和痰液顏色。痰液黏稠度依據(jù)外觀和性狀分為Ⅰ～Ⅲ度；外觀呈泡沫樣或米湯樣痰為Ⅰ度，稀米糊狀樣痰為Ⅱ度，黏稠呈坨狀樣痰為Ⅲ度。痰液顏色以痰色評(píng)分描述，水樣透明痰計(jì)1 分，白色黏液痰計(jì)2 分，淡黃色或黃色痰計(jì)3 分，黃綠色痰計(jì)4 分。痰液由病人的責(zé)任護(hù)士每日收集。

1.2.2.2 動(dòng)脈血?dú)夥治?收集病人入組時(shí)以及結(jié)束輔助排痰治療后第1 日動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

1.2.2.3 呼吸困難分級(jí) 采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定的呼吸困難量表（Modified Medical Research Council Scale，MMRC）[10]于入組時(shí)及結(jié)束輔助排痰治療后第1日對(duì)病人進(jìn)行呼吸困難分級(jí)評(píng)分。無(wú)明顯呼吸困難計(jì)0 分（0 級(jí)）；快走或上緩坡時(shí)有氣短計(jì)2 分（Ⅰ級(jí)）；以自己速度于平地行走時(shí)需間斷停下呼吸計(jì)2 分（Ⅱ級(jí)）；于平地步行100 m 或數(shù)分鐘后需要停下呼吸計(jì)3 分（Ⅲ級(jí)）；明顯呼吸困難而不能離開病房或換衣服時(shí)氣短計(jì)4 分（Ⅳ級(jí)）。

1.2.2.4 COPD 評(píng)估測(cè)試量表評(píng)分（COPD Assess‐ment Test，CAT）[11]采用CAT 量表于病人入組時(shí)評(píng)分以及病人出院1 周后進(jìn)行電話隨訪評(píng)分。CAT 分值為0～40 分，0～10 分為輕微影響，11～20 分為中等影響，21～30 分為嚴(yán)重影響，31～40 分為非常嚴(yán)重影響。CAT 評(píng)估測(cè)試≥2 分的差異或改變量即可提示具有臨床意義。

1.2.2.5 肺功能測(cè)定 由肺功能專職技術(shù)人員采用床旁肺功能儀（Master Screen Paed，德國(guó)耶格）于入組時(shí)以及結(jié)束輔助排痰治療后第1 日進(jìn)行床旁肺功能測(cè)量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，兩組病人基線和治療結(jié)束時(shí)的中位數(shù)變化值采用協(xié)方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較 本研究招募80 例入組臨床試驗(yàn)，40 例隨機(jī)入組HFCWC 組，40 例隨機(jī)入組OPEP 組。共69 例完成臨床試驗(yàn)，其中HFCWC 組33例，OPEP 組36 例。4 例病人治療過(guò)程中中途退出，5例病人因未能配合完成治療后肺功能檢查和隨訪，2例病人治療過(guò)程中死亡。兩組病人基線特征包括年齡、性別、肺功能相關(guān)指標(biāo)、MMRC、CAT 評(píng)分、支氣管擴(kuò)張劑使用情況、家庭氧療情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人基線特征比較

2.2 兩組干預(yù)后各指標(biāo)比較 兩組病人治療后痰液變化不明顯（P＞0.05），但在肺功能改善程度、CAT 評(píng)分與MMRC 評(píng)分方面，OPEP 組顯著優(yōu)于HFCWC 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后各指標(biāo)比較

3 討論

黏液高分泌已成為影響AECOPD 病人死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)病人肺功能、生活質(zhì)量均有重要影響，及時(shí)、有效地對(duì)病人氣道分泌物的引流對(duì)該類病人臨床癥狀緩解及預(yù)后具有重要意義[1]。美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）于2013 年頒布的關(guān)于住院病人非藥物氣道潔凈療法的臨床實(shí)踐指南指出，當(dāng)病人存在咳嗽無(wú)力、痰液引流障礙時(shí)，可以選擇ACT 技術(shù)輔助排痰。而與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，HFCWC 技術(shù)輔助排痰被證明對(duì)肺囊性纖維化的病人、支氣管擴(kuò)張病人氣道引流具有相同效果[4，7]，還有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)還能引流更多痰液[12‐13]。此外，相比傳統(tǒng)人工叩背方法，其具有節(jié)力優(yōu)勢(shì)。但由于治療時(shí)病人需采用坐位或半臥位，胸壁外傷病人則無(wú)法使用，同時(shí)震動(dòng)頻率和強(qiáng)度與排痰效果相關(guān)，然而隨著頻率與強(qiáng)度的增加，病人往往無(wú)法耐受該方法。

OPEP 技術(shù)是通過(guò)正壓呼氣和氣流振動(dòng)方式促進(jìn)痰液排出，Nicolini 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，OPEP 與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，能降低COPD 病人急性加重入院頻率；而Ni 等[15]發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)胸部物理治療相比差異不明顯。對(duì)COPD 病人肺功能改善情況，目前相關(guān)研究也存 在 不 一 致 情 況[4‐5，14‐15]。本 研 究 比 較HFCWC 與OPEP 對(duì)COPD 病人氣道分泌物引流的作用，兩組病人痰液黏稠度和痰色差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從側(cè)面反映出OPEP 輔助病人排痰效果上并不劣于HFCWC 方式，因此當(dāng)病人存在對(duì)HFCWC 不耐受時(shí)，以及病人胸部存在外傷時(shí)不能接受HFCWC 治療時(shí)，可考慮選擇OPEP 進(jìn)行輔助排痰。

Avapella 是一種新型OPEP 裝置，利用磁鐵和配重桿的吸引作用，使阻力閥門反復(fù)關(guān)閉，造成呼氣氣流的短暫連續(xù)中斷，產(chǎn)生振動(dòng)。使用時(shí)病人如同縮唇呼氣一樣，在呼氣時(shí)需對(duì)抗一個(gè)固定出口的阻力器，從而在氣道內(nèi)形成一定的呼氣正壓，可維持氣道在整個(gè)呼氣相開放，理論上有助于恢復(fù)肺不張。Mcilwaine 等[16]在比較OPEP 與體位引流為期1 年的研究中發(fā)現(xiàn)，OPEP 在維持和改善肺功能方面較常規(guī)物理治療更為有效。此外，也有相關(guān)研究表明，與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，OPEP 對(duì)存在慢性氣道疾病病人，如COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等在短期內(nèi)改善病人臨床喘息癥狀和肺功能具有顯著優(yōu)勢(shì)[4‐5]，本研究也與上述研究結(jié)果一致。本研究中OPEP 組相比HFCWC 組病人，氧合指標(biāo)的改善程度、PaCO2下降程度以及肺功能改善等效果更加顯著，可能與OPEP 能促進(jìn)氣道分泌物排除同時(shí)，由于呼氣期正壓作用，減少了小氣道阻塞，有利于病人通氣功能的改善，有利于促進(jìn)COPD 病人肺康復(fù)，而HFCWC 在臨床運(yùn)用中可能更偏重于作為一種單純的氣道分泌物引流技術(shù)[4，17‐18]。

COPD 病人痰液性狀與血常規(guī)相關(guān)炎癥指標(biāo)一定程度上可反映病人感染嚴(yán)重程度和感染控制情況。同時(shí)感染嚴(yán)重程度與病人呼吸困難嚴(yán)重程度、活動(dòng)耐力以及生活質(zhì)量影響呈正相關(guān)。而本研究中兩組病人在痰液性狀和血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)改變程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但OPEP 組CAT 評(píng)分與MMRC 評(píng)分卻顯著優(yōu)于HFCWC 組。這進(jìn)一步說(shuō)明了OPEP 治療技術(shù)不僅對(duì)病人氣道分泌物清除具有重要影響，同時(shí)作為一種呼吸功能鍛煉與肺康復(fù)技術(shù)，其作用也不可忽視。在今后的研究中將會(huì)進(jìn)一步關(guān)注與探討OPEP 治療對(duì)該類病人肺康復(fù)的長(zhǎng)期影響。

4 小結(jié)

綜上所述，OPEP 技術(shù)對(duì)輔助AECOPD 病人氣道分泌物排出的效果并不劣于HFCWC，此外對(duì)短期內(nèi)改善病人通氣功能、緩解臨床呼吸困難癥狀以及促進(jìn)病人肺康復(fù)上顯著優(yōu)于HFCWC。本研究也存在一定限制與不足：本研究為單中心研究，樣本量少，但另一方面有利于干預(yù)措施實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化；其次，本研究由于干預(yù)措施的差異性無(wú)法實(shí)現(xiàn)雙盲，會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚。