李如月，傅巧美，黃媛媛，張成芝，王 麗，陳 莉

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008）

2016 年至今，我院外科病區(qū)新增457 床位，共有外科護士520 名，參加規(guī)范化培訓的工作3 年內(nèi)新護士175 名，占總數(shù)33.6%。大批的新護士加入我院外科護理團隊，帶來了新生力量，但同時影響著我院外科護理的質(zhì)量與安全。隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，大批的新護士涌入護理團隊，以及醫(yī)學的發(fā)展和新技術的引進，外科病人凸顯出手術難度大、風險高、病情變化迅速、住院時間短等特點，而新護士存在臨床護理經(jīng)驗不足、護患溝通能力缺乏、護理安全意識不強、臨床綜合勝任能力不足等問題，加之現(xiàn)有的護士規(guī)范化培訓缺乏雙向的互動與反饋，培訓及評價模式不能滿足不斷提高的臨床專科需求等[1]，因此護理管理者更加關注新型、有效培訓及評價模式的探索及研究，以保證外科護理隊伍的可持續(xù)性發(fā)展[2]。臨床教學是護理教育的重要組成部分，是課堂之外的延伸教學?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》指出：加強師資隊伍建設，逐步加強護教協(xié)同，強化臨床實踐教學[3]。因此，探索新穎、有效、可評價的培訓模式是確保外科師資力量以及新護士發(fā)展這兩支護理隊伍可持續(xù)性發(fā)展的重要保障。目前，美國內(nèi)科醫(yī)學會（American Board of Inter‐nal Medicine，ABIM）制定的迷你臨床演練評估量表（Mini‐Clinical Evaluation Exercise， Mini‐CEX）是一套用于評估年輕醫(yī)師臨床知識及技能，兼具評量與反饋的 工 具[4]。Horwitz 等[5]將Mini‐CEX 加 以 調(diào) 整 重 新 設置，并重新命名為handoff‐CEX，用于護理人員的臨床能力的培養(yǎng)及評價；還有學者將中醫(yī)臨床應診中望聞問切、辯證思路及藥理方法引入Mini‐CEX，重新制訂了富有中醫(yī)特色的Mini‐CEX[6]；依靜等[7]運用德爾菲法編制了護理Mini‐CEX，取得了很好的信效度。因此，將Mini‐CEX 用于我院外科新護士的規(guī)范化培訓及評價中，勢必需要根據(jù)外科臨床工作的內(nèi)容及核心勝任力，對量表的評估內(nèi)容加以適當?shù)卣{(diào)整，制訂適合我院外科新護士規(guī)范化培訓的護理Mini‐CEX。本研究結合外科?？谱o理的特點設計改良式護理Mini‐CEX，探索應用于外科規(guī)范化培訓護士規(guī)范化培訓的可行性，從而提升護士的臨床綜合勝任能力，提高病人的護理質(zhì)量、護理安全和病人護理服務的滿意度。

1 制訂改良式護理Mini‐CEX

1.1 運用德爾菲法編制改良式護理Mini‐CEX 在我院選取高級職稱護士10 名，成立專家小組，以美國醫(yī)學教育家Miller 提出的培養(yǎng)和評估臨床能力標準化的金字塔原理為理論依據(jù)[8]，以我院制定的外科規(guī)范化培訓內(nèi)容及外科臨床護理崗位勝任力為指導思想，參照依靜等[7]運用德爾菲法編制了護理Mini‐CEX 及2010 年修訂中國版Mini‐CEX.cn，結合外科臨床工作的實際情況設計并編制第1 輪專家咨詢問卷，通過函詢各位專家并針對意見進行匯總、整理分析，對各條目進行篩選及修訂，形成第2 輪專家咨詢問卷再次發(fā)放給專家，兩次問卷調(diào)查間隔時間為1 周。根據(jù)各專家對維度及條目的重要性評分，討論分析及數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對各維度及條目進行修改、刪除和增加。對于3 年內(nèi)規(guī)范化培訓的外科護士，要求以實際臨床護理工作為中心，力求貼近臨床，貼近崗位，注重其可持續(xù)發(fā)展的實戰(zhàn)能力培養(yǎng)，因此本研究在原維度的基礎上增加維度“臨床操作”以及12 項操作條目；將“醫(yī)療面談”改為“護患溝通”；將“醫(yī)療診斷”改為“護理診斷”；將“溝通技巧”改為“健康教育”，并增加相應的適合外科臨床特點的子條目，細化整個量表評分標準，均得到專家的肯定與支持。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.695，總分與各條目之間的相關系數(shù)為0.545～0.706，說明該量表具有一定的信效度。為了解量表條目及評估參考項目是否表述明確，在正式調(diào)查前，選取普外科、泌尿外科工作第3 年新護士各5 名作為考核對象，工作15 年以上中級職稱帶教老師各5 名作為考核老師進行預實驗，收集教師及考核護士對條目的意見，對不易理解的條目再次修訂，形成預試量表。

1.2 改良式護理Mini‐CEX 具體內(nèi)容及評分細則量表制定了包括護患溝通、體格檢查、人文關懷、護理診斷、臨床操作、健康教育、組織效果、整體評價8 個維度、49 項條目的考核標準。①護患溝通：向病人說明采集病史的目的；鼓勵病人自己陳述病史；在適當時候提問并引導病人以獲得所需正確、充分的資料；條理清晰，遵循問診順序；重點突出，完整采集病史；必要時進行簡要記錄；采用病人易懂的詞語，避免醫(yī)學術語；耐心傾聽病人的陳述；對病人的情緒和肢體語言能做出適當回應。②體格檢查：向病人說明體格檢查的目的和部位；在體檢前后洗手，準備所需的體檢器械；體格檢查系統(tǒng)全面，不遺漏重要項目；根據(jù)病情按照合理順序進行體檢，避免反復改變病人的體位；手法輕柔，盡量不造成病人不適或痛苦。③人文關懷：正確稱呼病人并自我介紹（佩戴胸卡），儀表端莊、態(tài)度謙和、語言清晰、尊重病人、具有同情心，獲得病人的信任，注意病人的舒適感，保護病人的隱私權，耐心向病人及家屬解釋病情和處置的原因。④護理診斷：對病史、體格檢查和理化檢查資料的陽性結果予以評估；做出正確的護理診斷；應用評判性思維制訂正確的護理方案。⑤臨床操作：靜脈輸液、鋪麻醉床、皮內(nèi)注射、簡易呼吸器的使用、不保留灌腸、吸氧、心電監(jiān)護、輸液泵、微量泵、胃腸減壓、造口護理、更換引流袋。⑥健康教育：向病人解釋清楚所做體格檢查和處置的理由；向病人解釋清楚檢查結果的臨床意義；根據(jù)病情對病人及家屬做健康教育。⑦組織效果：根據(jù)病情制訂護理流程；在規(guī)定時間內(nèi)開始護理處置；在規(guī)定時間內(nèi)完成護理方案。⑧整體評價：準確判斷病情輕重的能力；面對緊急情況的處理能力；評判性思維能力；在規(guī)定時間內(nèi)完成考核整體效率。該量表采用Likert 9 級評分的方法，對8 個考核維度分別給予1～9 分的評分，1～3 分為不符合要求，4～6 分為達到要求，7～9 分為優(yōu)秀?；仞伆ㄖ档眉卧S、可再精進、共識行動3 個內(nèi)容[9]。

1.3 實施方法

1.3.1 師資培訓 有研究發(fā)現(xiàn)，在細化量表評分標準的基礎上，進行師資培訓、多次護理。Mini‐CEX 評估能降低考核教師的主觀判斷的誤差性，提高信效度，可以更加客觀地反映新護士的臨床綜合勝任能力[10]。參照國內(nèi)外護理Mini‐CEX 教師培訓方法及培訓經(jīng)驗制定培訓方案：①選取外科臨床護理骨干教師55 名（?？乒ぷ鹘?jīng)驗10 年以上，專科及以上學歷，取得鼓樓醫(yī)院帶教資格培訓證書），由參加護理Mini‐CEX 工作坊培訓班并獲得護理Mini‐CEX 師資培訓證書的護理專家對55 名護理骨干教師進行分組培訓，每組11 人，共5組，課程設定3 節(jié)課，每節(jié)課2 h；②講解護理Mini‐CEX背景資料、主要內(nèi)容、發(fā)展現(xiàn)狀以及改良式護理Mini‐CEX應用于新護士的規(guī)范化培訓具體實施方法及評分細則；③觀看2 段迷你臨床演練評估視頻，該視頻是由護理專家參考臺灣護理Mini‐CEX 工作坊視頻內(nèi)容進行劇本編制，再由另2 位外科主任護師獨立進行修訂，直至意見統(tǒng)一，然后進行錄制；內(nèi)容為普外科2 種常見疾病的臨床護理，視頻中每個維度預先設計考核中不足的表現(xiàn)；④教師觀看完視頻后分組進行討論，指出視頻中各項不足之處，然后進行評分，相互交流心得；⑤護理專家對各小組意見進行講解與評價；⑥全體教師觀看第2 個視頻并進行獨自評分，如教師對各條目評分與標準答案相符率達到85%，則允許其應用該量表對新護士進行考核。

1.3.2 護士培訓 對于參加考核的3 年內(nèi)新護士提前1 周進行培訓，進行改良式護理Mini‐CEX 培訓考核模式的介紹，包括考核內(nèi)容、考核方法、評分方法和具體實施流程，發(fā)放改良式護理Mini‐CEX 供參考等，使新護士理解改良式護理Mini‐CEX，便于本研究順利實施。

1.3.3 實施流程

1.3.3.1 考核對象及方法 從外科臨床各科中隨機選50 名工作3 年內(nèi)規(guī)范化培訓護士（?？萍耙陨蠈W歷，征得同意后納入本研究），女47 名，男3 名；年齡21～26（24.7±1.3）歲；工作第1 年規(guī)范化培訓護士20 名，第2年規(guī)范化培訓護士15 名，第3 年規(guī)范化培訓護士15名。建立外科臨床護理Mini‐CEX 手冊，護士每人1本，包括改良式護理Mini‐CEX 8 個維度、49 個條目，每個條目細化若干考點。從55 名教師中挑選出50 名與之相匹配，采用一對一師徒式，自由安排時間，挑選非急診病人并征得病人同意后，由教師依據(jù)8 個維度、49項條目的評分細則直接觀察規(guī)范化培訓護士與病人例行的服務行為。再由教師通過結構式表格項目進行評價與回饋，記錄在護理Mini‐CEX 手冊中。每次評價直接觀察5～15 min，回饋5～15 min，歷時20～30 min，共評量3 次，每次間隔4 周，完成3 次評量后，考核護士填寫改良式護理Mini‐CEX 考核模式滿意度評價表。

1.3.3.2 具體流程 ①考核護士主動與教師約定時間，在住院病房指定1 例非急診病人，選取具有該專科特色的疾病進行測評。由規(guī)范化培訓護士在護理Mini‐CEX 手冊中填寫自己及教師的基本情況、測評地點及時間、病人簡單的病情后交給教師；②教師及規(guī)范化培訓護士向病人解釋本次評量的目的及大致流程，取得配合；③教師在旁觀察考核護士自行按照護理Mini‐CEX 的要求執(zhí)行一系列臨床護理工作（15～20 min），過程中除非即將發(fā)生危險，不應中斷或干擾，過程中教師可記錄重點問題以免遺忘；④護士考核完成后，教師親自檢查，避免遺漏或疏失，并向病人致謝，與考核護士一起離開病人；⑤書寫有關的簡要文書，交給教師；⑥找尋一處安靜、舒適、私密的場所，依據(jù)量表的8 個維度對考核護士在此護理工作中表現(xiàn)逐個進行評價，突出的方面表示嘉許，對需要提高之處提出改進建議，認真填寫評量表中的評語；⑦考核護士根據(jù)教師反饋意見列出改進計劃，帶入下一次評量考核中；⑧教師和考核護士分別填寫本次評估考核的滿意度，病人填寫護理服務滿意度；⑨護理Mini‐CEX 考核中教師是扮演平等提供指導和鼓勵的角色，而非評判者或教育者，因此在反饋中教師應站在新護士的同側，而非對側。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，各組內(nèi)分次考核成績比較采用方差分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各年資護士3 次考核成績比較（見表1）

表1 各年資護士3 次考核成績比較（n=50） 單位：分

2.2 改良式護理Mini‐CEX 考核模式滿意度評價（見表2）

表2 改良式護理Mini‐CEX 考核模式滿意度（n=50） 單位：人（%）

3 討論

3.1 評價模式反映規(guī)范化培訓效果，反饋模式提升規(guī)范化培訓成效 對于外科規(guī)范化培訓護士，臨床綜合勝任力的測評是評價規(guī)范化培訓是否合格的重要手段，改良式護理Mini‐CEX 作為一種基于臨床工作能力診斷性的評量工具，兼具評量和反饋功能[11]，其有較強的科學性，適用于外科多種環(huán)境，特別適用于資深帶教老師直觀察新護士表現(xiàn)，且不影響臨床實際工作。具體分析本研究結果顯示，工作第1 年、第2 年和第3年護士規(guī)范化培訓3 次考核之間差異有統(tǒng)計學意義，說明第1 年護士第1 次使用該量表考核反饋再學習后，在第2 次考核中就得到了較好的成績，從而體現(xiàn)該量表在外科規(guī)范化培訓護士的評量中具有可行性。工作第1 年、第2 年和第3 年護士規(guī)范化培訓護士第3 次考核成績差異無統(tǒng)計學意義，說明工作嚴格按流程，操作較統(tǒng)一，規(guī)范化培訓2 年后已養(yǎng)成良好的工作習慣，持續(xù)的規(guī)范化培訓效果明顯。不同年資護士在第1 次、第2 次考核成績比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是受工作年資、個人成長等的影響。

3.2 注重外科臨床綜合勝任力培養(yǎng)，適應現(xiàn)代責任制整體護理工作模式 臨床能力金字塔模型的第1 層是專業(yè)理論知識，第2 層是應用能力，第3 層是操作技能，第4 層是在工作場合中處理實際問題的能力，Miller 明確強調(diào)了第4 層的重要性[12]。責任制整體護理要求責任護士為所負責的病人提供基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護理服務[13]。這就給規(guī)范化培訓護士的臨床綜合勝任力提出了更高的要求，本研究中96%的規(guī)范化培訓護士認為改良式護理Mini‐CEX可提高外科臨床護理綜合能力，能夠考驗不同情景下的實際臨床處理能力，深入理解并完善護理工作。培養(yǎng)出的較強職業(yè)道德素養(yǎng)及溝通能力也是外科臨床綜合能力不可缺少的一個指標[14]，88%的規(guī)范化培訓護士認為改良式護理Mini‐CEX 有利于提升人文關懷素養(yǎng)和溝通能力，體現(xiàn)現(xiàn)代臨床護理人員職業(yè)素養(yǎng)的重要性，即使新護士在進行護理操作下，也能懂得尊重病人、關愛病人，從而提升護理服務質(zhì)量[15]。

3.3 教與學相互促進，提升臨床師資水平 改良式護理Mini‐CEX 是一個兼具評價及反饋的評量工具，具有全過程形成性評價的特點。本研究中86%的規(guī)范化培訓護士認為改良式護理Mini‐CEX 能體現(xiàn)以考促學、以考促，教師通過使用護理Mini‐CEX 對考核護士考核全過程的評量及實時反饋，能夠發(fā)現(xiàn)自己臨床教學或工作中薄弱的環(huán)節(jié)，做到自我監(jiān)督，自我反省，吸取考核護士工作中的亮點，調(diào)整教學方案，相互促進，從而指導進一步的臨床帶教工作，提升臨床教學質(zhì)量[16]。

3.4 本研究存在的局限性 Mini‐CEX 應用的病人是未經(jīng)過培訓的真實病人，護士完成操作的質(zhì)量可因病人而異，考核教師的主觀性也會影響評量的準確度，但可以增加測評的次數(shù)、持續(xù)組織師資力量的培訓，逐一細化評量標準等措施，可逐漸縮小差異。本研究未對8 個維度逐個進行分析，考慮到樣本含量不大、有偏差，未來可加大樣本含量，采用更高質(zhì)量的研究方法進一步對改良式Mini‐CEX 在外科規(guī)范化培訓評價中的應用效果進行研究。