謝玉茹，廖 揚，黃東泉，石玉玲

解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東廣州 510010

創(chuàng)傷性骨折在車禍等高能量損傷中較為常見，骨折斷端的微小骨片及軟組織碎屑會經由破裂血管進入血液循環(huán)，同時血管內皮細胞受損，內源性凝血途徑和外源性凝血途徑同時激活，血液易成為高凝狀態(tài)[1]。創(chuàng)傷性骨折患者經手術治療后，機體凝血系統(tǒng)再次損傷，凝血功能指標也呈現一種動態(tài)的改變[2]。這些改變，是導致血栓發(fā)生的危險因素。如何早期評價凝血功能的異常，對于臨床預警靜脈血栓形成具有重要意義[3-4]。近年來一些新的血栓前標記物，如凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶 -α2纖溶酶抑制物復合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)、血栓調節(jié)蛋白 (thrombomoduline，TM)、組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物(tissue plasminogen activatorplasmingen activator inhibitor complex，tPAIC)被人們發(fā)現并進行了深入的研究。TAT是凝血酶和其代表性抑制因子抗凝血酶以1∶1結合的復合物，是凝血酶早期形成的分子標記物之一，TAT升高表明凝血系統(tǒng)激活，凝血酶生成。PIC是肝產生的α2抗纖溶酶與血液中存在的纖溶酶以1∶1結合形成的復合物，纖溶酶作用于形成的纖維蛋白而發(fā)生纖溶時，纖維蛋白降解產物(FDP和D-二聚體)在血液中出現。血管內皮細胞產生的組織型纖溶酶原激活劑(tissue-type plasminogen activator，t-PA)，將在肝產生并釋放到血液中的纖溶酶原轉化為纖溶酶。由血管內皮細胞釋放到血液的t-PA與生理性抑制因子纖溶酶原激活物抑制劑 -1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)迅速以1∶1結合，形成tPAIC。血管內皮細胞受損時，t-PA和PAI-1都釋放，因此可認為tPAIC是血管內皮細胞損害指標的分子標記物。另外TM在血管內皮細胞受損時游離，可反映血管內皮損害。本文通過對90例骨折患者圍術期及術后進行血栓早期分子標記物和常規(guī)凝血四項檢測，對TAT/PIC比值升高的患者同時進行術后D-二聚體檢測，從而了解骨折以及手術給機體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)帶來的影響，為臨床血栓早期診斷及治療提供依據。

對象和方法

1 研究對象 選取2016年10月- 2017年3月在解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受治療的90例骨折患者的臨床資料。其中股骨骨折30例，椎骨骨折30例，其他單肢骨骨折(含脛，腓骨，足，踝，單處骨折)30例，男性44例，女性46例，年齡13 ～ 73(37.3±1.6)歲。納入標準：所有骨折患者既往無腦血管疾病、肝腎功能不全、糖尿病、高血壓、血液病、嚴重感染、吸煙、飲酒、重度肥胖以及嚴重心功能不全等影響血液系統(tǒng)的因素，1周內沒有服用抗凝或者溶栓藥物。90例骨折患者入院后均接受手術治療。選取同期在南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院進行健康查體人員120例為正常對照組。男性57例，女性63例，年齡男性21 ～ 92(59±16)歲，女性24 ～ 64(41±11)歲。90例骨折患者與正常對照組的性別和平均年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 血標本采集 90例患者均在手術前2 ～ 3 d和術后24 h空腹抽取外周靜脈血，使用109 mmol/L枸鹽酸鈉抗凝，靜脈血抗凝比例為1∶9，每次采集兩支，一支用于血栓四項檢測，一支用于常規(guī)凝血標本及D-二聚體檢測，標本采集后立即送檢。標本以1 500 g離心10 min后取血漿上機檢測。

3 血栓標記物檢測 TAT、PIC、tPAIC和TM四項檢測及TAT/PIC比值計算使用日本希森美康HISCL5000化學發(fā)光分析儀及配套試劑。常規(guī)凝血四項及D-二聚體檢測使用法國Stago全自動凝血檢測儀及配套試劑。TAT、PIC、tPAIC和TM四項使用酶促化學發(fā)光免疫測定法，FDP采用免疫比濁法檢測。標本檢測和儀器使用嚴格按儀器操作說明進行。

4 關于TAT/PIC比值 TAT/PIC比值反映凝血激活和纖溶激活的力量對比，可用于評估臨床凝血和纖溶系統(tǒng)。TAT/PIC比值可以反映凝血激活和纖溶激活的力量對比，經120名健康人群統(tǒng)計分析，當TAT/PIC比值為5時，反映了正常人凝血平衡狀態(tài)下的一個均衡狀態(tài)。如比值較正常參考值明顯升高，即提示病人的凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢，機體向血栓的方向傾斜；如比值明顯降低，病人的纖溶系統(tǒng)占優(yōu)勢，機體向出血方向傾斜。

5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對實驗數據進行處理。正態(tài)計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組間前后比較采用配對t檢驗。非正態(tài)計量資料以Md(P25，P75)表示。計數資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 骨折患者術前及術后血栓檢測指標比較 90例骨折患者術前血栓早期標記物TAT、PIC、tPAIC、TM和凝血酶原時間(prothrombin time，PT)顯著高于對照組(P均＜0.001)，術后5項結果均顯著高于正常對照組(P均＜0.001)，并且顯著高于術前(P＜0.001)。90例骨折患者常規(guī)凝血指標中活化部分凝血活酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間 (thrombin time，TT)、血纖蛋白原(fibrinogen，FIB)和對照組相比，均無統(tǒng)計學差異；術后APTT、FIB與對照組及術前相比均有顯著升高(P均＜0.001)，但TT組間比較均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 90例骨折患者手術前后血栓分子標記物及凝血結果比較Tab. 1 Comparison of thrombus molecular markers and coagulation results in 90 fracture patients before and after operation

表2 15 例TAT/PIC比值增高患者相關實驗室指標Tab. 2 Laboratory indexes in 15 patients with increased TAT/PIC ratio

2 術后TAT/PIC比值增高的追蹤分析 本文跟蹤了術后TAT/PIC比值為12.3 ～ 46.9(正常值10.9)的15例患者，對TAT/PIC比值升高的患者同時進行術后D-二聚體檢測，結果顯示術后13例TAT/PIC比值升高患者D-二聚體水平同時明顯升高(正常值0.5 μg/ml)(2例結果缺失)。該15例被考慮為血栓前狀態(tài)，進行了臨床早期干預。其中3例臨床給予抗凝藥物利伐沙班口服治療，其余12例進行功能訓練，臨床早期干預后均無血栓發(fā)生(表2)。

討 論

本研究中，90例骨折患者術前常規(guī)凝血指標PT、APTT、TT和FIB與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。上述常規(guī)凝血四項檢測指標不能反映創(chuàng)傷后早期凝血及纖溶系統(tǒng)的改變。而骨折患者術前的血栓早期分子標記物TAT、PIC和TM在均高于正常對照組(P＜0.05)。證實骨折創(chuàng)傷會導致患者血管內皮細胞損傷[5-7]，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)出現紊亂，提示患者受傷后體內以凝血系統(tǒng)激活為主，患者凝血酶含量增高，呈現凝血活性增強的狀態(tài)[8]。此結果與馬海梅等[9]的研究結果基本相同。骨折患者術后24 h的PT、FIB、APTT均較術前升高(P＜0.05)，原因應該與手術創(chuàng)傷和患者急性反應有關；TT指標術前和術后基本無變化。術后24 h全部骨折患者血栓早期分子標記物TAT、PIC、tPAIC和TM較術前均有明顯升高(P＜0.05)，提示骨折手術對患者可能造成組織、血管內皮的第二次損傷，進一步激活體內的凝血和纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化。血栓分子標記物可較早反映骨折患者術前及術后的凝血和纖溶系統(tǒng)變化情況，可以評價患者術后凝血及出血狀況，是對術后血栓進行預警的良好指標。本文發(fā)現TAT/PIC比值可以反映凝血激活和纖溶激活的平衡狀況，觀察15例骨折患者術后TAT/PIC比值為12.3 ～46.9，較正常參考值明顯升高。對TAT/PIC比值升高的患者同時進行術后D-二聚體檢測，結果顯示術后13例TAT/PIC比值升高的患者血液中D-二聚體水平同時明顯升高。臨床早期干預后均無血栓發(fā)生。

骨折創(chuàng)傷手術后患者長時間臥床，可能造成血流動力學的變化，使血流緩慢，這些外部因素加上血液本已存在的高凝血活性，使機體更容易發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等血栓性疾病[10]。血栓性疾病患者尤其是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。我國一項單中心對照研究數據表明，外科未使用預防措施的病人術后深靜脈血栓發(fā)生率為6.1%，肺栓塞為1.4%[11]。本文證實臨床常用的常規(guī)凝血PT、APTT、TT和FIB對凝血系統(tǒng)激活的監(jiān)測不夠敏感，出現異常時已在疾病進展的中、晚期，目前主要用于出血性疾病的檢測。在本研究中，90例骨折患者術前PT、APTT、FIB和TT與對照組比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。靜脈血栓形成的關鍵是凝血酶生成，凝血酶在體內的半衰期只有幾秒鐘，很快被抗凝物質中和，測定非常困難。凝血酶激活后可與其主要抑制劑—抗凝血酶按1∶1比例結合形成復合物，即TAT。TAT檢測可以證明凝血酶的激活，其升高可提示凝血酶活化血栓開始形成。PIC增高提示纖溶酶啟動血栓已經形成。纖溶酶作用于纖維蛋白和纖維蛋白原，纖維蛋白(原)降解產物為FDP和D-二聚體。當機體的凝血系統(tǒng)被激活的同時，纖溶系統(tǒng)也被激活。血管內皮細胞受損時，t-PAIC一方面可以提示纖溶系統(tǒng)激活狀體，另一方面也可以提示血管內皮系統(tǒng)的受損情況。TM存在于內皮細胞表面，當內皮細胞受損時，可以釋放入血液用于捕獲凝血酶從而發(fā)揮抗凝作用，是內皮細胞受損的標記物[12-14]。

本研究通過對骨折患者術前、術后指標的檢測發(fā)現，骨折患者TAT、TM和PIC水平均較正常對照組增高，術前TAT檢測可能成為術后是否并發(fā)深靜脈血栓的一項較有意義的預測指標[15]。綜上所述，骨折創(chuàng)傷造成患者凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)均會出現紊亂，骨科手術會加重紊亂程度，使血栓風險增高[16-18]。對于骨折病人，術前和術后檢測血栓早期分子標記物具有重要價值。術后TAT/PIC比值升高的骨折患者血液中D-二聚體水平也明顯升高。通過血栓早期分子標記物檢測，可以及時動態(tài)了解體內凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)的激活情況及血管內皮受損情況，指導臨床提前采取有效治療手段，預防血栓的發(fā)生。