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      脾動(dòng)靜脈瘺并發(fā)嚴(yán)重腹瀉1例

      2020-05-17 09:03:02羅遵偉
      現(xiàn)代消化及介入診療 2020年4期
      關(guān)鍵詞:瘺口動(dòng)靜脈外科手術(shù)

      羅遵偉

      脾動(dòng)靜脈瘺是臨床上較少見的疾病,常以消化道癥狀就診,因常規(guī)檢查難以確診,相關(guān)研究報(bào)道少,極易出現(xiàn)誤診。世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道了大約100例,首次報(bào)道是通過尸檢發(fā)現(xiàn)[1-2],而目前可以通過侵入性較小的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction an-giography, DSA)確診[3]。大多數(shù)病人可以通過外科手術(shù)及血管內(nèi)治療兩種方案。目前,越來越多的報(bào)道證實(shí)血管內(nèi)治療獲得了良好的效果[4]。我院經(jīng)DSA下超選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)成功治愈脾動(dòng)靜脈瘺(splenic arteriovenous fistula, SAVF)1例,以認(rèn)識(shí)病因,主要癥狀,診療手段和治療方案進(jìn)行總結(jié)。

      1 病例資料

      男性,36歲。因“腹瀉2月,加重1 d”入院?;颊哂?019年3月因被踢中腹部后5 d出現(xiàn)腹瀉,約10次/d,黃色水樣便,就診于當(dāng)?shù)卦\所按胃腸炎治療后腹瀉未見好轉(zhuǎn),次數(shù)較前增加,最高達(dá)30次/d,就診于當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院,腸鏡檢查提示“結(jié)腸水腫、結(jié)腸炎”,按結(jié)腸炎治療腹瀉未見好轉(zhuǎn),次數(shù)較前增多。4月27日患者自覺腹部脹痛、腰痛,伴惡心、嘔吐,嘔吐胃液,轉(zhuǎn)至某醫(yī)科大學(xué),行CT檢查提示“胸腔、腹腔、盆腔積液”,予腹腔置管引流,引流出血性腹水約800 mL,考慮病情危重,次日行剖腹探查術(shù),術(shù)中見“后腹膜廣泛血腫,腹主動(dòng)脈可見活動(dòng)性出血”,予血管修補(bǔ)術(shù)后腹脹癥狀較前明顯緩解,仍有腹瀉,約10次/d。腹腔引流液持續(xù)可見,約2 000 mL/d,顏色由紅色逐漸變黃色。5月11日無明顯誘因出現(xiàn)嘔鮮血,胃鏡檢查提示“食管靜脈曲張/硬化治療”。5月14日腹腔引流液變紅,伴大便失禁,為求進(jìn)一步治療,5月15日就診于我院。

      既往史:高血壓病史6年;10年前因外傷行脾切除術(shù)。

      入院查體:腹平軟,無壓痛,左中腹可聞及收縮期噴射樣雜音,腸鳴音活躍。

      血常規(guī):WBC 12.98×109/L,N 0.84,PLT 485×109/L,CRP 5.27 mg/dL,IL-6 27.36 pg/mL;PCT 8.92 ng/mL;TBil 47.1 μmol/L,DBil 27.6 μmol/L;其余檢查未見明顯異常。

      初步診斷:①脾動(dòng)靜脈瘺;②血小板增多癥;③脾切除術(shù)后;④高血壓??;⑤腹主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后。

      入院后予抑酸、抑酶,止血、抗感染糾正電解質(zhì)紊亂等治療并完善腹部血管CT螺旋掃描+三維重建(圖1),于次日行腹腔動(dòng)脈造影證實(shí)SAVF(圖2-A),術(shù)中予以脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞(圖2-B)。術(shù)后腹瀉次數(shù)較前明顯減少,次日復(fù)查膽紅素逐漸下降,術(shù)后3 d復(fù)查腹部CT提示腸道水腫較前明顯減輕,腹水較前明顯減少。術(shù)后第4天停用抗生素,加用調(diào)節(jié)腸道菌群藥,術(shù)后第5天腹瀉約4次/d,腹腔引流袋未見引流液,拔出腹腔引流管出院。隨訪兩個(gè)月患者一般情況可,未再次出現(xiàn)腹瀉、嘔血等表現(xiàn)。

      圖1 腹部血管CT螺旋掃描+三維重建 脾動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張;門靜脈、脾靜脈及食管胃底靜脈曲張(A:脾動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張;B:脾靜脈曲張)

      圖2 脾動(dòng)脈造影:主干走行正常脾門部可見脾靜脈瘤樣擴(kuò)張。治療:用7 F球囊封堵脾動(dòng)脈,將3 F微導(dǎo)管超選插至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞(A:脾靜脈瘤樣擴(kuò)張;B:脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞)

      2 討論

      SAVF是1886年由德國外科醫(yī)生和病理學(xué)家卡爾·魏格特首次描述[5],有先天性和后天性兩種。文獻(xiàn)報(bào)道,先天性占20%,獲得性占80%,其中獲得性多以外傷、脾切除術(shù)后、脾動(dòng)脈瘤破裂多見[6],另有罕見病例報(bào)道與霉菌性栓子、惡性淋巴瘤有關(guān)、胰腺切除術(shù)后[7-9]。其中脾切除術(shù)后發(fā)病較為隱匿,多見于5~20年后出現(xiàn),年限最長有高達(dá)23年者[10]。

      臨床表現(xiàn)取決于瘺口的位置和大小,瘺口較小可無臨床癥狀[10]。瘺口大者常表現(xiàn)為門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、嘔血、腹瀉等,反復(fù)治療無效可能出現(xiàn)肝硬化、肝性腦病、門靜脈血栓等。由于彩色多普勒超聲及腹部CT平掃很難發(fā)現(xiàn)SAVF,腹部增強(qiáng)CT只能協(xié)助診斷,而確診必須行數(shù)字減影血管造影[3,11],因此增加了救治難度。查閱大量文獻(xiàn),其中多數(shù)患者以消化道出血、腹痛、腹瀉等癥狀就診,相關(guān)輔助檢查均高度指向消化系統(tǒng)疾病,按消化系統(tǒng)疾病治療病情反而加重,長期反復(fù)治療無效,病人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,誤診率極高。

      治療方面,傳統(tǒng)治療SAVF多采用外科手術(shù),主要包括脾切除和瘺管結(jié)扎或切除。但部分患者瘺口位置較特殊,全身狀況差,采用外科手術(shù)方式較為局限,難度系數(shù)大,風(fēng)險(xiǎn)高[12-13]。而血管內(nèi)治療憑借著創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,預(yù)后好,顯著提高患者的生活質(zhì)量,成為目前SAVF治療的首選方法[5,10-11,14]。文獻(xiàn)報(bào)告,外科手術(shù)方式死亡率高達(dá)7.1%,而血管內(nèi)治療未發(fā)現(xiàn)死亡報(bào)告[15]。

      總結(jié),SAVF是引起門靜脈高壓的一種特殊的病因,相關(guān)報(bào)道較少,臨床醫(yī)生認(rèn)知不足,極易出現(xiàn)誤診。因此遇到無慢性肝病出現(xiàn)門靜脈高壓進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重消化道癥狀經(jīng)反復(fù)治療無效,需排除SAVF,及時(shí)明確診斷,采取有效的治療。

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