聞寧，成海雁，賈龍斌，許麗娜，楊豐兵

流行性乙型腦炎也稱日本腦炎，是由蚊蟲傳播的乙型腦炎病毒所致的人畜共患自然疫源性疾病，夏秋季流行。乙型腦炎的主要傳染源為豬，死亡率高達20%～50%[1]。目前乙型腦炎的診斷主要依靠臨床表現、流行病學和實驗室檢查，確診有賴于血清學和病原學檢查?，F將2016—2018年收治的30例成人乙型腦炎患者的臨床和影像學特點總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年12月我院收治的乙型腦炎患者30例，患者臨床癥狀均符合流行性乙型腦炎診斷標準[2]，且經山西省疾控中心檢測血和(或)CSF乙型腦炎病毒IgM抗體陽性。其中男14例，女16例；平均年齡(62.23±13.48)歲；≥50歲28例，<50歲2例；病程7～55 d，平均(17.93±10.57)d。

1.2 臨床表現 本組患者臨床表現為高熱30例，意識障礙22例，頭痛6例，急性肢體癱瘓4例，惡心、嘔吐4例，頭暈2例，反應遲鈍2例，言語不清、癲癇各1例。

1.3 實驗室檢查 患者血和(或)CSF乙型腦炎病毒IgM抗體均陽性?；颊呔晟蒲〤SF檢查，白細胞0～660×106/L，平均(111.8±142.0)×106/L；蛋白0.34～2.98 g/L，平均(1.03±0.58)g/L。

1.4 頭顱MRI檢查 見圖1、2。22例患者于入院10 d內行頭顱MRI檢查，MRI檢查異常17例(77.3%)。其中DWI異常12例(54.5%)，累及中腦7例、丘腦8例、海馬2例、基底節(jié)1例、側腦室旁白質1例、胼胝體1例；T2WI Flair異常17例(77.3%)，累及側腦室旁白質14例(側腦室旁白質多發(fā)異常高信號)、丘腦6例、中腦3例、海馬2例、基底節(jié)區(qū)1例。

1.5 治療與預后 本病無特效藥物，患者入院后給予對癥治療，5例患者同時給予小劑量糖皮質激素，1例患者接受丙種球蛋白治療。13例患者治愈，治愈率為43.3%；4例(13.3%)患者好轉，遺留輕度認知損害；13例死亡，病死率為43.3%。

圖1 頭顱MRI檢查(細胞毒性水腫) 左側丘腦DWI高信號(A)、ADC圖低信號(B)、T2WI Flair左側丘腦、中腦高信號(C) 圖2 頭顱MRI檢查(血管源性水腫) 雙側丘腦DWI高信號(A)、ADC圖高信號(B)、雙側丘腦、中腦、側腦室旁T2WI Flair高信號(C)

2 討 論

流行性乙型腦炎是由乙型腦炎病毒經媒介蚊蟲叮咬傳播引起CNS損傷的人畜共患性自然疫源性疾病[3]。本病在溫帶地區(qū)夏秋季流行，豬是主要的傳染源，因此在養(yǎng)豬較多的地區(qū)易于流行。人類是終末宿主，人體內病毒血癥滴度低，持續(xù)時間短，人人傳播未經證實。

成人乙型腦炎起病急，輕重不一，從隱性感染、輕癥腦炎到重癥腦炎均可發(fā)生。輕者可僅表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡、頸項強直，重者可表現為高熱、昏迷、抽搐、肢體癱瘓、肌張力增高、呼吸衰竭、感染性休克等，重癥患者致殘率和致死率均較高[4-5]。本組患者臨床表現除與以往報道一致外，還有4例患者以急性肢體癱瘓起病，伴或不伴言語不清，臨床表現與腦梗死極為相似，很難鑒別。后期患者因高熱、意識障礙加重，進一步完善血和CSF檢查發(fā)現乙型腦炎病毒IgM抗體雙陽性而診斷為乙型腦炎。

Meng等[6]報道了92例流行性乙型腦炎的CSF特點顯示，白細胞平均為(42.50±71.31)×106/L。侯玉婷等[7]報道CSF蛋白波動于0.12～2.13 g/L，平均(0.91±0.40)g/L。本組患者白細胞波動于0～660×106/L，平均(111.8±142.0)×106/L；蛋白波動于0.34～2.98 g/L，平均為(1.03±0.58)g/L。本組CSF白細胞數目偏高可能與本組患者病情較重，腦組織損傷重，炎癥反應明顯，病死率偏高有關。

病毒性腦炎的發(fā)病機制分為急性病毒性腦炎和病毒感染后的急性脫髓鞘腦炎。前者是病毒直接感染腦組織的神經細胞，后者則是機體免疫功能異常，在病毒感染誘發(fā)下產生變態(tài)反應所致。無論哪一種原因所致的后果都是腦實質細胞的損害，包括灰質、白質和周圍血管的病理改變，表現為彌漫性或局灶性神經元變性、壞死，白質脫髓鞘改變，淋巴細胞和漿細胞浸潤，周圍血管炎性反應等[8]。Meng等[6]指出T2WI Flair和DWI較易反映乙型腦炎的影像學特點并區(qū)分細胞毒性水腫和血管源性水腫。本組頭顱MRI異常的17例患者中，5例表現為細胞毒性水腫，5例表現為血管源性水腫，7例既有血管病性水腫又有細胞毒性水腫，與上述文獻報道[6]一致。本組以肢體癱瘓起病的4例患者中，3例頭顱MRI表現為DWI高信號，ADC圖低信號，T2WI Flair高信號，提示彌散受限，存在細胞毒性水腫。這種彌散受限可能是炎癥侵犯血管而導致缺血、壞死所致。楊漢正等[9]指出，病毒性腦炎和腦梗死的細胞毒性水腫在MRI下鑒別困難。因此，在疾病疫區(qū)、流行季節(jié)以急性肢體癱瘓起病合并發(fā)熱的患者要想到乙型腦炎可能，完善乙型腦炎血清學和病原學檢測，明確診斷。

Meng等[6]發(fā)現，30例有明確炎性灶的患者中，丘腦病變20例、基底節(jié)病變11例、中腦和海馬10例、腦橋1例、大腦皮質5例、腦白質病變6例。本組22例患者中，12例累及大腦深部核團(包括基底節(jié)、丘腦、中腦)、2例累及海馬、1例累及胼胝體，與上述報道[6]基本一致。另外本組22例患者中，側腦室旁白質T2WI Flair高信號高達14例。周燕等[10]也發(fā)現成人流行性乙型腦炎存在腦白質損害，12例患者MRI平掃示額頂葉輕微白質脫髓鞘改變，21例患者DTI示腦白質纖維束有不同程度的中斷或稀疏改變，主要累及皮質脊髓束、胼胝體、扣帶束及下額枕束等。文獻報道這種白質損害可能與脫髓鞘、炎癥反應、缺血、梗死有關[11-12]。近幾年不斷有乙型腦炎誘發(fā)抗NMDA受體腦炎報道[13]，且有文獻報道丙種球蛋白治療乙型腦炎療效較好[14-15]，以上研究提示乙型腦炎在發(fā)病過程中存在異常免疫應答。本組有1例患者腰穿CSF檢查示壓力60 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)；頭顱MRI T2WI Flair示側腦室旁白質高信號，而DWI無異常，對癥治療9 d后復查MRI示T2WI Flair側腦室旁白質高信號明顯減少(圖2)。由于病灶較短時間內具有可逆性，進一步證明T2WI Flair側腦室旁白質高信號可能為異常免疫應答導致的腦白質脫髓鞘。

圖2 頭顱MRI檢查 入院時T2WI Flair示雙側腦室旁白質高信號(A、B)，9 d后復查腦室旁白質高信號明顯減少(C、D)

成人乙型腦炎目前尚無特效抗病毒藥物，治療重點為危重癥的處理，也有部分學者指出聯合丙種球蛋白治療效果較好[14-15]。病死率各報道不一致，可高達20%～50%[1,3-4]。少數重癥患者半年后遺留后遺癥，表現為認知功能減退、精神情緒異常、失語、肢體癱瘓等[1]。本組患者4例(13.3%)遺留輕度認知損害，13例死亡，病死率為43.3%，與上述報道一致。

綜上所述，成人乙型腦炎患者老年人居多，起病形式為高熱、意識障礙，也可表現為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇。部分患者可以急性肢體癱瘓起病，伴或不伴言語不清，臨床表現和MRI特點均與腦梗死極為相似，應盡早完善乙型腦炎血清學和病原學檢測明確診斷。乙型腦炎主要累及中腦、丘腦、基底節(jié)，也可波及海馬、側腦室旁和胼胝體，影像學上既可表現為細胞毒性水腫，也可表現為血管源性水腫。部分患者T2WI Flair側腦室旁白質異常高信號，個別患者治療后腦白質異常高信號減少，推測可能是乙型腦炎病毒誘發(fā)的異常免疫應答導致的腦白質脫髓鞘損害。