52例先天性心臟病胎兒產(chǎn)前診斷及臨床分析

易鳳梅 馮宗輝 諶燕 李敏 黃乙億 張弦

(懷化市婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，湖南 懷化 418000)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是由于胚胎期遺傳和環(huán)境因素導(dǎo)致某些基因在不同時間和(或)不同空間的先后表達和相互作用出現(xiàn)異常而影響胎兒心血管的正常發(fā)育，導(dǎo)致心臟或大血管大體的結(jié)構(gòu)異常的一組出生缺陷[1]，為出生缺陷之首，在新生兒主要出生缺陷中占近1/3。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前檢出率及診斷率逐年增高，本研究通過回顧性分析52例先天性心臟病胎兒的產(chǎn)前診斷，并通過臨床預(yù)后評分系統(tǒng)進行產(chǎn)前及出生后的預(yù)后咨詢。對先天性心臟病胎兒圍產(chǎn)期進行一體化管理，改善胎兒預(yù)后，為提高我國出生人口質(zhì)量起到重要的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年4月至2019年10月期間因胎兒先天性心臟病來懷化市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心就診的52例病例。孕婦年齡17～44(28.8±3.4)歲，就診孕周16～33(21.6±4.8)周，52例胎兒均行染色體微陣列分析技術(shù)(chromosomal microarray analysis，CMA)檢測及核型分析，對結(jié)果正常者進行胎兒心臟出生缺陷臨床預(yù)后評分評估。

1.2 研究方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲心動圖檢查 采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，參考李勝利主編的《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》第2版[2]。根據(jù)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為先天性心臟病的胎兒進行介入性產(chǎn)前診斷，并按胎兒心臟出生缺陷臨床預(yù)后評分體系進行評估，按預(yù)后好壞評分0～9分，并分成4級[3]。0分Ⅰ級者無需干預(yù)；1～3分Ⅱ級者手術(shù)效果好，再手術(shù)率和死亡率均低；4～6分Ⅲ級其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥少見，亦建議保留；而7～9分Ⅳ級者為復(fù)雜心臟畸形，手術(shù)效果一般，死亡率較高。產(chǎn)前診斷結(jié)果正常擬繼續(xù)妊娠Ⅱ級以上先天性心臟病胎兒均給予兒童心臟外科專家多學(xué)科會診。

1.2.2 產(chǎn)前診斷 本研究均通過羊膜腔穿刺獲取標(biāo)本。①進行細胞培養(yǎng)、制片及染色體核型分析；②采用CMA檢查胎兒基因組中有臨床意義的拷貝數(shù)變異(copy number variation，CNV )。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前診斷結(jié)果 染色體核型異常7例，異常率為13.46%(7/52)。分別為21-三體3例，18-三體2例，13-三體2例。其中36例心臟單發(fā)畸形核型異常2例(5.55%)，心臟復(fù)合畸形7例，核型異常2例(28.6%)，合并心外畸形9例，核型異常3例(33.3%)。45例核型正常者中有5例檢出異常CNV，檢出率為9.6%(5/52)(表1)，有3例為22號染色體q11.21區(qū)帶存在2.88～3.18Mb不等片段微缺失，1例為11號染色體q24.3q25區(qū)帶存在約7.07 Mb片段微缺失，1例為染色體不平衡易位部分三體綜合征。

表1 13例超聲先天性心臟病胎兒行產(chǎn)前診斷異常列表

2.2 胎兒心臟出生缺陷臨床預(yù)后評分及妊娠結(jié)局：40例染色體核型及CNV均正常的胎兒中繼續(xù)妊娠 28 例，其中 0分Ⅰ級正常變異9例，均繼續(xù)妊娠；1～3分Ⅱ級者共17例，繼續(xù)妊娠16例；4～6分Ⅲ級者共11例，繼續(xù)妊娠3例；7～9分為Ⅳ級3例，均引產(chǎn)(表2)。

表2 胎兒心臟缺陷分級評分及妊娠結(jié)局

3 討論

3.1 國內(nèi)文獻報道，CHD 染色體核型異常檢出率為 10.6%～18%[4，5]，國外文獻報道為15%～25%[6，7]，在本研究中染色體核型異常檢出率為 13.46%(7/52)，與國內(nèi)報道相似，且心臟復(fù)合結(jié)構(gòu)畸形和心臟畸形合并心外畸形染色體異常概率更高，分別為28.6%和33.3%。與國內(nèi)文獻報道亦相符[8]，在CMA檢測中共5例檢出異常CNV，將染色體異常檢出率提高了9.6%，1例為11號染色體q24.3q25區(qū)帶存在約7.07 Mb微缺失，1例為染色體不平衡易位導(dǎo)致的部分三體。有3例為22號染色體q11.21區(qū)帶存在2.88～3.17Mb不等片段微缺失，該微缺失與22 q11缺失綜合征相關(guān)。臨床表現(xiàn)為腭裂、先天性心臟病、免疫缺陷和低鈣血癥等，致病區(qū)域為22 q11.2，致病基因為TBX1[9]。此變異大部分為新生突變，約占93%，僅7%由父母遺傳所致，本研究3例22q11.2缺失綜合征中有1例孕婦本人為先天性心臟病，行CMA對照，檢出與胎兒同片段缺失，胎兒該片段缺失遺傳自其母親。故胎兒心臟畸形建議產(chǎn)前診斷。

3.2 對于先天性心臟病胎兒是否繼續(xù)妊娠，經(jīng)染色體排查后的40例病例中均對心臟結(jié)構(gòu)畸形進行風(fēng)險評估，每一例病例均在充分咨詢知情同意下選擇。Ⅱ～Ⅳ級評分4分以上者均在小兒心外科專家多學(xué)科會診咨詢。本研究中根據(jù)胎兒心臟出生缺陷臨床預(yù)后評分體系[3]評分，在Ⅰ級0分的共9例，均繼續(xù)妊娠，Ⅱ級1～3分的17例，繼續(xù)妊娠16例，其中包括3例單純型法洛四聯(lián)癥。Ⅲ級4～6分11例中有3例病例選擇繼續(xù)妊娠，1例為完全性大動脈轉(zhuǎn)位(無肺動脈狹窄)此結(jié)構(gòu)畸形為新生兒期最常見手術(shù)，預(yù)后良好，可達到正常小孩生活質(zhì)量，1例為肺動脈吊帶，此結(jié)構(gòu)畸形為左肺動脈起源于右肺動脈，如宮內(nèi)即導(dǎo)致先天性氣管狹窄，手術(shù)難度大，但如果無嚴(yán)重氣管狹窄，手術(shù)僅需將異位肺動脈切斷、復(fù)位、吻合，手術(shù)難度降低。1例為完全型房室間隔缺損珍貴兒選擇繼續(xù)妊娠，出生后再次超聲評估為部分型房室間隔缺損，評分風(fēng)險降低至Ⅱ級2分，出生后3月行手術(shù)治療，效果好，現(xiàn)隨訪生長發(fā)育可。Ⅳ級7～9分者3例，因擔(dān)心手術(shù)效果及風(fēng)險或經(jīng)濟原因均選擇引產(chǎn)。對于Ⅱ級及Ⅱ級以上先天性心臟病，以往大部分都盲目選擇了終止妊娠。近年來，隨著小兒外科的發(fā)展迅猛，國內(nèi)比較好的心臟中心，手術(shù)總體死亡率已降低至1%以下，先天性心臟病手術(shù)無論數(shù)量還是質(zhì)量均達到前所未有的水平[10]。本研究接受咨詢的40例先天性心臟病胎兒中終止妊娠12例(30%)，繼續(xù)妊娠28例(70%)，胎兒宮內(nèi)死亡0例。Ⅰ、Ⅱ級0～3分先天性心臟病26例，引產(chǎn)1例，保留率96.1%(25/26)，Ⅲ～Ⅳ級4～9分12例病例中引產(chǎn)11例，保留率21.43% 。本研究中對于孕期的管理及預(yù)后的咨詢?yōu)橹攸c，也包括了孕婦的分娩方案，簡單低風(fēng)險心臟畸形胎兒可在普通醫(yī)院正常分娩，中等風(fēng)險心臟畸形胎兒選擇在有新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)的中心分娩，鼓勵足月妊娠，避免早產(chǎn)增加的心臟手術(shù)風(fēng)險。對于動脈導(dǎo)管依賴性心臟畸形以及需要新生兒期盡早干預(yù)的心臟畸形胎兒，產(chǎn)前與產(chǎn)科、新生兒科、小兒心外科等多學(xué)科專家會診，安排在鄰近兒童心臟內(nèi)外科的中心分娩。做好先天性心臟病胎兒的圍生期一體化管理，將先天性心臟病胎兒由出生后的被動轉(zhuǎn)運提前到宮內(nèi)轉(zhuǎn)運。本中心地處偏遠山區(qū)，病例多為市縣級轉(zhuǎn)診，大部分地方醫(yī)院對胎兒期、新生兒至嬰幼兒期先天性心臟病的診療尚處于一個較低的水平。所以臨床預(yù)后評估及圍產(chǎn)期管理至關(guān)重要。對改變先天性心臟病胎兒的妊娠結(jié)局選擇，并為改善先天性心臟病患兒的預(yù)后及生存質(zhì)量起到重要的作用。

綜上所述，對于先天性心臟病胎兒需行產(chǎn)前診斷，積極臨床預(yù)后評分評估，對臨床分析、圍產(chǎn)期管理、改善胎兒預(yù)后、提高我國出生人口質(zhì)量起到重要的作用。