李聰慧，王文菊，李釩，張力文，徐磊

（成都市第二人民醫(yī)院，四川成都610041）

1 臨床資料

患者男，30歲。左足外側(cè)緣褐色丘疹20余年。患者20余年前無(wú)明顯誘因左足側(cè)緣出現(xiàn)褐色丘疹，不伴癢痛等不適，自訴4年前皮疹“磨破”后出血，逐漸長(zhǎng)大，1年前手術(shù)切除，未行組織病理檢查，10個(gè)月前皮疹再次復(fù)發(fā)，并逐漸增大，遂于2018年10月14日于我科就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)家族中類似疾病史。體檢：各系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科檢查：左足外側(cè)緣見一約黃豆大小褐色丘疹，邊界清楚，表面粗糙，可見黃褐色痂屑，鋸齒狀裂隙，周圍可見黃白色角化性鱗屑，無(wú)糜爛、破潰，無(wú)壓痛，見圖1。皮膚鏡檢查：紅褐色類橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰，可見粉紅色-紅色不規(guī)則均質(zhì)團(tuán)塊，部分周圍可見白暈，可見不規(guī)則均質(zhì)褐色色素沉著，表面可見黃白色痂屑，可見灶性分布的點(diǎn)狀、不規(guī)則線狀血管，見圖2。皮損組織病理檢查：表皮角化過(guò)度，可見境界清楚的從表皮向下延伸入真皮的瘤細(xì)胞團(tuán)，相互交織呈寬帶狀，瘤體內(nèi)可見囊腔及導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)含有豐富的毛細(xì)血管及導(dǎo)管腔結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞較棘細(xì)胞稍小，呈立方形，胞核呈圓形，深嗜堿性，未見明顯核分裂相，見圖3。治療：手術(shù)切除。隨訪2個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

汗孔瘤（Eccrine poroma）是指有“汗孔樣”或終末導(dǎo)管分化的一組良性皮膚附屬器腫瘤，既可以是小汗腺來(lái)源，也可以是頂泌汗腺來(lái)源。小汗腺汗孔瘤臨床少見，自1956年由Goldman等[1]首次報(bào)道以來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有大量個(gè)案及系列病例報(bào)道。本病多為單發(fā)，好發(fā)于掌跖等汗腺豐富的部位，但也可發(fā)生于軀干、面部等[2-4]。本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，既往有報(bào)道腫瘤放療或化療后發(fā)生多發(fā)性皮損[5]。

圖1 患者皮損臨床照片

圖2 皮膚鏡檢查（×50）

汗孔瘤臨床及皮膚鏡表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，常模仿其他皮膚腫瘤，如脂溢性角化、化膿性肉芽腫、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等[6-8]。Marchetti等[9]通過(guò)分析113例汗孔瘤的臨床及皮膚鏡表現(xiàn)，提出了與汗孔瘤相關(guān)的5大皮膚鏡表現(xiàn)：血管周圍白色交錯(cuò)的均質(zhì)無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，黃色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，粉紅色小球，模糊的血管結(jié)構(gòu)以及圓頭的分枝狀血管。本例患者皮損皮膚鏡下見分紅色小球，模糊的點(diǎn)狀、不規(guī)則線狀、發(fā)夾狀血管，對(duì)應(yīng)組織病理上間質(zhì)內(nèi)豐富的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，血管周圍可見交錯(cuò)的白色區(qū)域可能提示周圍角化，褐色色素沉著則提示瘤細(xì)胞內(nèi)散在的黑素顆粒。脂溢性角化皮膚鏡下常可見粉刺樣開口及粟粒樣囊腫，化膿性肉芽腫可見白色軌道征及外周領(lǐng)圈樣鱗屑，基底細(xì)胞癌常邊界不清，可見清晰的分枝狀血管，無(wú)色素性惡性黑素瘤有時(shí)與汗孔瘤難以區(qū)分，因此，臨床上觀察到腫瘤在皮膚鏡下呈白色-粉色，粉紅色小球，多形性血管，均需完善組織病理檢查，鑒別惡性黑素瘤。值得注意的是，目前報(bào)道的汗孔瘤的臨床及皮膚鏡表現(xiàn)多樣，并無(wú)特定模式，Marchetti等[9]運(yùn)用汗孔瘤的五大相關(guān)表現(xiàn)進(jìn)行診斷的敏感度、特異度分別為62.8%和82%，因此對(duì)于臨床及皮膚鏡懷疑汗孔瘤者需要組織病理檢查明確診斷。

圖3 皮損組織病理檢查

汗孔瘤的組織病理特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞呈立方形基底細(xì)胞樣，形態(tài)單一，從表皮向真皮內(nèi)廣泛增生，境界清楚，有細(xì)胞間橋，周邊細(xì)胞不呈柵欄狀分布。根據(jù)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的不同深度分為3種亞型：表皮內(nèi)汗孔瘤又稱單純性汗腺棘皮瘤，腫瘤完全局限于表皮層；鄰表皮汗孔瘤又稱經(jīng)典型汗孔瘤，瘤體突破基底層細(xì)胞向真皮延伸；真皮內(nèi)汗孔瘤又稱真皮導(dǎo)管瘤，瘤體位于真皮不與表皮相連[10]。本例患者病例符合經(jīng)典型汗孔瘤的表現(xiàn)。

本病損害為良性，但是有研究報(bào)道約18%的汗孔瘤可惡變?yōu)楹箍装?。因此，及早徹底手術(shù)切除及術(shù)后隨訪，有助于防止汗孔瘤惡變[11-12]。