張珍，楊學(xué)剛，孟娟，陳振懷，李福建，范偉光

（保定市傳染病醫(yī)院，河北保定071000）

艾滋病（AIDS）和結(jié)核感染是威脅人類(lèi)健康的兩大疾病，人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）和結(jié)核分枝桿菌（MTB）雙重感染時(shí)會(huì)加速疾病進(jìn)展，目前結(jié)核感染是我國(guó)AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染和死亡原因之一[1]。我國(guó)作為結(jié)核高負(fù)擔(dān)地區(qū)，約有3.6億人感染了結(jié)核分支桿菌（MTB）[2]，這部分人群一生中有5%～10%有進(jìn)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的可能。而在HIV感染人群中，結(jié)核潛伏感染則以每年7%～10%可進(jìn)展為活動(dòng)肺結(jié)核[3]，故如何有效的提高AIDS患者結(jié)核潛伏感染的診斷率顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)120例AIDS進(jìn)行結(jié)核相關(guān)篩查，探討T-Spot.TB技術(shù)在AIDS合并結(jié)核潛伏感染診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年10月—2018年9月期間，在保定市傳染病醫(yī)院感染科門(mén)診的120例HIV感染者進(jìn)行MTB篩查。所有患者均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的HIV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（HIV抗體初篩和確診均陽(yáng)性），并行胸部DR或CT以除外活動(dòng)性肺結(jié)核以及其他類(lèi)型結(jié)核。同時(shí)采用問(wèn)卷調(diào)查的形式記錄入組患者的性別、年齡、HIV感染時(shí)間、CD4和CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)、既往有無(wú)結(jié)核病史、是否服用過(guò)結(jié)核藥物等情況。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn) 應(yīng)用成都生物制品研究所所生產(chǎn)的PPD，在患者前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1 mL（5 IU），72 h后觀察結(jié)果并判斷陰性和陽(yáng)性結(jié)果。

1.2.2 T-Spot.TB檢測(cè) 采用上海復(fù)星長(zhǎng)征公司所提供的試劑盒并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。抽取患者外周靜脈血5 mL，免疫力極低者8～10 mL，置于真空肝素抗凝管中。6 h內(nèi)分離外周血單核細(xì)胞（PBMC），用無(wú)血清培養(yǎng)液（AIMV）重懸細(xì)胞，將細(xì)胞濃度調(diào)成到2.5×106/mL的標(biāo)準(zhǔn)溶液。分別加入50 μL AIMV 培養(yǎng)液、植物血凝素（PHA）、結(jié)核分枝桿菌特異性抗原A和抗原B于相對(duì)應(yīng)的陰性對(duì)照孔、PHA對(duì)照孔、A和B檢測(cè)孔，再依次向每孔加入100 μL包含2.5×106/mL的PBMC標(biāo)準(zhǔn)溶液。置于37℃5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)16～20 h。磷酸鹽緩沖液（PBS）溶液洗3次，再向每孔加入50 μL酶標(biāo)記的抗干擾素（IFN）-γ抗體，4℃孵育 1 h，PBS溶液洗脫3次，再向每底物顯色溶液50μL，置室溫孵育7min，用雙蒸餾水洗滌培養(yǎng)板致反應(yīng)終止。計(jì)數(shù)每個(gè)孔中有顏色斑點(diǎn)數(shù)，結(jié)果判斷：陰性對(duì)照孔點(diǎn)數(shù)0～5示，檢查孔點(diǎn)數(shù)-陰性對(duì)照孔≥6，判斷陽(yáng)性，反之為陰性。陰性對(duì)照孔點(diǎn)數(shù)≥6，檢查孔點(diǎn)數(shù)≥2倍陰性對(duì)照孔時(shí)判斷陽(yáng)性，反之為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料（率）采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)T-Spot.TB檢測(cè)結(jié)果的影響 例

2 結(jié)果

2.1 一般資料 120例入組AIDS患者中，男109例，女11例，年齡20～63歲，中位年齡43歲。CD4細(xì)胞＜200個(gè)/μL 者 76例，CD4細(xì)胞≥200個(gè)/μL 者 44例。感染途徑以同性性傳播為主，均未接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），接種卡介苗者52例，未接種卡介苗者或不詳者68例。

2.2 PPD試驗(yàn)、T-Spot.TB檢測(cè)結(jié)果分析 對(duì)入組的120例患者分別進(jìn)行了PPD試驗(yàn)和T-Spot.TB檢測(cè)，結(jié)果顯示PPD試驗(yàn)陽(yáng)性16例，陽(yáng)性率為13.3%，T-Spot.TB檢測(cè)陽(yáng)性37例，陽(yáng)性率為30.8%，2種檢測(cè)方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.95，P＜0.05），且 2種方法的一致性差（6例，5%）。

2.3 CD4細(xì)胞水平對(duì)PPD試驗(yàn)、T-Spot.TB檢測(cè)結(jié)果的影響 按CD4細(xì)胞水平將其分為＜200個(gè)/μL和≥200個(gè)/μL，結(jié)果顯示T-Spot.TB檢測(cè)率在2組中分別為32.9%和27.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.12，P＞0.05）。PPD試驗(yàn)在2組中檢測(cè)率為9.2%和20.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.04，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

目前結(jié)核感染是AIDS最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，潛伏在AIDS患者體內(nèi)的MTB在機(jī)體免疫力下降時(shí)重新被激活而發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核，且MTB感染可以激活CD4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞，促進(jìn)HIV病毒的復(fù)制從而加速AIDS的進(jìn)展[4]。同時(shí)盡早明確結(jié)核感染并及時(shí)干預(yù)可減緩疾病進(jìn)展并降低病死率。因此，在AIDS高危人群中篩查潛伏結(jié)核感染顯得尤為重要。目前結(jié)核潛伏感染診斷沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，最常用的方法有傳統(tǒng)的PPD試驗(yàn)和IGRA。但PPD試驗(yàn)作為應(yīng)用最廣的結(jié)核篩查手段，受卡介苗的大規(guī)模接種和AIDS人群免疫缺陷的影響，導(dǎo)致特異性和敏感性下降，早期研究提示CD4＜200個(gè)/μL時(shí)PPD試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)[5]。T-Spot.TB是檢測(cè)結(jié)核感染的新技術(shù)，其原理是人體感染MTB后形成記憶性T淋巴細(xì)胞，再次接觸MTB抗原后會(huì)產(chǎn)生IFN-γ，通過(guò)檢測(cè)IFN陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)來(lái)判斷機(jī)體是否存在結(jié)核感染，不受卡介苗和其他分枝桿菌的影響。研究表明T-Spot.TB診斷普通人群和AIDS人群中結(jié)核感染的特異性和靈敏性均高，在結(jié)核診斷相關(guān)指南中都有提及[6-8]。

本研究對(duì)120例合排除活動(dòng)性結(jié)核的AIDS患者進(jìn)行了T-Spot.TB和PPD檢測(cè)，并根據(jù)不同的分層分組對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，T-Spot.TB在120例AIDS患者中的陽(yáng)性率為30.8%。參考目前文獻(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的AIDS合并潛伏結(jié)核感染T-Spot.TB陽(yáng)性率差異較大，為15.7%～57.4%[9-11]考慮可能與文獻(xiàn)入組患者CD4水平分布差異及入組患者來(lái)源（門(mén)診、住院）有關(guān)。本研究中T-Spot.TB陽(yáng)性率明顯高于PPD，說(shuō)明TSpot.TB在診斷AIDS合并潛伏結(jié)核感染的價(jià)值要顯著優(yōu)于PPD試驗(yàn)。

由于CD4細(xì)胞200個(gè)/μL提示機(jī)體免疫功能受損嚴(yán)重，容易合并各種機(jī)會(huì)性感染，本研究將研究組按照CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)分為＜200個(gè)/μL和≥200個(gè)/μL 2組以分析潛伏結(jié)核感染率。結(jié)果顯示，CD4＜200個(gè)/μL時(shí)T-Spot檢測(cè)陽(yáng)性率雖高于CD4≥200個(gè)/μL組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的T-Spot.TB檢測(cè)率在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在＜200個(gè)/μL和≥200個(gè)/μL時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相一致[12-13]?？赡芘cAIDS患者在CD4＜200個(gè)/μL時(shí)更多表現(xiàn)為活動(dòng)性結(jié)核有關(guān)，且T-Spot.TB是檢測(cè)一定數(shù)量的PBMC中的干擾素陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量，彌補(bǔ)了CD4細(xì)胞的低水平，且CD8細(xì)胞亦可分泌IFN-γ，故T-Spot.TB陽(yáng)性率在CD4細(xì)胞＜200個(gè)/μL和≥200個(gè)/μL時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于目前尚缺乏潛伏結(jié)核感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且入選患者無(wú)法明確結(jié)核病密切接觸史，可能對(duì)試驗(yàn)產(chǎn)生一定的影響，可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)來(lái)獲得更可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，本研究表明在AIDS合并潛伏結(jié)核感染診斷中T-Spot.TB試驗(yàn)陽(yáng)性率明顯高于PPD試驗(yàn)，有較高的特異性和敏感性，且與患者CD4細(xì)胞水平無(wú)關(guān)。本研究認(rèn)為，T-Spot.TB試驗(yàn)對(duì)AIDS合并潛伏結(jié)核感染的診斷有較大的應(yīng)用價(jià)值。